EndoTODAY 내시경 교실
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[EndoTODAY Update] - 終
[2025-7-5] Oropharynx foreign body
생선가시 이물이 구강에서 발견될 수 있습니다. 전통적인 진료과 구분에 따르면 구강은 이비인후과 영역, 식도는 소화기내과 영역입니다. 실제로 구강 foreign body는 대부분 이비인후과에서 제거하고 있습니다. 목에 이물이 있다고 느끼는 분은 이비인후과를 찾기 때문입니다. 많은 병원에서는 응급실로 내원하신 목이물 환자는 이비인후과로 배정되기 때문입니다. 하지만 드물게 위장관 내시경으로 제거해야 하는 경우도 있습니다. 2025년 7월 4일 SMC on-line 내시경 세미나 증례 중 vallecula에서 발견된 fishbone이 있었습니다. 밴댕이젓을 먹고 걸린 가시였습니다. 첫 내시경 검사에서는 발견하지 못했다가 증상이 지속되어 재검한 내시경에서 우연히 발견하였다고 합니다. 저희로서는 참으로 어려운 사례라고 판단됩니다. 비슷한 증례를 찾아보았습니다.
Vallecula는 tongue base와 epiglottis 사이입니다.
Vallecula는 이비인후과에서 진찰 시 이렇게 보입니다. 동영상 설명
Vallecula는 내시경으로 관찰 시 이렇게 보입니다. Upside down이지요. 혀가 12시 방향이면 위장관 내시경입니다.
Ingested fish bone lodged in the vallecula. Cureus 2020
Usefulness of cap-fitted endoscopy in the collapsed pharyngeal space. A linear fish bone foreign body (FFB) is totally imbedded in the right vallecula on computed tomography (A). Serial photos to find, expose, and remove the imbedded FFB (B). The naked endoscopic tip cannot approach and visualized the collapsed space. The cap-fitted endoscopy is useful not only visualize the collapsed mucosa but also detect and expose the imbedded FFB by sweeping mucosa with the edge of the cap. Cap also makes the sufficient space to operate the forcep to remove the FFB in the collapsed space. 김흥업 CE 2016
김흥업 교수님의 종설에는 이렇게 기술되어 있습니다. Frequent lodging sites in the oropharynx are the tonsils, tongue base, valleculae, and pyriform recesses, the tonsils being the most common site.
Tongue-base fish bone. 혀가 6시 방향이므로 이비인후과에서 관찰한 것입니다.
[2025-7-2] 삼성서울병원 본관 내시경실에서 fellow 1년차 선생님들을 모시고 제1회 Mikoto colonoscopy simulator 훈련을 진행하였습니다. Tutor로 참여하신 김은란 교수님께 감사드립니다.
내부에서의 움직임을 볼 수 있습니다.
[2025-7-1] Case Reviews in Gastroenterology (CRG) 3호 초고가 나왔습니다.
CRG 2권 1호 2025년 봄 PDF 28.8M
[2025-6-28] 대한내과학회 강원지회 연수강좌 질문과 답변
Q. 헬리코박터 항체검사에서 강양성이면 제균치료를 하고 있습니다. 호기검사로 확인하여 제균성공을 확인한 환자가 많았습니다. 가스토로파넬 검사를 좀 더 광범위하게 시행되어야 한다고 생각하는데요 교수님의 의견은?
A. 헬리코박터를 제거하여 위암을 예방하는 것은 매우 중요한 일입니다. Serology, UBT, 내시경조직검사 등 어떤 검사도 좋으니 헬리코박터를 확인하여 치료하는 것은 국민건강증진에 크게 도움이 된다고 생각합니다. 저는 20세에 치료하자고 비공식적으로 주장하고 있습니다. 다만 30-40세 이상에서는 내시경 검사 후 제균치료를 하시기 바랍니다. Serology 강양성은 틀림없이 양성입니다. Serology 약음성은 간혹 false positive인 경우가 있습니다.
Q. UBT 음성에서 수치는 의미가 있습니까?
A. 큰 차이가 없는 것으로 알고 있습니다. 양성/음성만 보시기 바랍니다.
Q. 어떤 경우 자가면역위염을 의심합니까?
A. 과거에는 vitamin B12 부족에 의한 megaloblastic anemia에서 진단하였습니다. 최근에는 내시경에서 reverse atrophy가 보이면 의심합니다. 전정부는 비교적 깨끗한데 위체부와 위저부의 위축이 심할 때 의심합니다. 젊은 나이에서 위내시경에서 위축이 심할 때도 의심할 수 있습니다. Gastropanel에서 pepsinogen1/2 비율이 심하게 낮을 때, 특히 1 이하일 때 의심하셔야 합니다.
[2025-6-28. 대한내과학회 강원지회 연수강좌] 주은연 교수님의 불면증 강의
[2025-6-26] Mikoto colonoscopy model
Mikoto colonoscopy model은 기존의 모델에 비하여 인체와 유사하여 fellow 교육에 매우 유용할 것 같습니다.
2024년 JDDW에서 처음 실물을 보았습니다.
JDDW에서는 주로 Mikoto gastroscopy simulator를 test 해 보았습니다.
위내시경 simulator, 대장내시경 simulator, ERCP simulator가 따로 개발되어 있습니다. 위내시경 siulator는 공기를 넣고 뺄 수 있고 점수도 나와 feedback이 된다는 장점이 있습니다. 부스에서 만난 담당자는 Tsutomu kishigami
홈페이지 link
카탈로그 PDF
2025년 6월 26일 삼성서울병원 임상시뮬레이션 센터에서 처음으로 Mikoto colonoscopy model을 시연하였습니다.
내부는 이렇게 생겼습니다. 난이도로 조절할 수 있고 복부 압박도 구현할 수 있습니다.
김태세 교수님께서 시연해 주셨습니다.
내부에서의 움직임을 볼 수 있습니다.
2025년 7월 2일 오후 6시 삼성서울병원 본관 내시경실에서 fellow 1년차 선생님들을 모시고 simulator 훈련을 진행할 계획입니다. (Tutor: 김은란 교수님)
[2025-6-24] 목이 굵은 용종 절제술에 detachable snare를 잡아준 후 그 위를 절제하는 방법을 사용할 수 있습니다.
[2025-6-21] 무슨 장면일까요?
정답은 여기를 클릭하십시오.
저는 사정이 있어서 참석하지 못했습니다. 우리나라 내시경 의사들의 학구열이 대단한 것일까요? 혹시 다른 이유는 없는지 궁금합니다. 이번 여름 세미나는 꼭 참석하려고 합니다. On-line으로.
... 그런데 무슨 일인지 알 수 없지만 feedback이 좋지 않습니다. 학구열이 아니라는데요... 준비부족이었던 것 같습니다.
다음 세미나는 on-line과 off-line 공동으로 진행된다고 하니 그나마 다행입니다.
[2025-6-20] 미분화 조직형 위암이고 Depressed lesion with central tumor island인지라 수술을 권했습니다. 그런데 환자분은 타 의료기관에서 ESD를 받으셨습니다. 결국 수술을 하게 되었습니다. 이차 의견을 구한다는 것이 실제적으로 얼마나 도움이 되는지 저는 잘 모르겠습니다.
[2025-6-18] 그 동안 좌측 일본책만 있어 상세한 내용을 파악하는데 어려움이 있었는데 금번에 부산대 김광하 교수님께서 번역본을 내셨습니다. 정말 좋은 책입니다. 우리나라 교수님이 쓴 좋은 ESD 책이 없다는 점에서 아쉬움을 금할 수 없습니다. 저도 언젠가 ESD 책을 내고 싶습니다.
[2025-6-17] Position statement on ulcer in the evaluation of EGC
| 저는 늘 고민합니다. EGC III 처럼 명백한 cratered ulcer(서양 사람들의 표현입니다)는 ulcer라고 부릅니다. EGC IIc처럼 얕은 함몰부는 shallow ulcer 또는 deep erosion이라 부릅니다. 논리적이어야 하고 politically safe 해야 하고 금전적으로 환자가 손해보면 안 되므로 상황에 따라 선택할 수 밖에 없습니다. Fold 소견이 뚜렷하고, cratered ulcer는 없지만, 그래도 ulcerative lesion이 있는 환자에 준한 치료를 해야 겠다(= 수술을 보내야겠다)고 생각되면 뜸금없이 ulcer finding이라는 말을 씁니다. 다른 식으로 말하면 ESD를 해야 할 것 같으면 ulcer라는 표현을 피하고, 수술을 해야 할 것 같으면 ulcer 혹은 ulcer finding이라는 표현을 선택합니다. 요컨데 육안소견에 근거하여 중립적으로 용어를 선택하면 되는 일을 이것 저것 모두 고려하여 문제가 생기지 않도록 골라 쓰고 있다는 말씀입니다. 왜일까요? Clear한 정의가 없기 때문입니다. 누구나 동의하고 practically 적용할 수 있는 정의가 없으므로 전문가들마다 자기 방식으로 용어를 선택하고 있는 실정입니다. 의학에는 이런 것이 아주 많습니다. Science이면서도 art입니다. Science 아닙니다. 책으로 배울 수 없습니다. 선생과 함께하는 긴 시간이 필요합니다. 도제교육과 끝없는 토론. 의학은 이런 것으로 유지되고 발전합니다. |
[2025-6-16. 데일리메디] 80세 넘으면 위암·대장암 내시경 검진 '불명확' - 한국보건의료연구원 "일률적인 검진보다는 개별적 판단" 권고
국가암검진사업에서 시행중인 위암·대장암 내시경 검진이 80대 이상에서는 효과 명확하지 않다는 판단이 나왔다. 따라서 고령층은 일률적 검진 권고보다는 개별적 판단이나 공유의사결정이 권장됐다. 16일 한국보건의료연구원 환자중심 의료기술 최적화 연구사업단(PACEN)은 80대 이상에서는 위암?대장암 검진 효과가 명확하지 않다는 임상적 가치평가 결과를 발표했다. 이번 결과는 ‘효과와 비용효과에 근거한 위암 및 대장암 검진의 최적 연령 제안’(연구책임자 원주세브란스기독병원 김현수 교수) 연구가 바탕이 됐다. 임상적 가치평가(appraisal)는 연구의 주요 결과를 여러 이해관계자가 다각도로 검토하고 국민·환자의 관점에서 정리·배포해 합리적인 의료서비스 선택을 지원하고자 수행된다.
현재 국가암검진사업에서는 대장암 검진의 경우 50세 이상은 1~2년마다 분변잠혈검사를 실시한다. 분별잠혈검사가 양성일 때 대장내시경을 권장하고 있다. 위암 검진은 40세 이상 성인을 대상으로 2년마다 위내시경 또는 상부위장관조영검사를 시행하고, 검진의 상한 연령에 대한 제한은 없다. 하지만 국내 학회 검진 권고안에 따르면 대장암의 경우 81세 이상은 검진 효과를 뒷받침할 근거가 부족하다고 지적하고 있다. 위암 또한 85세 이상은 위암 발생률이 낮고, 검진으로 인해 사망할 수 있어 위암 검진을 권고하지 않는다.
이에 ‘효과와 비용효과에 근거한 위암 및 대장암 검진 최적 연령 제안’ 연구에서 PACEN 지원을 받아 고령자에서 위암, 대장암 내시경 검진의 적정성을 평가했다. 대장암 검진(대장내시경)은 2004년부터 2020년까지 건강보험 청구자료(75세 이상 수검자 약 1만9000명, 비수검자 약 1만9000명)를 분석했다. 그 결과 79세까지는 대장암 발생률이 30% 감소해 대장암 발생 억제 효과가 관찰됐지만 80세 이상에서는 효과가 뚜렷하지 않았다. 위암 검진(위내시경)은 2009년부터 2020년까지 국가암검진 자료(75세 이상 수검자 약 8만6000명, 비수검자 약 8만6000명)를 분석했다. 해당 분석에서 79세까지는 위암 사망률이 43% 감소한데 비해, 80세 이상에서는 위암 사망 억제 효과가 상대적으로 낮아졌다. 상한 연령 확인을 위해 1세 단위로 분석하였을때, 80세까지는 위암 사망 억제 효과가 관찰됐지만 81세 이상에서는 효과가 뚜렷하지 않았다.
임상적 가치평가 회의에 참석한 전문가들은 80대 이상에서는 일률적으로 검진을 권고하기보다 개인의 건강 상태, 기대수명, 암 위험도 등을 고려해 검진 여부를 개별적으로 판단해야 한다는 의견을 제시했다. 또한, 내시경 검진 여부를 판단하는 과정에서 환자와 의료진이 충분히 상의하는 공유 의사결정(shared-decision making)이 중요하다는 견해도 함께 언급했다.
[2025-6-15] 병리에서 사용하는 여러 metaphor 중 일부입니다.
[2025-6-13] 진정(수면) 내시경 후 교통사고는 계속되고 있습니다. 왜 하지 말라는 일을 계속 하시는지... 알 수 없습니다.
지난 3월 31일 오전 10시께, 경기 성남시 분당구 정자동의 한 도로에서 이 같은 내용의 112 신고가 잇따라 접수됐다. 편도 6차로 중 5차로에 앞 범퍼가 파손된 채 오랜 시간 정차한 재규어 차량이 교통 체증을 유발하고 있었기 때문이다. 현장을 목격한 한 운전자는 이상함을 느끼고 직접 재규어 차량 운전석 문을 열어 말을 걸었고, 이에 60대 운전자 A씨는 마치 잠에서 깬 듯 놀란 모습으로 정신을 차리고 차를 다시 몰기 시작했다. 마침 현장에 출동한 경찰은 해당 차량에 정차를 명령했지만, A씨는 이를 무시하고 약 1km를 더 운전하다 신호대기 중이던 차량을 들이받는 사고를 냈다. 당시 음주 반응은 없었지만, 마약류 정밀검사 결과 향정신성 의약품인 미다졸람이 검출됐다. 조사 결과 A씨는 직전 병원에서 건강검진을 받으며 수면마취를 했고, 마취에서 완전히 회복되지 않은 상태에서 차량을 운전한 것으로 드러났다. 병원 지하 주차장을 빠져나오던 중에도 연석을 들이받는 사고를 내는 등, 총 3km 구간을 불안정한 상태로 주행한 것으로 파악됐다. 분당경찰서는 A씨가 약물 영향으로 정상적인 운전이 어려운 상태에서 운전하다 사고를 낸 것으로 보고 형사 입건했다. 도로교통법 위반 및 특정범죄 가중처벌 등에 관한 법률 위반(위험운전치상)이다. 경찰 관계자는 “약물로 인해 운전 능력이 현저히 떨어지는 상태에서 운전하는 것은 명백한 불법”이라며 “수면마취 후에는 반드시 회복 시간을 충분히 갖고 운전해야 한다”고 강조했다.
[2025-6-13] 초심자를 위한 조기위암 내시경치료 증례 토의 - clinical decision making을 중심으로
PDF 4.2M
[2025-6-13] 대장암 점막하침윤. Submucosal invasion in colon cancer
내시경으로 절제한 대장암의 침윤깊이 평가는 제법 까다롭습니다. 대장암 병리보고서 기재방안 표준화 2판(PDF, 2019)에서 제시된 기준에 따르면 pedunculated tumor와 sessile tumor에서 서로 다른 기준이 제시되어 있습니다. 유경성 폴립은 Haggitt level의 neck (level 2)이 침윤을 측정하는 기준입니다.
대장암 병리보고서 기재방안 표준화 2판(PDF, 2019)에서 제시된 기준
[2025-6-9] Obstruction 증상으로 생애 첫 내시경에서 발견된 진행성 위암
[2025-6-6] 직장경 두 증례. Right-sided colon cancer with hepatic metastasis. Neuroendocrine tumor with lymph node metastasis
[2025-6-4] Review of two EGCs
[2025-6-2] Ulcer, ulceration, ulcer finging
마지막장 두번째 줄을 "얕은 ulcer는 점막암일 가능성이 있으므로 ESD를 시도한다."로 정리합니다. 혼선을 드려서 죄송합니다.
Ulcer finding은 연구마다 그 빈도가 다릅니다. 판정 기준이 다르다는 이야기입니다.
[2025-5-30. 애독자 질문] Oxyntic gland adenoma
Oxyntic gland neoplasm에 대한 질문입니다. 궁금한 것은 공부중에 fundic gland polyp이 결국 oxyntic mucosa에서 발생하는 것인데 fundic gland dysplasia도 oxyntic gland neoplasm으로 볼 수는 없는 것인지 이해가 잘 가지가 않습니다. Oxyntic gland neoplasm이라 하면 Oxyntic gland adenoma 와 ADC of fundic gland type만 논하고 fundic gland dysplasia 같은 경우 찾아보면 FAP 환자에서 주의해야할 사항이라고만 논하고 있어서 개념 자체가 헷갈립니다. 엔도투데이와 위질환 내시경 아틀라스에서도 Oxyntic gland adenoma 사례로 fundic gland dysplasia를 소개해주셨는데, 혹시 FAP 환자가 아닌 경우 fundic gland dysplasia라고 병리 판독이 나온다면 oxyntic gland neoplasm으로 볼 수 있는 것일까요? 기초적인 질문 죄송합니다.
[2025-5-30. 이준행 답변]
좋은 질문 감사합니다. 저도 아직 정확히 개념과 용어를 정리하지 못했습니다. 일단 리뷰의 그림과 WHO blue book (5판)의 tumors of the stomach의 목차를 잘 보시기 바랍니다.
WHO blue book 5판
Gastric gland는 pyloric gland와 fundic gland (= oxyntic gland)로 나누어집니다. 이 두 종류 gland 모두 pit (= foveola)와 proper gland로 구성됩니다. Neoplasm은 pit (= foveolar epithelium)와 proper gland 모두에서 발생할 수 있습니다. 저는 아래와 같은 개념을 가지고 있습니다.
Pit Proper gland 위치 Antrum Body/Fundus Antrum Body/Fundus Non-dysplastic polyp Hyperplastic polyp ? Fundic gland polyp Dysplasia Intestinal type adenoma (=tubular adenoma) and foveolar type adenoma Pyloric gland adenoma Oxyntic gland adenoma Cancer Gastric adenocarcinoma Gastric type adenocarcinoma Adenocarcinoma of fundic gland type Pit (= foveolar epithelium)에서 발생하는 것들은 antrum이나 body/fundus의 차이가 없으므로 쉽습니다. WHO blue book 5판 92쪽 gastric adenocarcinoma of fundic gland type 설명을 보면 "This type is assumed to develop from oxyntic gland adenoma."라고 분명히 씌여 있습니다. 제가 보기에는 oxyntic gland와 fundic gland가 거의 같은 의미이며 단순히 처음 이름지은 관례에 따라 (1) non-dysplastic 병소는 fundic gland polyp으로, (2) non-cancer dysplasia 병소는 oxyntic gland adenoma로, (3) cancer는 gastric adenocarcinoma of fundic gland type로 부르고 있을 뿐인 것 같습니다. 따라서 제 멋대로 새로 이름을 짓는다면 fundic gland proper에서 발생하는 여러 질환을 (1) fundic gland polyp = oxyntic gland polyp, (2) fundic gland adenoma = oxyntic gland adenoma, (3) adenocarcinoma of fundic gland type = fundic gland adenocarcinoma = oxyntic gland adenocarcinoma로 명명하고 싶습니다. 비슷한 방식으로 pyloric gland proper에서 발생하는 것은 (1) pyloric gland adenoma = gastric gland adenoma, (2) gastric type adenocarcinoma = pyloric adenocarcinoma로 명명하고 싶습니다.
아래는 저의 주장입니다. 이렇게 간단히 정리하면 얼마나 좋을까요?
Proper gland에서 발생하는 병소에 대한 명명법 통일안 (이준행 제안. 2025-5-30) 위치 Antrum Body/Fundus Non-dysplastic polyp ? Fundic gland polyp Dysplasia Pyloric gland adenoma Fundic gland adenoma Cancer Pyloric gland adenocarcinoma Fundic gland adenocarcinoma 아직 fundic gland polyp에 대응하여 antrum의 pyloric gland proper에서 발생하는 polyp에 대한 특별한 이름은 없는 것 같습니다. 그래서 ?표 입니다.
Dysplasia와 adenoma에 대한 개념은 또 다른 문제인데, 저는 간단히 dysplasia가 있으면 adenoma로 부른다고 생각합니다. 이에 대해서는 EndoTODAY 위선종에서 자세히 기술해 두었습니다.
변명 한 마디 덧붙입니다. 저도 아직 정확히 개념과 용어를 정리하지 못한 이유는 결국 병리학자들이 각자 적당하다고 생각하는용어를 만들어 사용하였는데 이를 모아 정리하는 작업을 하지 못한 탓이 큰 것 같습니다. 특히 stomach 부분은 일본 병리의사와 서양 병리의사들이 영 의견을 맞추지 못하고 있어서 더욱 헷갈립니다. 그러나 최근 WHO blue book을 보면 과거보다는 많이 정리가 되어 있습니다. 언젠가는 통일안이 나오겠지요. 기대해 봅니다.
[2025-5-30] 저는 헬리코박터 제균치료에 있어서 경험적 치료를 사용하므로 내성 검사를 연구 목적 이외에는 처방해 본 적이 없습니다. 다만 가끔 타 의료기관에서 유전자 검사 후 의뢰된 환자가 있어서 늘 고민하고 있습니다. 가장 최신의 가이드라인을 따를 수 밖에 없다고 생각합니다. 즉 PAM 1주 처방을 선택하고 있습니다.
2020년 가이드라인 요약표
[2025-5-30] KSGE 내시경학회에서 내시경 핸즈온 트레이닝을 계속하고 있는 모양입니다. 다행입니다. 그런데 대상이 내과 전공의 3년차인데요... 약간 걱정이 되기는 합니다.
[2025-5-29] 잔위 들문 보만 4형 진행성 위암
[2025-5-28] Push type PEG hands-on training을 소개합니다.
Setup
처음에는 EndoGEL ESD 종이 박스에 외과에서 사용하는 복벽 모델을 뚜껑처럼 만들어 연습했습니다.
종이 박스 모델을 발전시켜 플라스틱 연습틀을 개발하였습니다.
Koken simulator에 연결하여 연습하고 있습니다.
김태세 교수님의 demonstration 장면입니다. (2025-5-28)
[2025-5-28. 애독자 편지]
교수님, 안녕하세요. 내시경하면서 희귀한 경우 있어서 연락드려봅니다. 언뜻 보면 살구씨, 고기 이물 제거 후 같지만, Histoacryl injection 했던 환자인데, 내시경 하면서 histoacryl이 떨어져나와서 네트로 걷어올렸습니다.
[2025-5-27] Satoshi Ono라는 일본인이 쓴 소화기내시경 Tips 2라는 책을 구입하여 살펴보던 중 blind area에 대한 흥미로운 기술이 있었습니다. 그렇습니다. 후벽의 작은 병소는 흔히 놓칩니다. 위각 병소도 놓치기 쉽습니다. 합하면 위각 후벽이나 위체하부 후벽 병소는 참으로 흔히 miss 합니다.
*관련 증례: EndoTODAY 위암 552를 보십시오.
[2025-5-26. YouTube 강의] EGC-like AGC
[2025-5-25. 정윤숙 선생님 강의]
[2025-5-23] 내시경 증례를 통해 확인하는 속 시원~한 Q and A. 이준행, 이선영, 김태세
Dr. Ville log-in 要
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
