EndoTODAY 내시경 교실
Parasite | Eso | Sto | Cancer | ESD
[Pentax 내시경] - 終
3. LED at the insertion tube tip of the Pentax IMAGINA system
4. Image enhancement of Pentax endoscope
5. A powerful educational platform
6. Other characteristics of IMAGINA system
9. Cases - Fujifilm으로 발견 - Olympus로 검사 - Pentax로 치료한 증례 등
10. EndoGEL ESD hands-on training using Pentax endoscope, needle, and ESD knife
11. FAQ
12. References
2020년 내시경학회 세미나 이준행 강의 (subnote)
1. Brief history
1998년 군대에서 Pentax 내시경을 처음 만났습니다. 아래는 당시 찍은 사진입니다. Situs inversus였습니다.
01 시리즈 스콥. (EPM-3000 프로세서와 EG-2901 스콥. Pentax에서 만든 첫번째 내시경 프로세서(monochrome)를 이용한 내시경임).
펜탁스 내시경 스콥 읽는 법은 상부스콥은 EG, 하부는 EC, 십이지장경은 ED를 먼저 쓰고, 해당 스콥의 직경을 프랜치로 쓴 다음, 제품 모델 시리즈를 쓰는 형식입니다. 아래와 같은 순서로 개발되었다고 합니다. 최근에는 ENT/EUS 전용 J10 Series도 있다고 합니다 (프로세서는 출시되어 사용 중인 것에 호환).
| Series | 화면 | 내시경 | 프로세서 |
| 01 | | EG-2901 / EC-3801 | EPM-300 |
| 30K |  | EG-2930K / EG-2731K / EC-3830K | EPK-P |
| 70K |  | EG-2970K / EC-3870K | EPK-1000 |
| 90K |  | EG-2990K / EC-3890K | EPK-3000 |
| 90i |  | EG-2990i / EC-3890i | EPK-i, EPK-i5000 |
| i10 |  | EG29-i10 / EC34-i10 / EC38-i10 | EPK-i7010 (Optivista, Optivista Plus) |
| i10c |  | EG29-i10c / EC34-i10c / EC38-i10c | EPK-i5500c (Imagina) |
* EPM: Endoscopy monochrome, EPK: Endoscopy color-chrome, i: digital, c: 내시경 말단 LED 광원
* IMAGINA i10c 내시경이 출시되기 이전에는 상부 내시경은 모두 27, 29 French 사이즈의 제품이 각각 출시, 운용되고 있습니다.
아래는 2019년 현재 시판되고있는 Optivista plus (EPK-i7010) 시스템과 Imagina (EPK-i5500c)시스템입니다.
Pentax Optivista plus system. Image enhancement를 개선한 제품으로 광원은 내시경 시스템에 있습니다. IMAGINA 이전의 최고 사양 모델입니다.
Pentax Imagina system (Spec/회사 홈페이지). 삽입부 말단에 LED 광원을 설치한 혁신적인 제품으로 Pentax의 최신 모델입니다. (Imagina 매뉴얼)
2. PENTAX image의 특성
1) Color sensor
Olympus사는 monochrome sensor (260, 290계열)와 color sensor (160, 190 계열)을 사용하고 있습니다. 한국과 일본에서는 monochrome sensor 내시경이 시판되고 있고 서구에서는 주로 color sensor가 사용됩니다. Pentax에서는 과거부터 color sensor가 사용되고 있습니다.
Monochrome sensor의 pixel에 Bayer pattern으로 RBC filter를 입힌 것이 color sensor입니다.
개별 pixel 위에 color filter를 입힌 모습
Monochrome sensor에 color를 Bayer pattern으로 배열한 모습
Color image는 sensor에서 만들어진 신호를 그대로 사용하지 않고 software algorithm을 이용하여 변형을 가한 후 image file로 만들어집니다. 따라서 같은 sensor를 사용하더라도 어떤 engine을 사용하였는가에 따라 상당히 다른 결과물이 나옵니다.
Monochrome sensor는 해상도는 우수하지만 움직이는 물체에서는 color breakup 현상이 나타납니다 (참고: Color breakup 상세 설명). Color sensor는 반대입니다.
우측사진 12-1시 방향 color break up
Color CCD라는 특성때문에 내시경 검사 도중 freeze 없이 촬영해도 화질에 별 문제가 없습니다.
Pentax 내시경에서는 color sensor를 사용하고 있으므로 Olympus 260, 290과는 상당히 다른 느낌의 image를 보여줍니다. 전체적으로 훨씬 자연스러운 영상을 보여주는데 color breakup이 없다는 것도 하나의 이유일 것입니다. Resolution은 다소 낮다는 느낌인데 진단에 지장이 있는 정도는 아니었습니다.
2) 근접촬영에 유리한 lens 특성
Pentax Imagina는 근접촬영이 아주 우수합니다. 약간 확대 내시경을 사용한 듯한 느낌을 줍니다.
Pentax Imagina로 근접 촬영
렌즈라는 것은 focus가 맞는 영역이 있고 이를 depth of field라고 합니다. 망원렌즈는 depth of field가 좁아서 인물만 선명하고 배경은 흐려집니다. 광각렌즈는 가까운 곳부터 멀리까지 선명하게 보입니다. 내시경 렌즈는 약간 광각이라 depth of field가 넓은 편이지만 그래도 너무 근접하거나 멀어지면 선명도가 떨어집니다.
上: 망원렌즈, 下: 광각렌즈
Pentax Imagina가 근접촬영에 유리한 이유는 Imagina의 렌즈가 Olympus 260, 290에 비하여 근접촬영에 유리하도록 설계되어 있기 때문입니다. 즉 focus가 약간 더 가깝습니다. Olympus 260, 290에 비하여 근거리가 더 선명한 대신 원거리는 약간 흐리게 보입니다. Olympus는 표면에 접근하면 focus가 맞지 않아 흐려지는데 대신 원거리까지 선명해 보입니다. 접근하면 흐리게 보인다는 약점을 보완하기 위하여 Olympus에서는 dual focus라는 zoom lens 비슷한 기능을 적용하였는데 이를 dual focus라고 합니다.
Olympus dual focus의 작동 원리 (https://medical.olympusamerica.com/technology/dual-focus)
근거리를 잘 보이게 할 것인지, 원거리를 잘 보이게 할 것인지는 일종의 trade-off입니다. 회사의 철학이 담겨있는 것이지요. 최근의 진단내시경에서는 비록 zoom 내시경은 아니더라도 표면 pattern을 중시하는경향이므로 Pentax사에서는 렌즈 특성 상 depth of field를 약간 근거리로 옮긴 것 같습니다. 정확한 것은 아니지만 제가 대강 그림으로 표현해 보았습니다.
선종 내시경 치료 직전에 발견한 융기형 xanthoma. Pentax Imagina의 lens 특성을 잘 보여주는 사진이라고 생각합니다.
조기위암의 내시경 진단과 치료를 전공하는 저로서는 magnifying endoscope나 dual focus가 장착된 특별한 내시경을 이용하지 않고도 근접 관찰이 용이한 Imagina에 마음이 끌렸습니다. ESD에서 병소의 경계 판정에 큰 도움을 받고 있습니다.
3) 편안한 색온도
Color image에는 색온도라는 것이 있습니다. 아침이나 석양은 색온도가 낮아서 붉은 색으로 보이는 것이고 바닷가에서는 색온도가 높아서 푸르게 보이는 것입니다.
Olympus 사의 영상은 약간 붉게 보이고 (낮은 색온도), Pentax 사의 영상은 이보다 약간 푸르게 보입니다 (높은 색온도). 색온도가 낮으면 경박해보이기 쉽고, 색온도가 높으면 차가워보이기 쉽습니다. 개인 취향이라고 할 수 있습니다. 저는 경박한 쪽을 좋아하는 편은 아닙니다.
3. LED at the insertion tube tip of the Pentax endoscope (EG29-i10c / EC34-i10c / EC38-i10c endoscopes + EPK-i5500c Imagina processor)
내시경의 광원은 system에 있기 마련입니다. 아니 있기 마련이었습니다. 내시경 삽입부에 광 fiber가 있어 삽입부 말단까지 빛이 전달되는 원리였습니다. 제논 램프의 수명 (대략 500시간) 때문에 가끔 램프를 바꿔야 했습니다. 내시경을 오래 사용하면 광 fiber가 끊어져 화면이 점차 어두워지는 단점도 있었습니다.
최근 Pentax 사에서는 내시경의 광원을 삽입부 말단의 LED로 바꾼 제품을 소개하였습니다. 과거 다른 회사에서도 시도했던 방식이지만 아마도 발열 문제때문에 널리 사용되지 못하고 withdraw 된 것 같은데, 세월이 흘러 발열 문제를 해결한 혁신적인 제품이 시장에 나온 것입니다 (시스템 factsheet, 내시경 factsheet). 카타로그에는 "temperature controlled LED illumination"이라는 기술 용어가 씌여있고, LED에 heat sensor가 있어 온도에 따라 조절을 한다는 설명을 들었지만 정확한 작동 원리는 이해할 수 없었습니다.
내시경 삽입부에 광 fiber가 없으므로 삽입부를 가늘게 만들거나, working channel을 크게 만들 수 있는 여지가 생겼다고 합니다. 2019년 4월부터 대부분의 내시경 검사를 Pentax Imagina로 하고 있는데 아직까지 발열 문제는 없었습니다.
4. Image enhancement of Pentax endoscope
Pentax는 비록 광학적 확대내시경을 제공하지 않고 있으나, 오래 전부터 i-Scan이라는 image enhancement technology를 제공하던 회사입니다 (World J Gastroenterol. 2010 - full text free).
OPTIVISTA system에서는 i-Scan의 mode를 바꿔서 surface enhancement (SE)와 tone enhancement (TE) 기능으로 이해하기 쉽게 만들었다고 합니다. 여기에 optic filter를 적용하여 좁은 band를 이용한 optical enhancement (OE)를 더하여 세 가지 mode가 가능하게 되었습니다.
i-Scan modes of OPTIVISTA system Mode 용도 Comments i-Scan 1 = SE (surface enhancement) Detection With SE, the difference in luminance intensity between the pixels concerned and the surrounding pixels is analyzed and the edge components are enhanced. i-Scan 2 = TE (tone enhancement) Pattern characterization i-Scan 3 = OE (optical enhancement) Vessel characterizaton An optical filter that produces bandwidth-limiting light. The main wavelenths of spectral transmission correspond to the peaks of the hemoglobin absoprtion spectrum and the light between these peaks is continously slightly emitted by raising baseline transmittance.
- SE, TE를 비교할 수 있는 mini atalas. PDF 4.7M
- OE의 기술적 특징을 설명한 white paper. PDF 0.6M
IMAGINA system에서는 기계적인 optical filter를 사용한 OE (optical enhancement)를 없애고, 대신 contrast enhancement (CE)라는 software적인 방법을 적용하였습니다 (참고: i-scan technology).
CE의 기술적 특징
i-Scan modes of IMAGINA system Mode 용도 Comments SE (surface enhancement) Detection CE (contrast enhancement) CE provides a sharper distinction between edges and contasting color by increasing the appearance of light-dark transition TE (tone enhancement) Pattern characterization
IMAGINA 내시경 scope는 instrument channel이 크다는 장점을 내세우고 있습니다. IMAGINA 대장내시경에는 variable stiffness 기능이 없는 대신 TrueTorque (1 to 1 transfer torque from proximal to distal portion)와 i-FLEX (graduated flexibility of the insertion tube, 조작부 가까운 곳은 다소 stiff하게, distal end에 가까운 부위는 다소 flexible하게)라는 기술을 적용하였다고 합니다. Zoom endoscopy가 없는 대신 2배까지 digital 확대 기능이 있습니다. 내시경 자체가 방수이므로 water-proof cap이 필요하지 않고, system과 scope 연결이 쉽다고 합니다.
회사 홈페이지 자료
Telangiectasia in HHT (i-scan by EG29-i10c endoscope and Imagina processor)
[2019-7-18] Pentax 주관 세미나에서 한 연자의 의견입니다. 선택이 너무 많아도 힘든 모양입니다.
5. A powerful educational platform
The video recording function enables capture of HD+ video fileds through a USB storage device.
Pentax Imagina system은 동영상 촬영이 매우 쉽습니다. 내시경 시스템에 USB port가 있어 내시경 사진이나 동영상이 바로 USB로 저장됩니다. 특히 환자 ID를 모두 지울 수 있는 편리한 기능이 있어서 개인정보 보호에 강점이 있습니다.
시스템 하단에 두 개의 USB port가 있습니다.
식도-위 접합부 통과 동영상을 찍어 보았습니다.
ESD 장면을 찍는 것도 어려운 일이 아니었습니다.
6. Other characteristics of IMAGINA (EPK-i5500c) system
1) EG29-i10c 삽입부 말단에 두 개의 LED 광원이 있습니다.
2) 근접 관찰이 용이하도록 setting 되어 있습니다.
3) Patient Identification Tab - 버튼 하나로 환자의 모든 정보를 지울 수 있습니다.
Patient ID Tab을 눌러 모든 정보를 제거한 깨끗한 화면
4) Main screening의 해상도가 4 종류입니다. 각 병원의 환경에 맞는 최선의 해상도를 선택할 수 있습니다. 병원의 PACS가 super HD를 지원하지 않는 경우는 HD급으로 검사하고 이미지를 저장하십시요.
5) 사진 찍는 button이 가깝게 위치하고 있어서 손이 작은 의사에게 유리합니다.
6) 모든 Imagina 내시경에 water jet nozzle이 있어 표면에 부착된 점액을 제거하는데 유용합니다. 간호사에게 물 넣은 주사기 달라고 요청할 이유가 없습니다. ESD에서 bleeding control에 충분한 압력으로 물이 나옵니다. 다만 working channel과 water jet nozzle이 같은 방향으로 되어 있어서 Olympus와는 물나오는 각도가 달라서 다소 어색합니다. 금방 적응할 수 있습니다.
7. Pentax users' feedback
[User feedback 1]
Pentax 내시경 사용 경험이 있으신 선생님들께 의견을 달라는 posting을 하였는데 한 전문가께서 상세한 답변을 주셨습니다. 내용을 읽어보시면 제가 왜 전문가라고 불렀는지 알 수 있으실 것입니다. 자신이 사용하는 도구에 대하여 이 정도의 견해를 가지는 것은 쉬운 일이 아닙니다. 좋은 의견 주셔서 감사합니다.
[2019-1-11. 애독자 편지]
IMAGINA tester feeback입니다.
1. 내시경이 전체적으로 이전 제품보다 가벼워졌습니다.
2. Handle과 knob의 유격이 있어서 엄지손가락 이용이 Olympus 보다 불편한 느낌이 들 수 있습니다. IMAGINA 자체 특성보다는 PENTAX scope이 전부 유격이 있습니다.
3. 광원이 내시경 선단에 있기때문에 만지면 열감이 있지만 심하지 않습니다. cooling기능이 있다고 합니다.
4. 본체에 fan이 없어서 조용합니다.
5. 내시경과 본체 연결부에 고정핀이 없어져서 연결부에 충격을 주면(예를 들면 trap을 연결하거나 뺄때) 화면이 흔들릴 수 있습니다.
6. 광원의 특성인지 모르겠지만 white balance 에 예민합니다. 대충 맞추면 red color가 낮게 나옵니다.
7. 색감은 290과 상당히 유사합니다. 접근사진으로만 비교하면 회사구분하기 어렵습니다. 가까이서 관찰할 땐 또렷하게 잘 보입니다.
8. 본체가 디지털 터치패드에 스윕도 되고 유저세팅도 되서 편한 점도 있지만 내시경 교체할때 터치되는 경우가 있습니다. 그러나 과거 i-scan이나 Optivista보다는 개선이 되었습니다.
9. 저는 SE4, CE2, Light 0, R 0 B 0 으로 사용했습니다. 회사 권장사항도 있으니 색조정에 참고하십시오.
10. 대장내시경 선단부는 trimming이 되어 예전에 비해 edge가 각져있지 않습니다. 위내시경은 아직 각져있습니다. 수정요청은 했습니다.
[2019-1-11. 이준행 답변]
직접적인 비교는 어렵지만 마침 Pentax 내시경으로 검사하여 발견된 위암을 본 병원에서 Olympus 내시경으로 재검한 후 수술한 환자가 계셔서 내시경 사진을 살펴볼 기회가 있었습니다.
上: 의뢰 前 (Pentax, CE +2 mode), 下: Olympus 의뢰 後 (Olympus)
Stomach, subtotal gastrectomy: Early gastric carcinoma
1. Location : [1] lower third, Center at antrum and anterior wall
2. Gross type : EGC type IIc
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size : 2.5x2.3 cm
6. Depth of invasion : invades mucosa (muscularis mucosae) (pT1a)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 3.5 cm, distal 4.5 cm
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 22 regional lymph nodes (pN0)
9. Lymphatic invasion : not identified
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : not identified
12. AJCC stage by 8th edition: pT1a N0
[User feedback 2]
교수님 안녕하세요. 1인 내과를 하다보니 장비도 위내시경scope 1개, 대장scope 1개를 운용 중입니다. 매일 위 3~6개, 대장 1~4개 정도를 꾸준히 하고 있습니다. 2015년 1월에 개원하여 올해로 만4년이 넘었습니다. 제가 장비에 그리 예민한 편은 아니라는 점을 미리 말씀드립니다. 지극히 주관적인 관점에서 말씀드리겠습니다.
내시경 화질면
1. 올림푸스는 콘트라스트가 강하여 화면이 쨍한 느낌이고, 후지논은 화질이 굉장히 부드러워 뭉게지는 느낌입니다. 펜탁스는 그 중간에 있는 느낌입니다.
2. EPK-i5000 은 2014년 당시 HD급으로 소개가 되었는데 제 느낌에는 올림푸스 260정도의 해상도라고 생각합니다.(올림푸스를 마지막으로 잡아본 시절이 5년 전입니다.)
3. 제 개인적인 생각은 병변을 찾고, 병변의 경계를 확인하는 데에는 scope의 영향은 별로 없다고 생각합니다. 내시경 검사는 video지만 남기고 다른 사람들에게 보여주는 건 스틸컷이기 때문에 contrast가 좋은 올림푸스 사진이 예뻐보이지 않나 하는 생각입니다. 현재까지는 펜탁스의 화질에 대해서는 저는 큰 불만없이 만족하면서 사용중입니다. 물론 올림푸스 최신기종의 사진을 보면 갖고 싶다는 생각을 항상 합니다.
내시경 조작성
1. 올림푸스 내시경을 만졌던 기억으로는 올림푸스는 scope이 굉장히 부드러웠습니다. 펜탁스는 부드럽기 보다는 적당히 stiff한 느낌입니다. scope 수리중에 대체품을 사용해 보니 scope의 표면 rubber가 굉장히 중요하다는 생각이 들더군요. 내시경소독제 영향으로 rubber 표면 광택이 없어져서 grip 감이 이상했던 느낌도 있습니다.
2. 대장내시경쪽은 제가 공급받은 모델은 길이가 1가지 입니다. 올림푸스는 long scope이 있었고 stiffness를 조절하는 장치가 있었는데.. 대장내시경을 오래하다보니 필요한 경우가 없었습니다.
내시경 세척 및 관리면
1. 펜탁스 내시경 scope고 본체연결부위는 하나로 되어 있고 기다란 쇠못을 넣는 것처럼 장착합니다. 올림푸스 내시경의 기억은 핀이 여러개 있어서 무리하게 꽂다보면 핀이 손상된다는 말을 들은 적이 있습니다(물론 기억 오류일 수 있습니다). 펜탁스는 그런면에서 단순하게 만들어서 고장이 좀 더 적지 않나 하는 생각이 듭니다.
2. 현재까지 4년간 사용했고, 위내시경은 1년에 약 1000-1300개, 대장내시경은 500-700개씩 했습니다. 아직까지 큰 고장없이 위scope 1개, 대장 scope 1개로 잘 운용중입니다.
총평으로는 펜탁스 EPK-i5000은 보급형 내시경으로 가성비가 좋은 내시경이라고 생각합니다.
[User feedback 3 (2019-6-2. GI fellow 3개월차)]
교수님 안녕하십니까? 임상강사 XXX 입니다.
저는 특히나 Pentax에 적응을 못하여 위내시경 insertion도 못하고 대장내시경도 한 사람당 cecal intubation하는데 30분이상 걸리고, 안되서 도움을 요청하는 경우도 많았는데 나중에는 훨씬 나아지긴 하였습니다!!
물이 나와서 irrigation이 편리하고 화질이 훨씬 좋아서 특히 위내시경에는 좋은 것 같습니다. 그러나, 아직까지도 대장내시경의 경우에는 장관 전체를 찍을 때 아웃포커스가 너무 많이 되고, 오른쪽으로 토크가 잘 안 걸리고 경도가 더 딱딱해지는 느낌과 suction 버튼이 안쪽으로 잘 먹혀서 손목에 힘이 많이 들어가서 어려움이 있는 것 같습니다!
[User feedback 4 (2019-6-3. GI fellow 3개월차)]
교수님. 임상강사 XXX 입니다.
펜탁스 내시경은 처음에 크게 불편하다가 3주째에는 대강 적응이 되긴 했습니다
장점: (1) water jet이여서 편리한 점. (2) 내시경 작동시 소음이 적다. (3) 가볍다. (4) 대장내시경 scope이 길다.
단점: (1) EGD는 H scope과 직경이 비슷하여 식도 협착 있는 환자에서는 검사가 어려웠다. (2) out-focusing 되어서 멀리서 찍을 때 화질이 많이 떨어진다. (3) suction 이 잘 안된다. (4) colonoscopy 경도 조절이 안된다.
마지막 날까지 적응이 안된 것은 화면의 이질감 (?) 고해상도이긴 한데, 뭔가 어색한 느낌과 out-focusing 되는 점이었던 것 같습니다.
[2019-6-3. 이준행 comment]
늘 비슷한 이야기를 듣습니다. 처음에는 어색했는데 시간이 지나면 훨씬 나아진다는 것이지요. Marketshare 2, 3위 회사 제품에 대한 불만은 대형병원에서만 나옵니다. 늘 쓰던 내시경이 아니므로 불편하다는 것입니다. 1-2차 의료기관에서는 Pentax면 Pentax, Fujifilm이면 Fujifilm과 같이 한 회사 제품만 사용하므로 전혀 문제되지 않습니다. 그냥 익숙해지면 다 똑같습니다. 현대 자동차를 몰다가 르노 자동차를 운전하는 정도의 차이일 것입니다. 적응 시간 5분이면 충분합니다.
내시경 전문가는 어느 회사 내시경도 전혀 문제가 없습니다. 저는 Olympus도 쓰고, Pentax도 쓰고, Fujifilm도 쓰는데 어느 제품에서도 아무런 문제를 느낄 수 없었습니다. 그냥 다 좋은 내시경입니다. 그러나, 아직 내시경 경험이 많지 않았고 한 회사 내시경에만 익숙해진 초심자가 새로운 회사의 내시경을 잡으면 처음에는 어색할 수 있습니다. 위내시경은 상대적으로 mechanics가 단순하므로 별 차이가 없지만 대장내시경은 stiffness도 다르고 torque 특성도 다르기 때문에 적응시간이 좀 더 필요할 수 있습니다. 적응하면 똑같아집니다.
전공의, 임상강사 training 과정에서 여러 회사 내시경을 접하게 해 주는 것이 좋습니다. 회사마다 제품마다 특성과 가성비가 다르므로 폭넓게 경험해보는 것이 어떨까요? 한 회사 내시경으로만 training을 받다가 다른 내시경을 사용하는 의료기관에 취직하는 경우도 많습니다. 두루 써 보는 것이 좋습니다.
저는 한식도 좋아하고 중국식도 좋아하고 일식도 좋아합니다 (양식은 별로^^). Olympus도 좋아하고, Pentax도 좋아하고, Fujifilm도 좋아합니다. 골고루 맛보고 싶습니다. 골고루 써보고 싶습니다.
[User feedback 5 (2019-6-17. 간호파트)]
8. ESD and Splash-M knife
YouTube video clip in a new tap (minimal editing)
Splash M-knife is a new multi-functional ESD knife from Pentax company. It has a needle-type tip with hooking mechanism. At the distal end of the knife, there is a metal plate which is useful for bleeding control even in retracted position.
The length of the ESD needle is 2mm in extended position and 0.5mm in retracted position.
In a recent study from Japan, ESD using Splash-M knife appeared to reduce the usage of hemostatic forceps during the gastric ESD without increasing the adverse effects. It can reduce the total cost of the treatment.
2020-8-16 내시경학회 세미나에서 Imagina i10c와 Splash M knife를 이용한 ESD 증례를 보여드렸더니 한 교수님께서 아래와 같은 카톡을 주셨습니다.
제가 Pentax 제품이 Olympus 제품보다 ESD에 더 좋다고 주장하는 것은 아닙니다. 그냥 Imagina i10c도 유용하게 쓰고 있다는 것 뿐입니다. 우리나라에서 대부분의 ESD는 Olympus 내시경으로 시행되고 있습니다. 저는 Olympus 290 내시경으로 ESD를 하지 않고 있지만, 많은 대학의 많은 교수님들은 Olympus 290 내시경으로 멋진 ESD를 시술하고 계십니다. 시술자의 취향이 중요한 것 같습니다. 저는 넓은 channel이 좋습니다.
제가 Pentax i10c를 ESD에 사용하고 있는 이유는 (1) angulation이 좋다는 점, (2) close-up view가 선명하다는 점, (3) working channel의 내시경이 3.2mm라는 점 때문입니다. 특히 내경 3.2mm가 중요합니다. ESD 시술자마다 사용하는 technique이 다른데, 저는 시술 도중 공기를 조금 넣거나 조금 빼는 것을 거리 조절을 하고 있습니다. Needle type knife를 주 무기로 사용하기 때문입니다. 따라서 knife를 넣은 상태에서 suction이 가능해야 하는데 이를 위해서는 0.1mm도 중요합니다. 내경 2.8mm인 경우 IT-2 knife를 넣으면 거의 suction이 되지 않습니다. Dual knife를 넣으면 suction이 아주 잘 됩니다. 내경이 3.2mm인 경우는 knife의 종류와 무관하게 suction이 잘 됩니다. 치실을 이용한 traction method를 사용하기에도 3.2mm가 좋습니다. 그래서 오래된 모델이지만 저는 여전히 Olympus 260J scope를 사랑합니다. 내경이 3.2mm입니다. 290 시리즈에서는 2.8mm 밖에 없는 것 같습니다. 몇 대 가지고 있는 Olympus 260J를 아끼고 아껴 사용하고 있습니다. 대안으로 Pentax i10c를 고려하고 있습니다. 저의 경우는 당분간 Olympus 260J와 Pentax Imagina i10c 두 가지를 ESD에 사용할 것 같습니다.
PIVA project case 10 ESD for EGC using Pentax M knife only
Sex/age: M/62
Symptoms and signs: A 62 years old male patient visited my clinic due to a small gastric lesion found in the screening endoscopy. Outside pathology report was 'tubular adenoma with high grade dysplasia, suspicious od adenocarcinoma'. Outside pathology slide was reviewed by in-house pathologist of my hospital and the final pathology was 'adenocarcinoma, moderatly differentiated'. The CT scan was negative for metastasis. ESD was done with Pentax Splash M knife.
- System: Pentax EPK-i5500c Imagina
- Endoscope: Pentax EC29-i10c gastroscope
- Injector: Finemedix 23G-0.1T-1800mm
- ESD knife: Pentax Splash M knife
- ESU: ERBE VIO 300D (mainly EndoCut I 3-3-3)
- Bleeding control: Pentax Splash M knife (Hemostatic forceps was not used.)
- Sedation: Pethidine 25mg + Midazolam 5 mg IV
Endoscopic images:
Video clips:
Diagnosis and treatment: Final ESD pathology was as followings;
Stomach, GC of proximal antrum, ESD: Early gastric carcinoma
1. Location : antrum, greater curvature
2. Gross type : EGC type IIc+IIa
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 11 mm (2) vertical diameter, 10 mm
6. Depth of invasion : invades mucosa (muscularis mucosa) (pT1a)
7. Resection margin : free from carcinoma(N); safety margin : distal 14 mm, proximal 10 mm, anterior 10 mm, posterior 10 mm, deep 200 ㎛
8. Lymphatic invasion : not identified(N)
9. Venous invasion : not identified(N)
10. Perineural invasion : not identified(N)
11. Microscopic ulcer : absent
12. Histologic heterogeneity: absent
[Cases]
위전정부 소만에서 국소 병소가 발견되어 조직검사에서 atypical glands로 나와 의뢰되었습니다. 외부슬라이드 재판독과 내시경 재검을 하였고 결과는 아래와 같습니다.
외부슬라이드 재판독: atypical glands, suspected tubular adenocarcinoma, moderately differentiated
본 병원 재검: tubular adenocarcinoma, moderately differentiated
외부 첫 내시경: Fujifilm 내시경, 본 병원 재검: Olympus GIF-Q260
그런데 재검을 담당하신 fellow 선생님께서 depressed lesion 두개가 붙어있는 양상이라면서 "옆으로 누워있는 눈사람 모양"이라는 예쁜 표현을 써 주셨습니다. ESD를 하였고 두개의 작은 위암이 나란히 위치한 것으로 나왔습니다. 눈사람이 맞았습니다.
ESD: Pentax Imagina EG29-i10c
ESD: Early gastric carcinoma (x2)
1. Location : antrum, lesser curvature
2. Gross type : ① EGC type IIb+IIa ② EGC type IIc+IIb
3. Histologic type : ①. tubular adenocarcinoma, well differentiated, ②. tubular adenocarcinoma, moderately differentiated (WHYZ lesion)
4. Histologic type by Lauren : ①,② intestinal
5. Size of carcinoma : ① (1) longest diameter, 16 mm (2) vertical diameter, 10 mm; ② (1) longest diameter, 8 mm (2) vertical diameter, 8 mm
6. Depth of invasion : ①,② invades mucosa (lamina propria) (pT1a)
7. Resection margin : free from carcinoma(N), safety margin : distal 8 mm, proximal 13 mm, anterior 14 mm, posterior 10 mm, deep ①:400 ㎛, deep ②: 350 ㎛
8. Lymphatic invasion : not identified(N)
9. Venous invasion : not identified(N)
10. Perineural invasion : not identified(N)
11. Pre-existing adenoma : none
12. Microscopic ulcer : absent
13. Histologic heterogeneity: absent
Fujifilm으로 발견되어 의뢰되었고 Olympus로 검사하였고 Pentax로 치료하였습니다.
10년 전 식도암 내시경 치료를 했던 환자의 추적내시경을 시행하였습니다. 10년 간 재발없이 잘 지내시는 분을 보면 고생스럽게 ESD 했던 보람을 느낌니다.
Esophagus, 30 cm from incisor, endoscopic sinus dissection: Squamous cell carcinoma, well differentiated:
1) size: 0.8x0.6 cm
2) invasion to lamina propria (M2)
3) no lymphovascular invasion
4) negative resection margins
과거에는 한 회사의 내시경만 사용했는데 최근에는 여러 회사의 내시경을 사용하면서 그 차이를 느껴보고 있습니다. Pentax 내시경 EG29-i10c의 화면은 무척 차분하다는 것이 장점입니다. 내시경 검사를 하면서 마음이 편안해짐을 느낍니다.
이렇게 미묘한 변화를 어떻게 찾으셨는지 궁금하고 존경스러울 뿐입니다. 저는 white light로는 찾기 어려워 NBI와 indigocarmine chromoendoscopy를 통하여 가까스로 찾아서 어렵게 치료를 하였습니다. 휴~~
ESD: Early gastric carcinoma
1. Location : mid body, lesser curvature
2. Gross type : EGC type IIb
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 16 mm (2) vertical diameter, 14 mm
6. Depth of invasion : invades mucosa (lamina propria) (pT1a)
7. Resection margin : free from carcinoma(N), safety margin : distal 3 mm, proximal 6 mm, anterior 10 mm, posterior 8 mm, deep 300 ㎛
8. Lymphatic invasion : not identified(N)
9. Venous invasion : not identified(N)
10. Perineural invasion : not identified(N)
11. Pre-existing adenoma : none
12. Microscopic ulcer : absent
13. Histologic heterogeneity: absent
Initial outside biopsy was "atypical glands with high grade dysplasia". ESD (Pentax Imagina EG29-i10c endoscope, Finemedix transparent hood and Olympus Dual knife) was done and the final pathology was EGC, which was limited in the mucosal layer.
ESD: Early gastric carcinoma
1. Location : angle, lesser curvature
2. Gross type : EGC type IIc
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 32 mm (2) vertical diameter, 9 mm
6. Depth of invasion : invades mucosa (lamina propria) (pT1a)
7. Resection margin : free from carcinoma(N), safety margin : distal 10 mm, proximal 9 mm, anterior 2 mm, posterior 4 mm, deep 250 ㎛
8. Lymphatic invasion : not identified(N)
9. Venous invasion : not identified(N)
10. Perineural invasion : not identified(N)
11. Pre-existing adenoma : none
12. Microscopic ulcer : absent
13. Histologic heterogeneity: absent
MALToma. 개업가에서 Pentax EPKi-5000 시스템과 EG-2990i scope로 발견한 MALToma
MALToma의뢰 후 Olympus GIF-Q260 scope로 재검
개업가에서 Pentax EPKi-5000 시스템과 EG-2990i scope로 촬영한 위식도접합부 사진입니다. Contrast가 다소 강하게 setting되어 있기는 한데요... 이 소견을 어떻게 해석하는지 댓글을 붙여주시기 바랍니다. 최대한 자세히...
上: 궤양성 대장염 진단 시 내시경. Olympus 내시경 사진인데 contrast setting이 부적절하여 매우 강한 대조를 보이고 있어 매우 생경하고 subtle한 변화를 볼 수 없는 상태입니다. 아무리 constast를 강하게 하는 것이 유행이라지만 너무 심합니다. Contrast를 낮추고 white balance를 맞추는 방향으로 조정이 필요합니다. 下: 추적 내시경. Pentax 대장내시경 (Imagina EC38-i10c) 사진으로 병소의 subtle한 변화를 잘 볼 수 있는 정도의 contrast입니다.
여자 80세 저도선종입니다. 어떻게 치료하시겠습니까? 저는 소작술을 추천하였습니다.
Duodenal ulcer was found with Pentax Imagina endoscope (left picture). After Helicobacter eradication and 4 weeks of pantprazole, follow-up was done with Olympus Q260 endoscope (right picture). The quality of both endoscopes are all good. The best focus of Pentax Imagina is closer than Olympus Q260. The close up view is better with Pentax Imagina, but the distant view is better with Olympus Q260. It depends on the endoscopist's personal preference.
[위암 864]
A small flat elevated lesion was found during the screening endoscopy with Fujifilm endoscope. The patient was referred without biopsy. Repeated endoscopy with Olympus endoscope done and the biopsy result was 'atypical gland with high grade dysplasia and focal carcinomatous transformation.
ESD was done with Pentax Imagina endoscope, Olympus Dual knife, IT-2 knife, and Finemedix injector needle.
ESD. Early gastric carcinoma
1. Location : antrum, greater curvature
2. Gross type : EGC type IIa
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 20 mm (2) vertical diameter, 15 mm
6. Depth of invasion : invades mucosa (muscularis mucosa) (pT1a)
7. Resection margin : free from carcinoma(N), safety margin : distal 9 mm, proximal 7 mm, anterior 8 mm, posterior 12 mm, deep 150 ㎛
8. Lymphatic invasion : not identified(N)
9. Venous invasion : not identified(N)
10. Perineural invasion : not identified(N)
11. Microscopic ulcer : absent
12. Histologic heterogeneity: absent
Endoscopies from different vendors have their own characteristics. I enjoy using all the different endoscopies in my daily practice and teaching.
[우리말 註]
제 소속 기관에서는 올림푸스, 후지필름, Pentax를 모두 사용하고 있습니다.
올림푸스는 예나 지금이나 主내시경으로 사용하고 있습니다. 화질이 좋고 내구성이 대단합니다. 내시경계의 왕중왕이라고 할만합니다.
후지필름은 15년 전 쯤 Dr. Yamamoto께서 small balloon enteroscopy를 개발하였을 때 도입하였고, 이후 올림푸스 single balloon enteroscopy로 바꾸었습니다. 현재는 내시경실의 hands-on 교육에 후지필름을 이용하고 있습니다.
Pentax는 2020년에 4 system (내시경 28대)을 도입하였습니다.
대학병원은 교육병원이므로 내시경을 배우는 fellow 선생님들이 여러 회사의 많은 내시경을 두루 경험할 수 있는 기회를 마련하는 것은 도움될 것 같습니다. 저는 일주일에 ESD를 2 세션 (한 세션에 ESD 시술 2-3개) 시행하고 있는데 하루는 Olympus, 하루는 Pentax를 사용하고 있습니다. 품질과 가격 경쟁력을 고려할 때 세 회사 제품 모두 나름의 장점이 있다고 생각합니다.
9. EndoGEL ESD hands-on training using Pentax endoscope, needle, and ESD knife
Artificial stomach mucosa (EndoGEL)를 이용한 hands-on training을 시작하였습니다 (2019-6-26). ESD 배우기 과정의 필수가 되고 있는 simulation training에 가장 좋은 방법이 아닌가 생각되었습니다.
Pig stomach model을 이용한 ESD 훈련에 비하여 편리한 점이 많았습니다. 두 가지만 말씀드리면 아래와 같습니다 (1) 훈련용 pig stomach을 구하는 것은 (아직까지는 법적 근거가 없어서) 반드시 누군가의 도움이 필요합니다. EndoGEL은 파는 물건입니다. (2) Pig stomach이나 live pig를 이용한 ESD 훈련은 동물 수술실에서만 가능합니다. 내시경실이나 회의실, 호텔 등에서는 시행하기 어렵습니다. 반면 EndoGEL ESD는 장소에 제한이 없습니다.
EndoGEL을 이용한 ESD hands-on training을 시행하였습니다. 접사 성능이 좋고 retrflection이 뛰어나 gastric ESD에 많이 사용하고 있는 Pentax IMAGINA EG29-i10c 내시경을 이용하였습니다.
EndoGEL training kit를 회사 추천대로 조립한 모습입니다.
Pentax사의 ESD knife (DN-D2718B)는 시술 도중 점막하층에 주사할 수 있어서 catheter 교체 없는 빠른 시술이 가능합니다. 엄청 편합니다.
준비 완료.
Sunarrow사 홈페이지 사진
그림을 click하면 회사에서 제공하는 동영상을 보실 수 있습니다.
EndoGEL 사에 제공하는 종이 box 모델보다 Kogen 사의 EGD simulator에 EndoGEL을 설치하여 시술하는 것이 보다 real하고 안정감이 있어 더 좋았습니다.
표준적인 ESD 방법을 적용하였습니다. Marking 빼고.
유성펜으로 병소 표시를 한 후 marking 없이 곧바로 circumferential cutting을 하였습니다. Needle type knife로 점막에 표시하면 작은 구멍이 만들어지기 때문입니다.
EndoGEL의 점막층은 다소 탄력이 있어 중력 방향으로 돌려도 flap이 만들어지지 않았습니다. Circumferential cutting 후 한쪽에 clipping을 하여 traction method를 적용하니 점막하층이 노출되어 시술하기 편했습니다.
Traction method를 이용하여 artificial mucosa에 표시한 가상 위암을 충분한 resection margin을 확보한 상태로 제거하였습니다.
기념으로 제 방 칠판에 붙여두었습니다. World first clip-assisted EndoGEL ESD였습니다. 저는 세계 최초를 좋아합니다.
고가의 의료용 clip 대신 사무용 clip으로도 traction ESD를 할 수 있었습니다. 작은 추를 달았습니다.
EndoGEL 하나로 여러 개의 ESD 연습을 할 수 있습니다.
오늘의 training을 도와주신 여러분께 감사의 말씀을 전합니다.
[FAQ]
[2019-7-25] Pentax Imagina 내시경을 이용한 교육 동영상을 촬영하였습니다.
[2020-8-16. 내시경학회 세미나]
2020년 8월 16일 내시경학회세미나가 hybrid 방식으로 진행되었습니다. 저는 미리 녹화한 VOD로 Pentax사 IMAGINA 내시경을 소개했습니다 (YouTube 강의 동영상).
2020-8-16. 일산킨택스 Off-line 세미나 현장 사진
2020-8-16. 내시경세미나. On-line으로 접속한 화면
Q and A는 Zoom을 이용한 화상회의 형식이었습니다. 행사는 일산 킨택스에서 진행되었고 저는 일원동 교수연구실에서 답했는데요... Image-enhanced endoscopy (IEE)가 암진단율 향상에 도움이 되는지 질문이 있어서 다음과 같이 답하였습니다.
"IEE는 white light endoscopy로 발견된 병소의 자세한 평가를 목적으로 개발되었습니다. 일단 암 의심병소가 발견되면 IEE로 보다 자세히 characterization을 할 수 있습니다. 그러나 white light endoscopy 대신 IEE를 써서 암발견율이 높아지는지는 명확하지 않습니다. NBI나 i-scan이 식도에서 squamous cancer/dysplasia 발견에 도움이 된다는 근거는 있으나, 위에서 암진단율 증가를 가져온다고 이야기하기는 어렵습니다. 내시경을 하시는 여러 선생님들께서는 white light endoscopy에 집중하는 것이 좋을 것 같습니다."
IEE는 색소내시경을 대체하는 목적으로 개발된 것입니다. White light endoscopy에서 암이나 선종이 발견되면 indigo carmine을 분무하고 관찰합니다. 물론 상당히 도움이 됩니다. 그렇다면 white light endoscopy에서 특별한 이상이 없었던 경우 indigo carmine을 분무하면 어떨까요? Indigo carmine이 암 진단율 향상에 도움이 된다면 IEE도 그럴 가능성이 높을 것입니다. Indigo carmine이 암 진단율 향상에 도움되지 않는다면 IEE도 그렇지 않을 가능성이 높을 것입니다.
일본의 몇몇 내시경실에서는 상부위장관 내시경 도중 routine으로 indigo carmine을 뿌린다고 합니다. 그러나 routine chromoendoscopy가 도움이 된다는 증거는 거의 없습니다. 오래 전 제가 하부위장관과 상부위장관에 대하여 각각 연구한 바 있습니다. 하부 위장관에서는 그나마 tiny adenoma가 몇 개 발견되었습니다. 그러나 상부위장관에서는 전혀 도움되지 않는다는 결과를 얻었습니다.
아직까지는 white light endoscopy로 자세히 보는 것이 최선이라고 생각합니다. 나무보다 숲을 보는 것이 중요하기 때문일 것입니다.
Am J Gastroenterol 2003
대한소화기내시경학회지 2005
그렇습니다. 신기술은 꼭 필요한 경우가 있는 것입니다. 평소에는 보통 기술로 족합니다. White light endoscopy로 천천히 오래 보면 암 발견에 문제가 없습니다. 빨리 대충보는 것이 문제이지 white light endoscopy가 문제는 아닙니다. 오래 자세히 보면 진단율이 올라가는 것이지 신기술을 썼다고 진단율이 올라가는 것은 아닙니다. 적어도 2020년 현재까지는 그렇습니다.
[2020-8-24. 직원 대상 강의 후 feedback]
[2020-12-6] 어떤 분의 Facebook posting에서 본 자료입니다. 온통 일제이고 70:15:15라고 합니다.
[2021-7-2]
잠실 Pentax 사 회의실에서 직원들을 대상으로 '내시경 소견 보는 법' 강의를 했습니다. 강의 후 몇 개의 추가 질문이 와서 답합니다.
질문 1. 역류성 식도염은 보통 PPI계열 약물로 치료하는 것으로 알고 있습니다. Grade를 a-d로 분류하는 이유와, Grade 따라 약물치료외에 치료법이 달라지는지 궁금합니다.
답변 1. 역류성 식도염에 대한 약제는 다양해졌습니다. 최근에는 P-CAB 계열의 약이 소개되고 있습니다. 우리나라에서는 현재 tegoprazan (케이캡정) 처방이 가능합니다. 앞으로 좀 더 많은 P-CAB 계열 약이 도입될 예정이지만 상당한 시간이 걸릴 것 같습니다. 역류성 식도염을 LA-A부터 LA-D 까지 나누는 것은 중등도 평가입니다. 대부분의 질환에 중증도 평가는 환자 관리에 중요합니다. 다만 역류성 식도염은 내시경적 중증도 평가와 환자의 증상이 정확히 일치하지 않기 때문에 약물 투여 시 내시경 소견 호전보다는 증상의 호전 여부를 더 자세히 살피고 있습니다.
질문 2. 대표적인 함몰형 병소는 미란과 궤양으로 알고 있습니다. 내시경 진단으로 구별하기가 쉽지 않다고 알고 있는데, 각 회사 (Oly, PENTAX, FUJI)의 Image enhancement로 병소를 확인하는데 구분이 가능한지, 회사별 IE의 차이점은 무엇인지 궁금합니다.
답변 2. 미란은 점막층에 국한된 얕은 함몰형 병소이고 궤양은 점막하층 혹은 그 이상까지 손상되 깊은 함몰형 병소입니다. 내시경에서 미란과 궤양이 애매하면 대부분 미란입니다. 한 눈에 딱 봐도 뚜렷하게 깊게 파인 것이 궤양입니다. 최근 심평원 기준을 고려하여 미란을 궤양으로 과잉진단하는 경우가 있는데 바람직하지 않습니다. O사 P사 F사의 image enhancement endoscopy는 장단점이 있어서 뭐가 더 좋다고 말하기 어렵다고 생각합니다. O사는 NBI라는 filter를 이용한 방법인데 한 가지 표준적인 방법을 적용하고 확대내시경이나 Near focus를 사용할 수 있어서 검사자에 따른 검사법 차이가 없이 일관된 영상을 얻을 수 있어서 전문가 집단에서 NBI를 이용한 분류법이 만들어졌습니다. P사는 매우 다양한 setting을 조절할 수 있어서 일상 진료에도 적용할 수 있고 (존재 진단) 특별한 병소가 발견되었을 때 사용할 수 있습니다 (성격 진단). 선택의 폭이 너무 넓어서 다소 헷갈리기도 합니다. 저는 메뉴가 몇 개 없는 식당이 편하다고 느낄 때도 있습니다. F사는 최근 새 모델이 나왔습니다. Ultraviolet 계열의 단파를 추가한 방식(BLI)과 Red, Blue, Green 색조간의 거리를 늘리는 방식(LCI)가 있는데 저희 병원에 아직 도입되지 않아서 경험이 없습니다.
질문 3. DEX온라인 강의를 수강하다가, 우리나라에서는 Gastric dysplasia와 Gastric adenoma를 같은 것으로 본다고 들었습니다. 특별한 이유가 있을까요?
답변 3. Dysplasia는 현미경 소견이고 adenoma는 진단명입니다. 서양에서는 elevated type만을 adenoma로 부르기 때문에 dysplasia와 adenoma가 일치하지 않습니다. 동양에서는 elevated/flat/depressed를 모두 adenoma로 부르므로 dysplasia = adenoma로 보아도 문제가 없습니다.
질문 4. 교수님께서 EUS는 ‘기도와 같은 것’ 이라는 비유로 알아듣기 쉽게 설명을 해주셨습니다. 유럽에서는 EUS의 선호도가 우리나라보다 많다고 알고 있습니다. 교수님께서 보시기에 EUS를 진행하면 많은 도움이 될 케이스는 어떤 것인지 궁금합니다.
답변 4. EUS는 매우 유용한 검사입니다. 단, 일부 선생님에게만 유용합니다. 저는 아주 오랜 기간 EUS 검사를 하였는데 통상적인 경우(경험이 쌓이면 실력이 좋아지는 것이 보통 아닙니까?)와 달리 아무리 오랜 기간 검사해도 실력이 나아지지 않았습니다. 하면 할수록 점점 더 모르겠고 임상 판단에 혼선이 많았습니다. 눈을 크게 뜨고 내시경 사진을 잘 들여다보고, 추가 검사가 필요하면 stomach CT를 하면 저에게는 아무런 문제가 없었습니다. 그래서 10년 전부터는 EUS를 거의 하지 않습니다. 1년에 한 명 할까말까입니다. 마지막 처방이 아마 4년 전이었던 것 같습니다. 그러나 EUS를 잘 하시는 선생님에게는 크게 도움이 된다고 합니다. 모니터로 관찰만 하는 EUS와 달리 EUS를 통한 조직검사나 시술은 매우 유용합니다.
[Archives]
2020-8-6. Webinar
2020-9-9. 서울대 Pentax Imagina 데모에 앞서 Imagina 사용 경험에 대하여 Zoom으로 강의
[References]
1) EndoTODAY image enhanced endoscopy IEE
2) 영상증강내시경 PDF. 장재영 (내시경학회 세미나)
3) Pentax 회사 소개 (2019-7. 회사에서 받은 자료)
4) i-Scan 소개 (2019-7. 회사에서 받은 자료)
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
