EndoTODAY 내시경 교실
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[FAQ on Code]
[2023-3-26. 알림]
코드는 계속 바뀝니다. EndoTODAY에 의존하시지 마시고 심평원이나 보험공단에 직접 문의하여 확인하실 것을 권합니다.
[2016-7-28. 애독자 질문]
검진 내시경 상부식도에서 irregular mucosa lesion with color change가 있어 조직검사를 하였습니다.
조직검사 결과는 "Consistent with intraepithelial neoplasia (dysplasia), low grade"로 나왔습니다. 아래 서식의 내시경 검진 항목에 '식도 암종'으로 표시해야 하는지 또는 '직접 기입'에 '식도 제자리 암종'이라 적어야 할지 고민입니다.
식도 암종은 최소 lamina propria를 침윤하는 경우라는 생각입니다. 따라서 식도 암종은 아닌 것 같아 '직접 기입'란에 '식도 제자리 암종'이라 쓰는게 더 맞지 않을까 싶습니다. 교수님 생각은 어떠신지 궁금합니다. 추가적인 w/u을 하여 가능하다면 ESD 필요성을 설명드리지만 (분명 환자분은 본인이 식도암으로 받아들일텐데) 차이점을 설명하기도 쉽지 않는 부분인 것 같습니다.^^;;;
EndoTODAY를 읽으면서 유익한 소식과 정보를 얻습니다. 감사드립니다.
[2016-7-30. 이준행 답변]
식도의 작은 점막병소이군요. 쉽지 않은데 대단한 일을 하셨습니다.
1. 조직검사 결과를 제 나름대로 다시 쓰면 consistent with low grade dysplasia입니다. Low grade dysplasia는 상피 병소이고 암이 아니므로 '식도 암종'은 아닙니다. 그렇다고 '제자리 암종 (carcinoma in situ)'도 아닙니다 (참고: EndoTODAY carcinoma in situ). Dysplasia가 carcinoma는 아니기 때문입니다. 저는 '직접 기입'란에 '저도 이형성에 합당 (Consistent with intraepithelial neoplasia (dysplasia), low grade)'이라고 쓸 것을 권합니다. 있는 그대로 씁시다. 코드에 대해서는 해석하지 않는 것이 최선입니다.
2. 보여주신 서식은 관에서 제시한 것인 모양인데 참 엉터리입니다. 너무 엉성합니다. 몇 개만 지적해 봅니다. (1) 체계적이지 않습니다. 장기에 따른 분류도 아니고 질병 특성에 따른 분류도 아닙니다. 한 마디로 분류라고 할 수 없습니다. 뭐하라는 소리인지... (2) 위염과 염증성 병변의 차이는 무엇일까요? 아마 hyperplastic polyp을 말하는 모양인데 분류학 입장에서 틀린 표현입니다. (3) '암의심'은 너무 넓고 애매한 표현입니다. (4) Squamous cell carcinoma는 흔하고 중요한 암입니다. 왜 빠졌을까요? (5) 신경내분비종양은 암이 아닙니다. 암인것도 있고 아닌 것도 있습니다. (6) 십이지장 궤양은 있는데 위궤양은 없습니다. 왜 빠졌을까요?
3. 병리 소견부터 일정한 코드 체계에 따라 표준 용어로 제시되어야 합니다. 병리 의사들은 용어에 대한 상세한 정의 없이 맘대로 진단을 붙이고 있습니다. 이를 임상 의사가 적당히 해석하여 딱 맞는 코드를 정하라고 강요하는 것은 옳지 않은 일입니다. 국가 암검진처럼 큰 사업은 좀 더 체계적으로 진행되어야 합니다. 처음부터 끝까지 일정한 틀에 따라서 매끈하게 진행되어야 합니다.
4. 코드는 병리의사가 붙여야 하지 않을까요?
[2015-1-10. 애독자 질문에 대한 이준행 답변]
애독자 한 분께서 esophageal papilloma의 코드에 대하여 질문을 주셨습니다. 나름 확인하여 esophageal papilloma는 D13.0으로 하는 것이 좋겠다고 답변을 드렸습니다. 그 과정에서 한 실무자에게 제가 일전에 써 두었던 코드에 대한 생각 (2014)을 읽어보시고 의견을 달라고 부탁하였는데 고맙게도 금방 답변을 주셨습니다. 그 중 실무자로서의 애로사항에 대한 부분을 소개합니다.
[2015-1-9. 의무기록사 의견]
마지막으로 저의 애로사항(?) 이랄까 말씀드리고 싶습니다.
진료과에서 선생님들께서 저희과에 상병코드 문의를 많이 하십니다. (물론 보험회사 직원이 상병코드 문의할 때에는 알려드리지 않는 것이 원칙입니다.) 저희는 문의하시는 진단명대로 또는 조직검사 소견대로 인덱스를 찾아 제시된 상병코드를 알려드릴 수 밖에 없습니다. 임상의 선생님들께서 "환자가 보험금을 받으려면 이 상병코드로 해야 한다는데, 이 상병코드로 진단서 발급해도 되는가?"는 질문을 많이 하십니다. 임상의들의 난처한 입장도 충분히 알고 있습니다만, 아래와 같이 말씀드릴 수 밖에 없습니다. 이해해 주시기 바랍니다.
"의무기록사는 인덱스에 제시된 상병코드대로만 알려드릴 수 있습니다. 환자가 요구하는 상병코드로 진단서를 작성해도 된다고 결정해 드리기는 어렵습니다. 그건 선생님께서 임상적으로 판단할 수 밖에 없는 부분입니다."
2. 위
[2015-12-5. 애독자 질문]
위(stomach)질병 진단 코드에 대한 논문을 읽고 여쭐 말씀이 있어 메일드립니다. 아래 표에 의하여 다음의 질환에 대한 제가 적어본 코드가 맞는지 조언 부탁드립니다.
1) intraepithelial carcinoma, (carcinoma in situ) : D01, 암중증 등록
2) intramucosal carcinoma: D01, 암중증 등록
3) adenocarcinoma, lamina propria: D01, 암중증 등록
4) Tubula adenoma high-grade dysplasia: D01,암중증 등록은 아님
[2015-12-5. 이준행 답변]
코드는 의료 통계를 위한 모호한 분류법입니다 (EndoTODAY 코드). 겹친 부분과 빠진 부분이 많습니다. 대강 가져다 써야 하는 경우가 흔합니다. 한마디로 대충 사용하기 위하여 대충 만든 도구입니다. 돈 문제를 위한 분류법으로 개발된 것이 아닙니다. 돈 문제를 위한 분류법으로 코드를 사용하려면 현행 코드 시스템을 크게 고쳐야 합니다. 우리나라에서 이런 필수 작업이 진행된 바 없으므로 의사와 환자가 계속 골탕을 먹고 있습니다. 보험회사만 이익을 취하는 구조가 되고 말았습니다. 한심한 일입니다.
문제는 대장 영역에서 발생하였습니다. Colorectal mucosal cancer는 암은 암인데 암이 아닌 것으로 분류되기 때문입니다 (EndoTODAY 암은 암인데 암이 아닌 병). 수년간 논란 끝에 2015년 봄에 아래와 같은 표로 대강 정리되었습니다 (관련 논문). 그러나 어디까지나 대강입니다. 전문가의 proposal 수준이지 칼자루를 쥐고 있는 정부에서 공인한 지침은 아니기 때문입니다. 그리고 adenoma with high grade dysplasia에 대한 부분은 전문가들 사이에서 의견이 통일되지 못하고 있습니다. 저를 포함하여 많은 분들이 D01보다는 D12.6으로 주는 것이 더 적당하다고 보고 있습니다.
위 영역에서는 아직 정리가 끝나지 않았습니다. 위 영역의 문제를 해결하기 위한 작업이 진행중이라는 소식도 듣지 못했습니다. 아직 기약이 없습니다. 그래서 제가 개인적인 표를 하나 만들었습니다. 공식적인 의견이 아닙니다 (사실 공식적인 의견이 없습니다).
Personal proposal for code of gastric neoplastic lesions (version 2015-12-5) Diagnosis Code 설명 Gastric adenoma, low grade dysplasia D13.1 종양이지만 암은 아닙니다. Gastric adenoma, high grade dysplasia D13.1 종양이지만 암은 아닙니다. Gastric carcinoma in situ ? 통일된 의견이 없습니다. 혼란스러울 뿐입니다. 사용하지 않는 것이 좋겠습니다. Gastric intraepithelial carcinoma ? 통일된 의견이 없습니다. 혼란스러울 뿐입니다. 사용하지 않는 것이 좋겠습니다. Gastric carcinoma, lamina propria C16 위에서 lamina propria cancer는 명백한 암입니다. 대장에서 lamina propria cancer는 암은 암인데 암이 아닌 것으로 봅니다. 대장에서는 D code이고 위에서는 C code입니다. Gastric carcinoma, muscularis mucosa C16 위에서 muscularis mucosa cancer는 명백한 암입니다. 대장에서 muscularis mucosa cancer는 암은 암인데 암이 아닌 것으로 봅니다. 대장에서는 D code이고 위에서는 C code입니다. Gastric carcinoma, submucosal invasion C16 위와 대장 모두 C code입니다. 아래 Vienna 분류를 보면 4.2 carcinoma in situ는 일본에서는 암으로, 서양에서는 암이 아닌 것으로 봅니다 (EndoTODAY in situ). 우리나라 병리선생님들의 입장은 다소 모호합니다. Gastric carcinoma in situ도 암으로 보는 것이 맞겠다고 말씀들 하지만, 실제로 gastric carcinoma in situ라는 진단명을 쓰지 않는 분이 대부분인 것 같습니다. 일본의 gastric carcinoma in situ는 우리나라에서는 대부분 gastric adenoma with high grade dysplasia로 진단되고 있습니다.
일전에 비슷한 질문이 있어 답한 내용을 옮깁니다.
[2015-10-26. 이준행 답변]
Carcinoma in situ는 매우 애매한 진단명입니다. 위에서 carcinoma in situ라는 개념을 적용할 것인지 학자들 사이에도 의견이 갈립니다. 현재 우리나라에서는 대부분의 전문가들이 carcinoma in situ를 사용하지 않고 adenoma with low grade dysplasia (저도 선종), adenoma with high grade dysplasia (고도 선종), cancer (암) 중 하나로 진단을 붙입니다. 저도선종과 고도선종은 D13.1, 암은 C16입니다.
즉 대세는 gastric carcinoma in situ를 사용하지 않는 것이라는 말씀입니다. 표준질병사인분류를 보면 carcinoma in situ of stomach가 언급되어 있고 D00.2라는 코드도 있지만 사용되지 않는 코드입니다. 적어도 대부분의 병원에서 사용되지 않고 있습니다. 식도에서는 간혹 사용하는 모양입니다 (EndoTODAY 식도 carcinoma in situ). 대장에서도 간혹 사용합니다. 그러나 대장에서는 carcinoma in situ나 high grade dysplasia나 intramucosal carcinoma나 모두 같은 코드(D01)을 사용하고 있으므로 문제될 것은 없습니다 (대장 코드). 위에서는 carcinoma in situ라고 쓰면 코드가 달라집니다. 혼선은 당연합니다. 따라서 쓰지 않기로 결정한 의료기관이 대부분입니다. 환자 진료가 우선이고 코드는 둘째이기 때문입니다. 필요하지 않은 코드는 사용하지 않는 것이 환자를 위해 좋습니다. 불필요하게 애매한 진단명을 사용하여 환자에게 해를 끼치는 일은 없어야 할 것입니다.
이상의 내용을 정리하여 선생님의 질문에 답하면 아래와 같습니다.
1) intraepithelial carcinoma 혹은 carcinoma in situ : 이런 용어는 가급적 쓰지 맙시다. 그러나 병리 선생님께서 절대로 진단명을 바꿀 수 없다고 고집한다면 carcinoma로 간주하고 코드는 C16을 부여하고 암중증 등록을 하는 수 밖에 없습니다.
2) intramucosal carcinoma: C16, 암중증 등록
3) adenocarcinoma, lamina propria: C16, 암중증 등록
4) Tubula adenoma, high-grade dysplasia: D13.1, 암중증 등록 아님
[2016-8-10. 애독자 질문]
아래 결과와 같이 크기가 1cm 미만이며, G1이고 내시경 완전 절제가 가능하였던 stomach NET에 대해 C코드를 부여하시는지요?
Stomach, mid body, posterior wall, endoscopic mucosal resection:
NEUROENDOCRINE TUMOR with
1) size: 0.8 x 0.8 cm
2) histologic grade: 1
3) tumor present on mucosa and submucosa
4) histologic pattern: predominant trabecular
5) angioinvasion: absent
6) perineural invasion: absent
7) necrosis: absent
8) mitosis: 0-1/10 HPF
9) Ki-67 index: about 1 %
10) resection margin status: free of tumor
11) pathologic stage: T1Nx2009년 대한 헬리코박터 및 상부위장관 연구학회 춘계 심포지엄 책자에 선생님께서 쓰신 내용을 옮깁니다.
대한병리학회 소화기병리연구회 암등록위원회에서 제시한 카르시노이드 종양에 대한 제안은 매우 합리적이고 유용한 것으로 생각되지만, 위 카르시노이드 분야에 적용하기에는 약간의 한계점이 있는 것으로 생각된다. 우선 위 카르시노이드가 생물학적 행태에 따라서 Rindi가 제시한 바와 같은 3가지 형태로 분류된다는 점이 반영하지 못하였다. 같은 보고서에서 언급된 다수의 의견에 따르면 위의 카르시노이드 종양의 경우에는 모두 행태코드 /3이 부여되어야 한다고 판단되는데 건강검진 등을 통하여 우연히 발견되는 1형 혹은 2형의 작은카르시노이드 종양은 치료없이 장기간 경과관찰을 하여도 예후가 매우 좋다는 점이 고려되지 못한 의견으로 생각된다.
이를 보면 결론적으로 C코드가 아닐 수도 있다고도 생각되지만 애매하게 기술해 주셔서 좀 헛갈립니다.
[2016-8-9. 이준행 답변]
좋은 질문입니다.
1. 의사는 피해자입니다. 환자도 피해자입니다. 정책 당국에서 제시해야 할 코드 기준이 없기 때문에 의사 개개인이 적당히 알아서 판단하도록 강요당하고 있습니다. 저절로 환자와 갈등이 생깁니다. 정부는 각성해야 합니다. 전문가 집단에서 먼저 의견을 모아 정부에 제안하는 것도 하나의 방법이라는 주장도 있으나, 현실적으로는 모든 전문가의 의견을 다 모아서 하나의 안을 만들 방법이 없습니다. 일부 전문가들의 의견에 다른 전문가들이 동의하지 않으면 강제할 방법이 없기 때문입니다. 학문 분야에서는 늘 있는 일입니다. 그러나 표준안이 없으면 행정을 할 수 없습니다. 행정을 위한 표준안은 정부가 만들어야 합니다. 아니면 특정 전문가가 만든 안을 승인해주어도 좋습니다. 혼란을 방치하는 것은 행정이 아닙니다. 왜 의견을 모으지 못하는지 학자들을 탓하다고 문제가 풀리지 않습니다. 다양한 의견을 존중하는 것이 학자의 길입니다. 행정은 실무적으로 접근해야 합니다. 일단 표준안을 제시하고 판례를 쌓아가야 합니다. 정부가 할 일입니다.
2. 저는 D 코드를 주고 있습니다. 그런데 C 코드를 주는 의사도 있습니다. 둘 다 가능하다고 생각합니다. 표준안이 없으므로 다양한 의견이 가능합니다. 문제는 돈이 왔다갔다 한다는 것입니다. 그래서 표준안이 필요합니다. 많은 의사들은 코드에 따라 돈문제가 달라지는 것에 반대해 왔습니다. 코드에 대한 표준안이 없었기 때문입니다. 사적 암보험에는 반대 의견이 절대적으로 많았습니다. 코드에 대한 표준안이 없다는 점과 건강문제가 Lotto 처럼 되는 것은 바람직하지 않다고 보았기 때문입니다. 정부가 (진단명이 아니라) 코드에 따라 급여 기준이 달라지는 정책을 세웠고, 문제가 많은 사적 건강보험을 승인하였기 때문에 표준 코드를 만드는 것도 정부의 책임입니다. 저는 유암종 환자가 처음 오면 아래와 같이 설명합니다. 그리고 의무기록에 그대로 써 둡니다.
"위 유암종 (카르시노이드, 신경내분비종양의 일종)는 매우 특이한 병입니다. 무엇보다도 암인지 아닌지 명확히 알 수 없습니다. 그리고 여러 곳에 발생하는 경향이 있습니다. 처음 진단되면 혈액검사(가스트린)와 CT검사를 합니다. 위축성위염이나 고가스트린혈증과 동반된 작은 카르시노이드는 치료하지 않고 경과관찰을 하는 경우가 많습니다. 내시경으로 치료하기도 합니다. 그러나 조금 더 큰 위 카르시노이드는 수술을 해야 합니다. 수술을 하고 난 후에도 암인지 아닌지 명확히 알기 어려운 것은 마찬가지입니다. 코딩이 문제인데요... 뚜렷하게 정해진 것은 없는데 저희는 작은 카르시노이드는 암으로 코딩하지 않고 있습니다. 어떤 의료진은 암으로 코딩하는 경우도 있습니다. 정해진 것이 없으므로 의사마다 자기 소신대로 코딩하는 것이 현실입니다."
3. 얼마 전 직장 유암종에 대해서 왜 C 코드를 주지 않는지 문의해오는 환자가 있었습니다. 저는 Clinical Endoscopy지 2015년 5월호에 발표된 'Diagnostic Coding for Intramucosal Carcinoma and Neuroendocrine Tumor in the Colorectum: Proposal for Avoiding Confusing Coding in Korea'에 코딩의 핵심 이슈가 총정리되어 있다고 설명하였으나 막무가내였습니다. 학회에서 안을 낸다고 그게 그대로 적용되는 것도 아닙니다. 학회의 안도 여러 전문가의 의견 중 하나일 뿐입니다. 정부에서 주도해서 직접 표준 코드를 만들거나, 학회의 전문가 안을 승인해 주어야 합니다. 그래야 공신력이 생깁니다.
요컨데 코드 문제는 상세한 표준 코드와 판례집을 만들지도 않고 전문가 안을 승인하지도 않고 있는 정부가 관심을 갖고 해결해야 합니다. 학자는 소신을 지킬 수 밖에 없습니다. 학문적으로는 C도 맞고 D도 맞을 수 있습니다. 학자에게는 일관성이 생명이므로 저는 D를 주고 있습니다.
정부에서 코드 표준안을 만들 계획이 없다면 '코드는 병리과에서 주는 것이다'고 정해주어도 좋습니다. 이것 만으로도 많은 문제가 해결될 것입니다. 코드에 대하여 상담하느라 시간이 없어서 질병에 대하여 상담하지 못하는 경우가 많습니다. 의사는 환자의 질병에 대하여 상담하고 싶어합니다. 임상 의사는 환자를 직접 만나기 때문에 아무래도 냉정하고 객관적으로 행동하지 못하는 것 같습니다. '외과 의사는 C를 주고 내과 의사는 D를 주는 경향이 있다'고 합니다. 이게 말이나 되는 일입니까?(참고자료) 그러나 정부가 제시하는 표준안이 없는 상황에서는 피할 수 없는 결과입니다.
이 문제만 나오면 저는 약간 흥분합니다. 내용이 다소 부적절해도 이해하여 주시기 바랍니다.
[2015-5-12. 이준행의 단상]
한 병원에서 C 코드 진단서를 가지고 오신 분의 C 코드를 취소한 일이 있었습니다. Suggestive가 붙은 병리진단을 기준으로 C code가 나갔던 것인데, 슬라이드 재판독과 조직검사 재검에서 염증으로만 나와 진단명을 바꾼 경우입니다. 아래와 같이 설명하였습니다. 참 어려운 일입니다.
"내시경 검사에서 SMT with erosion 의심병소에서 조직검사하여 atypical cells, suggestive of adenocarcinoma라는 병리결과가 나왔습니다. 진단서를 요구하는 환자에게 코드를 어떻게 해야 할까요? C 코드로 해야 할지 아닐지가 문제의 핵심입니다. 저는 확실하기 전에는 C 코드를 가급적 부여하지 않고 있습니다. 일전에 어떤 환자에게 설명한 내용을 여러분에게 소개합니다. 이 내용을 의무기록에 그대로 써 두었습니다.
외부 병원의 조직검사가 "Atypical cells, suggestive of adenocarcinoma, well differentiated"였고 진단서의 코드는 C16으로 되어 있는 상황입니다. 첫 병원에서도 여러가지를 고려하여 암진단을 붙인 것이겠지만 저는 약간 다른 의견을 가지고 있습니다. 암이라고 단언하기 어렵다고 보는 것이 좋겠습니다. 이유는 조직검사 결과가 암 확진이 아니고 suggestive (의심된다 정도의 의미입니다) 였기 때문입니다. 암인지 아닌지의 구분은 생각만큼 명확하지 않습니다. 암의 진단은 디지털이 아니라 아나로그, 즉 일종의 스펙트럼으로 보면 좋습니다. 한쪽 끝은 누가 봐도 명확한 암이 있고 다른 쪽 끝은 누가 봐도 절대 암이 아닌 상황이 있습니다. 그런데 그 중간 영역도 제법 넓습니다. 의사들은 흔히 grey zone(회색지대)이라고 부릅니다. 이 영역에서는 의사들간 의견이 일치하지 않는 부분이 많습니다. 학문적으로 명확히 정립되어 있지 않고, 법적으로도 뚜렷하게 규정해 놓은 곳이 없습니다. 치료 전후 암진단 여부가 변경되었을 때에는 어떻게 할 것인지도 명확하지 않습니다. 환자들이 "병원마다, 의사마다 의견이 다른데 어떻게 된 것입니까?"라고 질문하는 영역입니다. 무척 답답한 심정이라는 것은 충분히 이해할 수 있지만, 명확하지 않은 것은 명확하지 않다고 말하는 수 밖에 없습니다. 그것이 가장 정확한 표현이기 때문입니다.
병리검사결과에 suggestive, suspicious, possible 등의 표현으로 기술된 경우는 "강력히 의심되지만 확진은 아니다"고 보는 의사도 있고 "암이다"고 보는 의사도 있습니다. 즉 suggestive, suspicious, possible 등 형용사의 암여부에 대한 규정이 없는 것입니다. 그래서 병원별, 의사별 관례에 따라 치료하고 있는 형국입니다."
[2018-12-20. 애독자 질문]
MALToma 코드에 대하여 질문드립니다. 저희 병원에서는 지금까지 쭉 C169를 사용해 왔습니다. 그런데 전이 없는 MALToma에 대하여 C884를 사용하면 보험금이 20% 줄어든다는 이야기를 들었습니다. 선생님께서는 어떻게 사용하고 계신지요?
[2018-12-21. 이준행 답변]
위 림프종은 암입니다. 위에서 발생하는 암입니다. 그래서 위 림프종은 위암의 일종입니다. C16 코드가 이에 해당합니다. 위 림프종은 림프 계열의 암입니다. 그래서 림프종 중 하나입니다. C85 (Other specified and unspecified types of non-Hodgkin lymphoma) 또는 C88(Malignant immunoproliferative diseases and certain other B-cell lymphomas) 코드가 이에 해당합니다. 결국 위림프종은 C16도 맞고 C85 도 맞고 C88도 맞습니다. 저는 C16을 쓰기도 하고 C85를 쓰기도 하고 C88을 쓰기도 합니다. MALT lymphoma에서는 C88.4 (Extranodal marginal zone B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue [MALT-lymphoma])가 가장 specific한 코드이기는 합니다.
https://icd.codes (accessed: 2018-12-22)
대한민국 정부에서는 C16과 C88.4를 동일하게 취급하여 모두 산정특례를 적용하고 있습니다. 그런데 일부 사(私)보험에서 위림프종을 C16으로 부를 때과 C88.4로 부를 때 보험급여 액수를 다르게 하는 모양입니다. 이 때문에 환자와 불필요한 갈등이 생기는 경우도 있습니다. 어이없는일입니다. 초등학교 6학년은 졸업반입니다. 6학년이라고 불러도 좋고 졸업반이라 불러도 좋습니다. 6학년이라고 부를 때와 졸업반이라고 부를 때가 다르다면 말이 되는 일입니까?
대한민국 의사는 대한민국 정부에서 정한 공(公)적인 규칙에 따라 일합니다. 사(私)보험의 규정은 알 수가 없습니다. 보험회사가 얼마나 많고 상품이 얼마나 많고 약관이 얼마나 많은데 그들을 다 알 수 있다는 말입니까.
코드는 공(公)적 규정에 적합하면 됩니다. 환자가 사(私)보험에 대하여 문의하면 일관되게 "모릅니다. 알 수 없습니다."로 답하는 것이 좋습니다. 사적 계약 관계에 공적인 업무를 담당하는 의사가 관여할 바 아니기 때문입니다. 보험회사 직원이 물어보면 "요청사항은 이해하겠으나 답변드릴 수 없습니다. 코드 변경도 불가능합니다. 환자의 개인정보 및 환자의 권리보호가 더 중요하기 때문입니다."라고 답하는 것이 좋습니다. 환자측으로부터 어떠한 동의서를 가져오셨더라도 무시하시면 되겠습니다. 우리에게는 환자가 가장 중요합니다. 보험회사의 편의보다.
사실 저를 찾아오는 보험회사 직원은 거의 없습니다. 아무 문서도 fill-up해 주지 않고, 아무 설명도 해주지 않고, 어떤 진단서/소견서도 바꿔주지 않는 의사라는 것이 소문난 모양입니다.^^ 어떤 분이 찾아와서 어떠한 요구를 하든 아무 것도 해주지 않고 "환자의 개인정보 및 환자의 권리보호가 더 중요합니다"만 앵무새처럼 반복할 뿐이니까.
요약합니다. 위림프종은 C16도 맞고 C85도 맞고 C88도 맞습니다. 누군가 물어보면 "다 맞고 더 이상은 저도 모릅니다"라고 답하시기 바랍니다.
3. 십이지장
4. 소장
5. 대장
[2012-11. 대장 용종 코드에 대한 on-line 토론]
EndoTODAY 2012-11-26을 참고하시기 바랍니다.
[2014-1-28. 애독자 질문]
오늘 질문은 clinical한 측면보다는 보험 측면입니다. 내시경을 하면서 코드를 입력하는 것은 대학병원에서 전임의 시절 진단서 쓸 때부터 접하는 문제입니다. 대장에서 용종절제한 경우 기입하는 D 코드('어느 곳의 양성 신생물')는 제가 알기로는 조직검사에서 adenoma가 나와야 기입할 수 있는 코드입니다. 보통 용종절제 혹은 겸자제거한 후 K 코드('어느 곳의 폴립')로 기입하였다가 조직검사 결과 adenoma가 나오면 D 코드로 바꾸는 것으로 알고 있습니다.
그런데 제가 근무하는 곳 보험담당 직원들로부터 조직검사 결과가 나오지도 않았어도 무조건 D 코드로 넣으라고 합니다. 저는 그렇지 않다고 설명하고 있습니다. 손해보험 실비를 받기 위해 용종절제 후 보험회사 직원까지 찾아와 D코드로 넣어주면 안되냐고 실랑이를 하다보니 무조건 D 코드로 넣는것은 보험회사 실비를 타기 위한 꼼수로 여기고 강력히 대응하고 있습니다. 제가 확신하는 바가 맞는지 confirm을 받는 과정이 필요해 여쭈어 봅니다. 용종절제술 혹은 용종을 겸자로 제거한 후 adenoma라는 병리결과가 없어도 D 코드를 줄 수 있는 것인지요? 혹은 D 코드를 주어야 하는 것인지요?
직원들은 왠지 환자들의 편의를 봐주려는 경향이 다분한 것 같습니다. 그렇다고 심평원이나 다른 기관에 물어보기도 어려워 교수님께 질문드립니다.
[어떤 병원 보험과 직원의 답변]
후배분의 의견이 맞습니다. 폴립만으로 D코드를 적용하지 않으며 조직검사결과에 근거하여 정확하게 상병을 결정합니다. 보험심사도 점점 더 근거가 매우 중요한 판단요소로 작용하고 있고, 심평원이 워낙 통합적 자료관리 시스템이 잘 구축되어 있어 근거가 정확하지 않으면 언제든 문제가 될 수 있기 때문입니다.
[삼성서울병원 H 교수님 답변]
저는 후배 의사님 의견에 동의합니다. 아직 pathology result가 나오기 전에 D code를 주는 것은 일반적인 경우에는 아니라고 생각됩니다. '보험의 진단비가 복권이 된 현실에 문제가 있다'고 생각됩니다.
[2015-4-8. 애독자 질문]
지난 번 용종이 나왔을 때 D 코드냐 K 코드냐에 대해서 질문드렸던 부분도 실제 코드를 어떻게 넣느냐에 따라 보험회사에서 여러 트집을 잡을 수 있어 답답했던 경우였습니다 (대장용종코드에 대한 대토론). 여러 선생님들의 의견과 consensus를 통해 제가 간과했던 부분들까지 알 수 있어서 실제 진료를 보는데 유용하게 접목할 수 있었습니다. 이번에도 질문이 있습니다.
대장내시경에서 근위부 횡행결장에 상피하 종양이 관찰되어 점막하 주입 후 snare-polypectomy를 했는데(크기는 7~8mm 정도, 비교적 단단한 병변이었으며, rolling sign(+)) 조직검사 결과에서 "chronic colitis with submucosal spindle cell lesion, DDx) with 1. Neurilemmoma, 2. Leiomyoma"가 나왔습니다. 환자가 진단서 발부를 원하여 내원하였습니다.
1) 위와 같은 조직검사 결과에서는 어떠한 코드를 넣어야 되는지 궁금합니다. 일단 제가 정확히 알지 못해서 d123 코드(benign neoplasm of transverse colon)로 넣었습니다. 코드에 neurilemmoma나 leiomyoma에 합당한 것이 없어서...
2) 하부위장관도 그렇지만, 상부위장관인 위나 식도에서도 간간이 SMT가 보이는데, 조직검사에서 저렇게 나올 경우(이외에도 granular cell tumor 등) 어떠한 코드로 정하시는지.....
그래도 요즘 학회에서는 직장 carcinoid tumor에 대한 코드 등 우리가 일상에서 접하는 병명들에 대한 코드 토의가 조금 이루어지고 있어 다행이라고 생각합니다. 실제로 코드를 넣는 부분이 보험과도 직결되어 있고 이로 인한 복잡한 상황들이 유발될 수 있어서 골치가 아팠던 부분이라 생각했었기 때문입니다. 하지만, 아직도 우리가 소화기관에서 내시경을 통해 접하는 병명들이 모두 코드화 되어 있지는 않아서 가끔 어떤 코딩을 해야되는지 난감할 때가 있습니다.
[2015-4-11. 이준행 답변]
좋은 질문 감사합니다. 코드에 대해서는 code.html에서 상세히 논하였으니 한번 읽어보시기를 권합니다. 요약하면... 코드는 행정편의를 위한 개략적인 도구일 뿐입니다. 개별 질병과 개별 환자를 고려하여 만들어진 도구가 아닙니다. 코드를 돈과 연결시켜 의사에게 모든 상황에 정확한 코드를 붙이도록 강요하는 것은 시스템에 의한 폭력입니다 (특히 암보험 (= 암 Lotto)이 문제입니다). 원래 정확한 코드란 없으니까요.
코드는 소신껏 대략 가까운 것을 붙이는 수 밖에 없습니다. 정답이 없는 '코드 정답 찾기'에 시간을 보내지 마시고 "상세내용은 의무기록을 참조하십시요."라고 쓸 것을 권합니다. 선생님께서 증례에 대하여 붙인 코드 D123에 동의합니다. 문의하신 식도 granular cell tumor는 D13.0을 붙이고 있습니다. 위 SMT는 D13.1을 쓰고 있습니다.
최근 대한의사협회에서 진단서 등 작성,교부 지침을 발표하였습니다. 원론적인 수준이고 보험관련 진단서 코딩에 대한 구체적인 사례가 없어서 얼마나 도움될지 미지수지만... 일단 소개합니다.
[2016-7-11 직장 유암종 코드에 대한 질문에 답함]
안녕하십니까. 문의하신 내용에 대한 저의 개인 의견입니다.
Rectal carcinoid는 자연 경과에 대해서 규명이 부족한 상태로, 특히 작은 carcinoid인 경우 benign인지 malignant인지 학문적으로 모호합니다. 따라서 의사들간 의견 차이가 있으며 C code로 주는 의사도 있고 D code로 주는 의사도 있습니다. 의사들간 통일된 의견이 없으므로 한 의료기관에서도 서로 다른 코드를 주는 경우가 있습니다.
이에 대한 논란이 지속되고 있으므로 최근 전문가 단체에서 이에 대한 proposal을 냈습니다. Clinical Endoscopy지 2015년 5월호에 발표된 'Diagnostic Coding for Intramucosal Carcinoma and Neuroendocrine Tumor in the Colorectum: Proposal for Avoiding Confusing Coding in Korea'입니다.
최근에는 이 proposal에 따라 코드를 주는 의료진이 많기는 하지만 아직까지는 그냥 proposal 일 뿐입니다. 어느 누구도 이를 추인해 준 곳은 없습니다. 꼭 따라야 하는 강제적인 규정이 아니라는 것입니다. 비록 proposal이 나왔지만 현재까지 C-code로 줄 것인가 D-code로 줄 것인가는 완전히 의료진 개인의 학문적인 신념과 판단의 영역입니다. 하나로 정할 수 있는 법이나 규정이 없습니다. 둘 다 맞는 것입니다.
우리나라 의료 시스템은 코드에 의하여 환자가 내는 돈이 달라지는 특이한 구조입니다. 따라서 제 생각에는 정부가 나서서 코드 문제를 정리하는 것이 맞다고 생각합니다. 예를 들어 전문가 단체가 낸 proposal을 정부가 추인해 준다면 상황은 지금보다 훨씬 덜 혼란스러울 것입니다.
개인적으로는 전문가 집단의 proposal을 따르고 있습니다. 1 cm 미만의 rectal carcinoid (grade I)은 D를 주고 있습니다.
위 답변에 대하여 2015년 7월 12일 한 애독자(외과의사)께서 직장유암종 코드에 대한 의견을 보내주셨습니다. 대한항문외과학회에서는 병리학회와 다른 입장을 가지고 있다는 내용이었습니다.
"직장유암종의 진단코드에 대한 대장항문외과학회의 입장을 보내드리고자 합니다.
PDF 0.3 M대장항문외과학회에서는 직장유암종에 있어서 현재까지는 크기에 관계없이 C코드로 해야한다는 입장으로 소화기병리학연구회의 입장과는 다릅니다.
참고해주십시요. 감사합니다. XXX 올림."
[2016-7-12. 이준행 comment]
직장 유암종 중 흔하고 경과가 좋은 L-type에 대한 설명과 함께 외과의 입장이 잘 정리된 자료입니다. 2015년 현재 내과와 병리과의 입장은 서로 비슷한데 외과의 입장은 다른 상태입니다. 혼란스럽습니다. 코드에 대한 입장을 정하라고 압력을 넣는 정부와 이를 이용해 장사를 하고 있는 보험회사의 잘못이 작지 않습니다. 의사도 피해자입니다. 환자는 말할 것도 없고.
코드에 대한 보다 상세한 논의는 EndoTODAY 코드를 참고하시기 바랍니다.
[2017-2-2. 대장 고도선종 코드 (code for colon adenoma with high grade dysplasia)에 대한애독자 질문]
대장에 있어서는 중증 등록 (산정 특례) 기준이 adenoma with HGD 부터 C 코드에 해당하는 암까지 모두 해당되는 것인지요? 산정특례 적용대상에는 D00~D09 코드가 포함되어 있는 것으로 압니다.
그 동안 용종 절제술 후 adenoma with LGD with focal HGD 또는 adenoma with HGD 같은 경우는 별 생각없이 중증 등록을 하지는 않았습니다. 완전 절제된 HGD 의 경우 3년 후 추적 대장내시경이면 충분하다고 생각됩니다. 그런데 이런 경우 D01을 부여하여 산정특례를 적용해야 되는지 의문입니다. 오늘 하루종일 이 문제로 검색 등 해보았으나 명쾌한 정리가 되지 않아 질문드립니다.
[2017-2-2. 이준행 답변]
매우 까다로운 질문입니다. 칼자루를 쥐고 있는 정부에서 명확한 기준도 없이 모호하고 복잡한 제도를 만들었기 때문에 정답이 있을 수 없는 그런 성격의 이슈입니다.
먼저 산정특례제도에 대하여 건강보험공단에서 답한 내용을 소개합니다 (2014-11-11. 한겨레신문). 읽어보시면 알겠지만 무척 헷갈립니다. '중증질환 = 암 = 산정특례'가 아니기 때문입니다.
"암 등 4대 중증질환에 대해서는 ‘산정특례제도’라는 것이 있습니다. 이 제도는 건강보험이 적용돼도 진료비가 매우 높아 환자들이 많은 본인부담금을 내야 하는 암, 뇌혈관·심혈관 질환 등 중증질환과 희귀난치성 질환을 앓는 이들이 병원을 이용할 때 본인부담 비율을 크게 낮춘 제도입니다. 혜택 내용은 이들 질환과 이들 질환을 앓다 생긴 합병증으로 입원해 치료를 받거나 외래를 방문해 진료를 받을 때 총 진료비의 5%(희귀난치 질환은 10%)만을 환자가 부담하는 것입니다. 다른 질환의 경우 20~50%를 부담하는 것에 견줘 큰 혜택이 되는 것입니다. 다만 건강보험이 적용되지 않는 진료비인 비급여는 혜택에 포함되지 않는 약점이 있습니다. 한정된 재원을 효율적으로 관리하기 위해 암 및 희귀난치성 환자는 산정특례 등록을 해야 하지만, 뇌혈관 및 심혈관 질환자는 등록을 하지 않아도 혜택을 받습니다. 산정특례는 등록일로부터 5년 동안 적용되며, 진단 확진일(병·의원에서 병명 진단을 받은 날)로부터 30일 안에 신청을 하면 확진일부터 적용이 되고, 30일 이후에 신청을 하면 신청한 그날부터 적용되니 서둘러 신청하는 것이 중요합니다. 산정특례 등록을 하려면 의사가 발행한 ‘건강보험 산정특례 등록 신청서’를 가지고 건강보험공단의 전국 지사에 제출하거나 병·의원에 신청 대행을 요청하면 됩니다. 암 환자의 재등록은 특례기간인 5년이 끝난 시점에 아직 암이 남아 있거나 전이된 암이 있거나, 추가로 재발이 확인된 경우입니다. 암 조직을 제거하는 수술이나 방사선·호르몬 치료가 필요하거나 항암제를 계속해 투여해야 할 암 환자인 경우에 할 수 있습니다."
2011년 Intest Res에 실린 논문(김현건 등. 2011)에서 '국내 악성 종양의 중증등록 기준' 부분을 옮깁니다. 읽어보시면 알겠지만 무척 헷갈립니다. '악성종양'에 대한 부분에 뜽금없이 악성이라고 할 수 없는 D code가 나옵니다.
이 부분에 대해서는 2014년 3월 30일 내시경 세미나에서 있었던 한양대 한동수 교수님의 강의와 summary를 참고하시기 바랍니다. 아래에 옮깁니다.
"3) 논란의 현실적 문제점: KCD 코드부여와 관련된 논란이 현실에서 실제 문제가 되는 것은, 이들 질환에 대해 부여된 KCD 코드에 근거하여 중증질환 산정특례 대상 여부가 결정되고 각종 암보험과 같은 사보험의 보험금 지급여부를 판정하는 데에도 KCD 코드가 기준으로 이용되고 있다는 점 때문이다. 예를 들어, 국가에서 혜택을 주는 중증질환 산정특례 대상에는 암 코드인 C 코드와 상피내 신생물인 D01 코드, 행동양식 불명 또는 미상 신생물인 D37 코드가 모두 해당되는 반면, 대부분의 암보장 사보험에서는 C 코드에 대해서만 암에 해당하는 보험금을 지급하고 있다. 따라서 환자의 입장에서 D01 코드나 D37 코드를 받을 경우 국가로부터는 중증질환 혜택을 받는 반면, 사보험에서는 암 보험금 지급을 받지 못해 혼란스러운 상황이 발생하는 것이다.
이러한 혼란을 해결하기 위해서 KCD 코드 체계에 대한 병리의와 임상의 사이에 합의를 통한 의견도출이 필요하다. 뿐만 아니라, KCD 코드라는 것이 기본적으로 병리소견에 기본을 두고 통계작업을 위해 개발된 도구임을 감안할 때, 임상적 의의가 가해져서 판단되어야 할 것으로 생각되는 중증질환 산정특례 대상 판정이나 보험금 지급 판정의 기준으로 사용되는 것이 과연 옳은 것인지에 대한 근본적인 고민도 필요하다. 이를 위해서는 의료계의 의견을 바탕으로 정부와 사보험으로 대표되는 민간부분이 함께 논의하여 기준을 정립해 나갈 필요가 있다."
@ Final consensus for colonic epithelial tumors (2014년 3월 30일 내시경 세미나)
진단결과지 소화기내과 병리과 Adenoma, LGD D12 D12 Adenoma, serrated, A-colon Hyperplastic polyp, RSJ K635 Adenoma, HGD D01 D01 Carcinoma, in situ D01 D01 Intraepithelical caracioma D01 D01 Intramucosal carcinoma D01 D01 @ Final consensus for colinic cardinoid (2014년 3월 30일 내시경 세미나)
진단 결과지 소화기내과 병리과 Colonic NET C18 Rectal carcinoid , Gr 1 LN//distant metastasis C20 C20 Muscle/angioinvasion C20 C20 > 2 cm C20 C20 1 - 2 cm C20 > D37 C20 < 1 cm D37>C20 or D12 D37 한동수 교수님께서 2014년 3월 30일 내시경 세미나 논의한 내용은 Diagnostic Coding for Intramucosal Carcinoma and Neuroendocrine Tumor in the Colorectum: Proposal for Avoiding Confusing Coding in Korea (한동수. Clin Endosc 2015)에 그대로 반영되어 있습니다. 그러나 이 논문은 일부 전문가의 proposal일 뿐 칼자루를 쥐고 있는 정부에서 공인한 것은 아니라는 점에 주의하시기 바랍니다. 아직 정답은 아니라는 의미입니다.
용어부터 문제입니다. 정부에서 사용하는 표준 용어는 '4대 중증질환', '중증환자등록제도', '산정특례제도' 등입니다. 그러나 환자들은 '암중증환자등록'으로 알고 있는 분이 많습니다. 언론에도 그렇게 소개되기도 하고 (중앙일보 2011), 비의료인의 blog에도 중증환자등록의 대상으로 '암 (백혈병, 위암, 폐암, 뇌종양 등 모든 암)'이라고 소개되기도 합니다 (참고한 blog). 이름만 보면 암이 등록대상이고 암이 아니면 등록대상이 아닌 것 같습니다. 그런데 중증질환에 대한 기술적 정의는 KCD 코드를 이용합니다. 여기서 C 코드 뿐만 아니라 일부 D code가 중증질환에 포함되었기 때문에 암이 아닌데도 중증질환에 포함될 수 있는 것들이 생겼습니다. D01이 좋은 예입니다. 산정특례는 이처럼 엉성하기 그지 없는 제도입니다. 기준을 명확히 하지도 않고 환자들에게 생색을 내는데 급급하여 대강 급조한 제도이기 때문입니다.
D01.0은 대장의 in situ neoplasm이고 D12.6은 대장의 benign neoplasm입니다. 대장의 intramucosal carcinoma는 C code를 주지 않는다는 의미로 D01을 부여하는 것에 대해서는 어느 정도 consensus가 있는 것 같습니다. 이러한 아이디어를 확장하여 intraepithelial carcinoma나 carcinoma in situ까지 D01을 주는 것에도 대부분 동의하는 것 같습니다 (용어에 대한 debate가 있으나 어짜피 암도 아니고 코드도 D01이니 더 이상 싸울 이유는 없는 것이지요). 그런데 같은 아이디어를 더욱 확장하여 adenoma with HGD까지 D01을 주어야 하는지에 대해서는 전문가들 사이에도 의견이 다양합니다. 이론상 adenoma with HGD는 in situ neoplasm으로 볼 수도 있고 (D01), benign neoplasm으로 볼 수도 있습니다 (D12). 저는 대장 adenoma with HGD에 대하여 D12를 주는 것이 좋겠다고 생각합니다. 이유는 다음과 같습니다.
- 전통적으로 대장의 adenoma with HGD에 대해서는 D12를 부여해 왔습니다. 그런데 산정특례라는 엉성하기 그지없는 제도가 생겼다는 이유로 어느 날 갑자기 코드를 변경할 수는 없습니다. 의학은 일관성이 생명입니다. 바람 앞의 갈대처럼 흔들리면 곤란합니다.
- 암인지 암이 아닌지의 구분에도 관찰자간 차이가 존재합니다. 하물며 adenoma의 grade 분류에는 관찰자간 차이가 훨씬 더 큽니다. 어떤 병리학자는 low grade로 판독하고 다른 분은 high grade로 판독하는 경우가 너무 많다는 이야기입니다. 돈 몇 푼 아끼려고 선종 grade 분류라는 모호한 기준을 들이대 환자를 '중증질환자'로 분류할 수는 없습니다. 좀 더 명확한 기준이 있어야 합니다.
- Adenoma with low grade dysplasia는 D12이고 adenoma with high grade dysplasia는 D01이라는 것은 매우 이상한 접근입니다. 같은 진단명에서 단지 병리학적 grade 분류에 따라 코드가 달라지는 다른 예가 있는지 저는 모르겠습니다. 같은 진단명에는 같은 코드를 부여하는 것이 일반적입니다.
- 병리 보고서도 모호합니다. Adenoma with focal high grade dysplasia는 저도선종인가요 고도선종인가요? 병리학자마다 의견이 다른 영역입니다. Adenoma with suspicious focal high grade dysplasia는 어떻습니까? 비슷한 예는 무궁무진합니다.
- D01로 분류하여도 환자에게 절약이 되는 돈이 대단한 정도도 아닙니다. 돈 얼마 아껴주려고 큰 혼란만 일으키게 됩니다. D01로 분류된 환자가 당뇨검사를 한다면 산정특례가 되는 것인가요, 안 되는 것인가요? 원칙은 안 되는 것입니다. 그런데 한 질환으로 산정특례로 분류된 환자가 다른 진료를 받으면서 산정특례를 해 달라고 우기는 경우는 매우 많습니다. 실제 현장에서는 이와 관련된 혼란이 매우 많습니다.
- 위의 adenoma with high grade dysplasia에 대해서는 거의 대부분의 의사가 D13.1을 주고 있습니다. 산정특례가 아닙니다. 그런데 대장에서는 D01이라는 낮설은 코드를 주어서 산정특례에 포함시키는 것은 이상한 일입니다. 같은 진단명에 대하여 장기별로 다른 코드를 주는 것은 유사 사례도 없을 뿐더러 무척 헷갈리는 일입니다. Colon의 intramucosal carcinoma와 같이 특별한 biology가 있으면 모를까, 뚜렷한 이유도 없이 행정상의 편의를 위하여 장기별로 다른 코드를 부여하는 것은 적절하지 않습니다.
- 현실적으로 대장 adenoma with HGD에 대하여 D12.6을 부여하여 큰 논란이 된 적은 거의 없는 것 같습니다. 개인적으로는 한번도 들어본 예가 없습니다.
국민 의료비를 낮추는 것은 좋은 일이지만, 모호한 기준을 적용하여 일부 사람만 돈을 깎아주는 것은 행정비용이 많이 소모되는 문제 유발형 접근법입니다. 그런 예가 매우 많습니다. 관료주의의 병폐입니다. 대대적인 개편이 필요하고 이를 위하여 우리 모두 노력해야 합니다. 그리고 코드는 병리과 의사가 부여하는 것이 바람직합니다. 여하튼 합리적인 방향으로 제도가 바뀔 때까지 우리 의사들은 학문적 자존심과 업무의 일관성을 유지하는 것이 좋을 것 같습니다. 명확하지 않은 것은 명확하지 않다고 말하는 것이 가장 명확한 일입니다. 의연하게 대처합시다. 저는 대장 adenoma는 grade와 무관하게 모두 D12를 부여해왔고 앞으로도 그렇게 할 것입니다. 위 adenoma도 grade와 무관하게 모두 D13을 부여해왔고 앞으로도 그렇게 할 것입니다.
어디까지나 개인 생각입니다.
[2017-7-1. 이준행 의견]
2017년 초까지는 대장에서 'adenoma with HGD에 D01을 부여하는 것은 다소 우려스럽다(참고: EndoTODAY FAQ on code)'는 입장이었으나 병원 내 대장팀 전문가들과 논의 후 2017년 중반부터는 전문가 의견(Clin Endosc 2015)에 따라 대장 adenoma with HGD는 D01을 부여하기로 하였습니다.
[2017-9-14. 삼성서울병원 내시경세미나. 이준행 질문]
대장 adenoma with low grade dysplasia의 코드는 D12로 산정특례가 아니지만 대장 adenoma with high grade dysplasia의 코드는 D01로 산정특례입니다. 타 병원 병리판독에서는 adenoma with HGD로 나와 산정특례로 등록되었으나, 본원 재판독에서 adenoma with LGD로 나온 경우는 어떻게 하십니까? 산정특례에 대하여 문의드립니다.
[2017-9-14. 삼성서울병원 내시경세미나. 김은란 교수님 답변]
본원 재판독 결과를 중요하게 보고 있습니다. 본원 재판독에서 adenoma with LGD인 경우의 코드는 D12이고 사정특례 대상이 아닙니다.
[2017-9-14. 삼성서울병원 내시경세미나. 이준행 질문]
대장에서 adenoma with focal HGD는 D12로 주시는지 D01로 주시는지 궁금합니다. 산정특례가 되는지 여부가 결정되므로 focal이라는 말이 중요할 것 같습니다.
[2017-9-14. 삼성서울병원 내시경세미나. 홍성노 교수님 답변]
Focal은 high grade로 분류할 병리학적 기준에 미치지 못한다는 이야기로서 D12를 부여하고 있습니다. 대장 adenoma with focal HGD는 산정특례 대상이 아닙니다 (D12).
6. 기타
[2013-9-30. 애독자 질문]
이전에 선생님과 다른 전문가 선생님들께서 coding system의 문제점에 대해 discussion 하셨던 것을 인상 깊게 읽었습니다. 저는 아직 debate가 있는 항목에 대해 학문적인 식견과 확신을 가지고 진단명을 부여하지는 못합니다. 하지만 나름대로 객관적인 기준을 가지려고 노력하며 저의 기준은 WHO classification behavior code입니다. 그래서 저는 high grade dysplasia는 현재도 carcinoma in situ code를 주고 있습니다.
High grade dysplasia는 WHO ICD-O behavior code /2(모든 digestive system 공통)이며, 이는 carcinoma in situ 이므로 중암암등록본부의 지침이 맞다고 생각합니다. 또한 code는 적어도 한 국가 내에서는 일관성이 중요하므로 지침이 있는 것이 의사 및 병원간 병명code 차이를 줄여 불필요한 분쟁을 줄일 수 있다고 생각합니다. 2013년 9월 30일 EndoTODAY를 보고 지금까지 제 practice가 잘못된 것인지… 혼란스럽습니다. 선생님께서는 임상에서 병명 code를 부여하실 때 어떤 근거와 기준을 가지고 계신지 여쭙습니다.
[2013-9-30. 이준행 답변]
좋은 질문 감사합니다. 코드는 환자의 진단을 grouping하기 위한 대강의 기준입니다. 여기에는 두 가지가 중요하다고 생각합니다.
(1) 임상진단명이 먼저 있고 이에 가장 근접한 코드가 따라오는 것입니다. 코드가 먼저 있고 진단명이 뒤에 있는 것이 아닙니다. 질병의 특성에 따라 정해지는 진단명에 대한 학자들간의 통일된 의견이 없다면 코드를 통일할 방법이 없는 것입니다. High grade dysplasia와 in situ cancer는 좋은 예입니다. 서양 기준 따로 동양 기준 따로입니다. 동양에서도 일본 따로 우리나라 따로입니다. 우리나라에서도 이 병원 따로 저 병원 따로입니다. 한 병원에서도 이 의사 따로 저 의사 따로입니다. 상황이 이럴진데 어떻게 섬세한 coding을 한다는 말입니까?
High grade dysplasia = in situ cancer라고 생각하는 의사도 있고, 그렇지 않다고 생각하는 의사도 많습니다. 학문적으로 의견이 통일되지 않은 것에 대하여 관료들이 이렇게 해라 혹은 저렇게 하라고 정하면 안 됩니다. WHO 기준이라는 것도 너무 자주 바뀌기 때문에 사실 믿을 것도 못 됩니다. 누가 주도권을 잡는가에 따라 미국 분류, 국제 분류도 시도 때도 없이 바뀌고 있습니다. (그들의 coding에는 돈문제가 관여되지 않았기 때문에 쉽게 바꾸는 것입니다) 이런 상황인데 도대체 관료들은 무슨 생각으로 학자들의 의견도 충분히 묻지 않고 이렇게 해라 저렇게 해라 명령한다는 행정편의적 발상을 했는지 도무지 알 수 없습니다. 한 질병에 대하여 의견이 일치하지 않아 통일된 coding이 어렵다면 broad한 코드를 유지하는 것이 바람직하다고 봅니다. 저는 D13을 좋아합니다.
2) 질병코드는 질병 통계를 통하여 의학정책의 방향을 잡기위한 macroscopic tool입니다. 대강 만들어서 대강 사용하는 것입니다. 그게 맞습니다. Microscopic한 tool이 아니라는 말씀입니다. 한 환자에서 이 code가 맞는가 저 code가 맞는가 따지는 것은 coding system의 기본 취지와 맞지 않습니다. 이것도 맞을 수 있고 저것도 맞을 수 있습니다. 원래 그런 정도의 정밀도로 만들어진 tool이기 때문입니다. 질병이라는 것이 analog가 많기 때문에 digital로 분류해야 하는 coding이 근본적으로 적합하지 않은 측면도 있습니다.
Macroscopic하게 만든 tool을 microscopic하게 적용하면 안 됩니다. 게다가 그 코드라는 것에 따라서 돈이 왔다갔다 하기 때문에 더 문제입니다. 만약 돈문제를 관여시킬 것이면 훨씬 정확하게 코드를 정해야 합니다. 예를 들면 어떤 질병분류 몇년판을 사용하고 논란이 있는 부분은 어떻게 해결한다는 것을 명확히 밝힌 후 적용해야 합니다. WHO classification behavior code에 따라야 한다는 명확한 지침도 없고 WHO classification behavior code에서도 명확하지 않은 것은 어떻게 해야 한다는 지침도 없습니다.
Code라는 것은 과거부터 있었는데 최근에야 문제가 되고 있습니다. 돈이 끼어들었기 때문입니다. Coding system은 아무 잘못이 없습니다. 돈문제를 엮은 것이 잘못입니다. 무리한 짝짓기였던 것입니다.
Code 관련 정책이 워낙 대강 만들어져 있다보니 모든 일이 대충대충입니다. 환자입장에서는 몇천만원의 돈이 왔다갔다하는데 정책이 대충대충이니 ...... 큰 혼란이 있는 것은 당연한 일이기도 합니다. 한심하다고 하지 않을 수 없습니다.
더 이상의 혼란을 막기 위하여 지금부터라도 code에 따른 급여기준을 명확히 정리해야 합니다. 대강의 tool을 돈문제와 같은 섬세한 용도에 이용하면 곤란합니다. 대강 만들어진 tool을 돈문제와 같은 섬세한 목적에 사용하려면 꼼꼼히 다듬어 논란이 없도록 사전작업을 했어야 합니다. 용도가 다르기 때문에 거의 새로 만드는 일입니다. 대한민국 정부는 이 단계를 거치지 않고 너무 많이 나갔습니다. 官에서 해야 할 일입니다. 물론 民의 도움을 받아야 하겠지만...
[2014-1-13. 어떤 후배에게 보낸 편지 - ICD code는 macroscopic tool입니다]
ICD Code에 대한 제 입장은 이렇습니다. Code는 crude한 tool입니다. 환자 개개인의 진단을 위하여 사용하는 microscopic tool이 아니고 질병통계나 계략적인 행정활동을 위하여 만들어 놓은 tool입니다. 따라서 명확하지 않은 부분도 많고 겹치는 부분도 많고 빠진 부분도 많습니다. 이는 ICD code라는 tool의 기본적인 특성입니다. 원래 그렇습니다. 너무 엄밀하게 만들면 일을 할 수 없기 때문에 느슨한 것이 근본 특징입니다.
이러한 ICD code의 특징을 무시하고 개별 환자에 적용하는 것은 무리가 따를 수 밖에 없습니다. 돈 문제가 끼기 전까지는 아무 문제가 없었습니다. 통계라는 것이 약간 틀려도 뭐 큰 탈이 없습니다. 대강 감만 잡으면 되니까요. 학문적인 발전에 따라 정기적으로 update하면 그만인 것이 coding이었습니다. 그런데 돈 문제가 끼어들고 난 후부터 문제가 커진 것입니다.
보건정책이나 보험급여를 위해서는 보다 엄밀한 coding system이 필요합니다. 미국에서는 이런 목적의 coding이 따로 있다고 들었습니다. ICD coding을 엄청나게 modification한 것이지요. 미국의 거대 보험회사에서 엉성한 ICD code를 쓰지 않는 것은 너무나 당연합니다. 세부적인 사항도 모두 규정하고 있을 것입니다. 그래야 돈을 주던지 말던지 하지요. 그런데 우리나라 정부와 보험회사에서는 이런 사정을 무시하고 엉성한 tool인 ICD code에다가 돈문제를 가져다 붙여버린 것입니다. 문제가 많을 수 밖에 없습니다.
우리 정부에서도 혹은 우리나라 보험회사들은 돈문제에 사용할 수 있는 보다 엄밀한 coding을 따로 만들거나 적어도 사례별 판례를 축적해가야 한다고 생각합니다. 이는 돈문제를 일으킨 정부나 보험회사가 해야 할 일입니다. 의료보장성 확대라는 명분으로 엉성한 업무를 추진한 결과가 현재의 혼란입니다. 우리는 잘 치료하면 그만입니다. 보험금을 주던 말던 정부에서 깎아주는 생색을 내던 말던 이는 근본적으로 의사의 일은 아닙니다. 정부가 보험회사가 일을 엉터리로 하니 자꾸 의사에게 이상한 업무 load가 전가되는 것입니다.
아주 단순한 원칙을 정하여 내적 일관성을 유지하는 것이 현실적인 방안입니다. 저는 stomach의 경우 1cm 미만의 carcinoid는 모두 D로 coding하고 있습니다.
[2014-2-3. 애독자 comment에 대한 답변]
"진단한 병리의사가 진단명 옆에 코드를 함께 기재해야 한다"는 의견이 있었습니다. 좋은 의견이지만 코드에 따라 큰 돈이 좌우되기 때문에 병리의사에게 너무 큰 부담이 되는 것 아닌가 우려됩니다. 사실 병리의사가 가지고 있는 환자 정보는 상당히 제한적입니다. 만약 코드가 최종적인 결론이라면 정보를 가장 많이 가지고 있는 주치의가 정하는 것이 맞지 않을까요? 저의 문제의식은 환자 정보를 하나의 최종적인 코드로 요약하는 일이 가능하고 타당한가 입니다.
병리의사에게 최종 진단 코드를 기재하라고 강제하기에 앞서 병리진단에 사용되는 용어 통일화가 시급하지 않을까요? 병리 용어가 통일되면 적어도 병리진단을 할 수 있겠지요. 물론 병리의사의 진단 눈높이를 맞추는 것이 가장 중요한 일입니다. 매우 어려운, 어쩌면 영원히 불가능할 수 있지만 지속적인 노력은 필요합니다. 보다 현실적인 방안은 용어를 표준환하는 것입니다. 일단 용어를 정리한 후 이에 따른 눈높이 맞추기를 강력히 추진하면 어떠할까 생각됩니다.
암보험은 잘못된 제도라고 생각합니다. 적어도 환자 치료에 도움되지 않습니다. 당장 없애지 못하더라도 뭔가 대대적 수정은 필요합니다. 국민들의 의료비부담을 줄이기 위해서는 건강보험 하나로 가고 보장성을 강화해야 합니다. 저는 '건강보험 하나로'가 올바른 해법이라고 주장하는 김철웅 교수의 주장에 동의합니다. (인기없는 정책이 되겠으나) 적절한 수요관리도 반드시 필요합니다. 수요를 조절하지 않고 비용을 관리할 방법이 없습니다. 밑빠진 독일테니까요. 요컨데 사적보험이라는 이상한 방법으로 국민의 의료비문제를 국민개개인이 해결하도록 만드는 것은 더 이상 유효한 방법이 아닙니다.
중단하라 암로또!
[2015-1-10. 이준행 의견]
심하게 왜곡된 우리나라 의료현실에서 코드는 돈문제입니다. 물론 환자의 경제적 사정을 고려하는 것도 의사의 역할 중 하나입니다. 그러나 코드처럼 논란이 많은 부분에서는 논리적 일관성과 공평성이 무엇보다 중요합니다. 같은 질병에 대해서는 항상 같은 코드를 내는 것이 일관성있고 공평한 의료입니다. 같은 질병인데 상황에 따라 다른 코드를 부여하는 것은 위험천만한 일입니다.
자신이 그 환자의 질병에 가장 적합하다고 판단한 코드, 같은 상황의 다른 환자에게 주었을 일반적인 코드를 버리고 '보험금을 받을 수 있도록 환자가 요구하는 코드로 변경하여 진단서를 내는 것'은 바람직하지 않습니다. 그렇게 해도 좋은지 의무기록사에게 문의하는 것은 더욱 좋지 않습니다. 단순하게 생각합시다. 늘 같은 코드를 주면 그만입니다.
다시 한번 말씀드리지만 암보험과 같은 계약은 환자와 보험사 사이의 사적 계약입니다. 공적인 업무를 담당하는 의사가 관여할 일이 아닙니다. 회사마다 여러 상품이 있고, 약관도 제각각이고, 판례(?)도 일관성이 없는 것으로 알고 있습니다. 의사가 세부적인 내용을 알 도리도 없습니다. 새로운 의학 지식을 공부하고 환자에게 적용할 방법을 고민할 시간도 부족합니다. 환자가 보험회사로부터 돈을 받는지 못 받는지를 정리하여 공부하고, 수시로 변하는 약관을 계속 읽을 수는 없는 일입니다. 과거부터 하던 방식대로 하는 것이 가장 좋습니다. 즉 전문가의 양심으로 가장 적합한 코드를 내면 그만입니다. 단순해집시다.
[2019-7-31. 애독자 질문]
... (전략) ... 최근 손해사정인 면담을 하였고 KCD 6차 한국표준질병사인분류가 계정되어 D37 코드를 C20으로 변경해 달라고 요청을 받았고 기존처럼 1cm 미만의 Grade 1에 해당하는 neuroendocrine tumor 임을 설명 D37 코드가 적절하다고 설명했는데 병리전문의 의료심사회신 결과지를 보여주며 병리과 선생님께서는 C20 이 맞다고 회신을 주었다고 합니다. 회신서 내용중 쟁점이 될만한 내용이 있어 정리 해봤습니다.
#1. 1cm 미만의 직장유암종 80%가 L 세포타입이나, 규명할수 있는 공인된 표지자와 병리학적 진단 기준이 명확하게 존재하지 않는다 → 이렇게 보는건 조금 억지가 있어 D37 부여에도 문제가 없다고 생각합니다.
#2. 7차 개정 한국표준질병 사인분류 상 NET G1 을 M8240/3 으로 추가 하였고 이에 해당되며 행동양식 분료가 /3 이니 C20에 해당한다 (대법원판시 2018년 판결) → 이건 6차 걔정에도 NET G1을 M8240/3 으로 구분지어 놓아서 문제가 있다고 생각합니다. 추가된게 아닌것 같습니다.
http://www.koicd.kr/2016/coding/v6.do (6차 개정안 해당부분)
http://www.koicd.kr/2016/coding/v7.do (7차 개정안 해당부분)
#3. 보험사와 관련하여 '작성자 불이익의 원칙'을 적용하여 상세불명의 직장유암종은 C20 이 부여된다고 해석함이 상당하다 → 이부분은 의사가 D37코드를 주어도 보험사는 C20 판단해야하는게 맞다는 뜻으로 해석이 됩니다.
진료 현장에서 어떤 코드를 사용해야 하는지 궁금해서 문의 드립니다.
[2019-7-31. 이준행 답변]
사정은 잘 알겠습니다. 그러나 모르는 척 하실 것을 권합니다. 코드는 의사가 의료인의 양심과 자신이 이해하는 최선의 기준을 바탕으로 부여하면 그만입니다. 손해사정인의 요청에 따라 변경을 하면 향후 더 다른 문제가 생길 수 있습니다. 저는 손해사정인은 만나지 않고 있으며, 혹 우연히 만나더라도 요청에 따라 코드를 변경하는 일은 절대로 하지 않습니다.
직장 유암종에 대한 코드 부여 기준은 아직 학자들 사이에서도 통일된 것이 없습니다. 'L 세포 타입' 어쩌고 저쩌고, '행동 양식 분류' 어쩌고 저쩌고, '대법원 판결' 어쩌고 저쩌고, '몇 차 개정안' 어쩌고 저쩌고, '무슨 원칙' 어쩌고 저쩌고 등 이야기가 있는 것 자체가 아직 유암종 코드 부여 원칙이 없다는 것입니다. 보험회사에서 나름대로 병리과에 자문을 구하는 절차 - 전문의 의료심사- 도 전혀 법적인 근거가 없는 것입니다. 무시해도 좋은 것입니다.
저는 "Diagnostic Coding for Intramucosal Carcinoma and Neuroendocrine Tumor in the Colorectum: Proposal for Avoiding Confusing Coding in Korea"라는 제목으로 2015년에 발표된 대장전문가들의 의견을 따르고 있지만 이 또한 정답은 아닙니다. 외과 의사들은 전혀 다른 주장을 하고 있기 때문입니다.
저의 추천입니다. 한번 낸 코드는 절대 바꾸지 마십시오. 특히 보험회사 직원의 요청에 따라 바꾸는 일은 절대 하지 마실 것을 권합니다. 아직 정답이 없는 일이므로 소신을 지키면 그만입니다. 의사는 전국민의료보험이라는 공적인 제도에서 일하는 사람입니다. 암보험이나 건강 보험 등 사적 계약에는 관여할 의무도 없고 필요도 없습니다. 손해 사정인은 만날 의무도 없고, 필요도 없고, 만나지 않는 것이 상책입니다. 그들의 요청에 따라서 code를 바꾸면 나중에 선생님이 모두 다 물어주어야 할 수도 있습니다. 절대 바꾸지 마세요.
[References]
1) EndoTODAY 코드
2) EndoTODAY 대장 adenoma with HGD의 코드
3) 소화기계 암 등록시 정확한 코드부여가 애매한 진단에 대한 표준진단기준 제안 - 국민건강보험 일산병원 최윤정 연구보고서. PDF 1.3M
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng
