EndoTODAY 내시경 교실
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[Helicobacter FAQs] - 終
★ Helicobacter 제균치료 EndoTODAY 표준처방
[2021-6-26. 알림] 심평원 기준으로 보험이 되는지, 비급여는 어떠한지 등에 대한 질문은 답하기 곤란한 상황입니다. 워낙 모호하기 때문입니다. 총론은 심평원 고시를 참고하시고 개별 사항은 해당 지역 심평원 민원 창구에 문의하시기 바랍니다.
헬리코박터 위염의 내시경 소견 (참고: The Most - 실전 헬리코박터 감염의 진단과 치료 PDF)
[헬리코박터 FAQ 목차]
1. 검사와 치료의 적응증
2. 검사법
3. 1차 제균치료 - 1차 제균 치료 기간, Alcohol
5. 부작용
6. 2차 제균치료
7. 3차 이상 제균치료 - 3차 제균치료 실패
8. 기타 제균치료 - 순차 치료, 동시 치료, 감수성 검사
9. 특수한 상황에서의 헬리코박터 제균치료 - 만성 신부전, Penicillin allergy, Cephalosporin allergy, 임신 pregnancy, Statin, Warfarin, Colchicine, 소아청소년, 저체중
11. References
1. 검사와 치료의 적응증
[2018-2-5. 애독자 질문]
소화성 궤양 등의 보험에 해당되는 영역이 아니고... #1. single erosion 부위 biopsy 결과에서 H.pylori 소견이 관찰되거나 혹은 #2. diffuse mucosal redness at high body, fundus 보일때에 HP associated gastritis 로 조직검사 1-2점 가량 시행하고 HP infection 의 소견이 관찰되면 환자분께 설명드리고 적극적으로 HP eradication 치료 권고를 하고 있는데요. (100/100 으로 변경되고 좀더 떳떳하게....) 이런 방법이 과잉치료는 아닌지 조금 걱정됩니다. 교수님 의견은 어떠하신가요??
[2018-2-7. 이준행 답변]
과잉 아닙니다.
그간 헬리코박터 제균치료에 대해서는 전문가들의 생각, 학회의 의견과 정부의 지침이 달라 혼선이 적지 않았습니다. 전문가들 혹은 학회의 입장은 폭넓게 검사하고 폭넓게 치료하자는 것이었고, 정부에서는 치료범위를 극히 제한적으로 인정해 주었습니다. 아래는 2009년과 2013년 대한헬리코박터학회에서 발표하였던 가이드라인입니다. 물론 정부에서는 인정해주지 않았지요.
전문가 그룹 내에서도 학회 가이드라인에 대한 불만의 목소리도 높았습니다. 학회에서 제시한 가장 폭넓은 적응증에도 포함되지 않는 감염자(그냥 위암 예방을 위하여 치료받고 싶은 무증상 감염자)가 많기 때문입니다. 모든 헬리코박터 감염자를 치료하는 것이 좋겠다는 주장이 그것인데 저도 그에 동의하는 바였습니다. 단지 불법이라 조심스러웠을 뿐이지요.
그런데 갑자기 정부가 태도를 바꿨습니다. 2017년까지 정부에서는 위암과 소화성궤양에서만 치료를 인정하였고 기타 모든 경우는 불법이고 삭감 대상으로 간주해 왔습니다. 그러나 2018년 1월 1일부터 모든 헬리코박터 감염증 치료가 합법이 되었습니다. 단지 적응증에 따라 일반적인 보험 급여 혹은 100/100 급여(=약가 전액 본인 부담)로 나뉠 뿐이지요. 학회의 적응증보다 정부의 적응증이 더 넓어진 사상 초유의 사태가 발생한 것입니다.
Hp 치료 적응증 (심평원) 2017년까지 2018년부터 소화성궤양, MALT 림프종 급여 급여 조기위암 내시경치료 후 전액본인부담 (100/100 급여 =합법) 급여 ITP 임의 비급여 (=불법) 급여 기타 모든 경우 임의 비급여 (=불법) 전액본인부담 (100/100 급여 =합법) 저는 2018년 발표된 정부의 방침에 찬성합니다 (100/100 부분만 빼고). 헬리코박터 감염이 확인된 모든 환자는 특별한 contraindication이 없는 한 제균치료를 받는 것이 좋을 것으로 생각합니다. 젊은 사람에서는 위암 예방 효과를 기대할 수 있고, 중년에서는 위염이 줄어 위암 검진 내시경의 효과가 좋아질 수 있고, 고령에서는 다음 세대로의 전파를 막을 수 있다는 점을 모두 고려한 판단입니다.
전문가마다 positioning이 달라서 같은 질문에 대해서도 답변이 다릅니다. (2021-6-27. 이준행)
치료 적응증 부분은 임상에서 큰 문제가 없습니다. 폭넓은 치료를 선택한 의사는 정부 방침을 따르면 되고, 다소 제한적으로 치료하는 것이 좋겠다고 판단한 의사는 학회 가이드라인을 따르면 됩니다.
문제는 검사 적응증입니다. "검진 내시경에서 헬리코박터 검사를 해야 하는가?"의 이슈 말입니다. 2018년 2월 현재 저는 다소 유보적인 입장을 가지고 있습니다. 암, 궤양, 단일 미란 등 뚜렷한 적응증이 있는 경우에만 조직검사를 하고 헬리코박터 확인을 위한 universal 조직검사는 아직 그 역할이 정립되지 않은 것으로 생각하고 있습니다.
[2021-6-14. 동아제약 KDW 심포지엄 질문]
위염에서 헬리코박터균이 발견되었을때 꼭 치료가 필요한가요?
[2021-6-16. 이준행 답변]
헬리코박터 제균치료는 크게 세 가지 입장이 있습니다.
(1) 심평원 급여 기준. 아주 tight합니다.
(2) 학회 가이드라인. 중간입니다. 그러나 화생성 위염이나 위축성 위염에서 치료하지 않는다는 점 등이 아쉽기는 합니다.
(3) 심평원 급여 100/100 기준. 아주 liberal합니다. 모든 사람에서 다 치료할 수 있습니다.
전문가들도 이 세가지 입장 중 하나를 선택하는 경우가 보통입니다. 저는 3번입니다. 제가 느끼기에는 이선영 교수님도 3번, 최일주 교수님은 2번에 가까운 것 같습니다. 정부의 기본 방침은 1번 같지만 전문가 중에는 1번을 선택하는 분은 거의 없습니다.
현재 우리나라에서 이 이슈에 대한 정답은 없고 각자가 position을 정해야 하는 상황입니다. 각자가 처한 진료 현장에 맞게 정하시면 되지 않을까 생각합니다.
[2021-6. 동아제약 행사 사전 질문]
(내시경검사) 위염에서 헬리코박터균이 발견되었을때 꼭 치료가 필요한가요? (선택, 필수)
[2021-6-13. 이준행 생각]
2018년 1월 1일부터 치료는 공격적으로 하고 있습니다. 그러나 아직 진단은 보수적인 입장입니다. 여하튼 일단 균이 나오면 치료는 거의 항상 합니다.
[2020-3-5. 애독자 질문]
올해 검사는 없는데 작년 검사 결과 의거 헬리코박터 제균치료를 할 수 있습니까?
[2020-3-5. 이준행 답변]
보험규정은 정확히 모르겠습니다. 의학적으로는 가능할 것 같습니다. 헬리코박터 감염은 정규 제균치료를 하지 않는 한 저절로 없어지는 경우는 거의 없습니다. 추적검사에서 음성으로 나와도 false negative가 많을 것입니다.
수 개월 전 그와 비슷한 환자가 의뢰되었기에 아래와 같이 설명하고 약을 처방한 경험이 있습니다. 100/100 선별급여로 처방했는데요, 삭감되었는지 아닌지는 알 수 없습니다.
헬리코박터 제균치료를 위하여 의뢰되셨습니다. 금번 내시경에서는 헬리코박터 조직검사를 하지 않았지만 (소화성궤양, 조기위암, MALT 림프종, 혈소판 감소증에서만 검사를 하고 있고 기타는 우연히 나오는 경우입니다) 과거 검사에서 양성이었던 기록이 있었습니다.
무증상 성인의 헬리코박터 제균치료의 득실에 대해서는 아직까지도 논란이 있습니다. 따라서 아직까지 정부에서는 전국민 대상 제균치료를 권하지 않고 있습니다. 위에는 약간 도움이 되지만 타 장기에는 어떤 영향을 미치는지가 불명확하여 아직까지는 전체적으로 득실이 명확하지 않다는 자료가 많기 때문입니다. 그래서 2017년 말까지는 소화성 궤양이나 위암 환자에서만 헬리코박터 치료가 가능했습니다. 기타 경우는 권하지 않게 되어 있었습니다 (적응증 아님).
그런데 2018년 1월 1월부터 소화성 궤양이나 암 환자가 아니더라도 원하시는 분에 한하여 제균치료가 가능하게 되었습니다. 많이 비싸지는 않지만 "약값 전액을 환자가 부담토록 함"으로 결정되었습니다. 따라서 현재는 제균치료를 처방해 드릴 수 있습니다. 소화성 궤양을 어느 정도 예방할 수 있으며, 아직 논란이 있지만 위암 발생률이 낮아진다는 일부 주장이 있기 때문입니다.
두 종류의 항생제와 한 종류의 위산분비억제제를 1주 투약합니다. 주로 항생제 때문에 설사 등 위장장애나 알러지와 같은 부작용이 가능합니다만 개인차는 큽니다. 제균 성공률은 80% 전후입니다. 치료가 잘 되었는지 확인하기 위하여 약 8 주 후 호기검사를 합니다.
계획: 제균치료 (100/100) + 8주 후 호기검사
[2021-6-16. 애독자 질문]
늘 감사드리고 있습니다. 오늘 궁금한 것은 CLOtest나 Giemsa 검사를 하지 않은 분인데 내시경 결과를 설명할 때, 특히 위축성 위염에 diffuse, spotty redness가 현저한 분들의 경우 다음 검사 시에 헬리코박터 검사를 받고 투약을 해보는 게 좋을 것 같다고 설명하는데 당일에 처방을 원하시는 분들이 계십니다. 이런 분들도 100/100 제균 치료제 처방이 가능한 지 궁금합니다.
기존에는 검사 결과가 있어야 처방이 가능한 것으로 알고 있었는데 최근 교수님 헬리코박터 유튜브 영상을 보니 그렇지 않은 것 같아서 질문을 드려 봅니다.
[2021-6-16. 이준행 답변]
저는 혈청검사 후 양성이면 투약하고 있습니다.
[2020-12-7. 애독자 질문]
환자가 2009, 2012년 Bx에서는 Hp 양성이었고 제균치료 한 적이 없는데 2015년, 2016년 조직검사 때는 Hp 확인되지 않았고 이후에는 EGD시 CAG만 확인되어 따로 조직검사는 진행하지 않았습니다. Epigastric soreness가 지속되어 환자가 Hp eradication을 원하여 건진에서 UBT 검사 진행했는데 negative 였습니다. 이렇게 최근 결과에서 Hp infection을 시사하는 소견이 없는 경우에도 Hp 제균치료 하시는지 궁금하여 메일드립니다.
저는 UBT도 negative라서 제균치료 후 제균여부를 확인할 수 있는 근거도 명확하지 않고 최근에 Hp infection 시사하는 소견들은 없어서 Hp 제균치료 시행할 근거가 없다고 보고 있기는 합니다...
[2020-12-7. 이준행 답변]
표준 답변: 최근 검사에서 음성이면 치료 근거가 없다고 봄
응용 답변: 비록 최근 검사가 음성이었어도 과거 검사에서 양성(positive)이 뚜렷하고 치료력이 없으면 치료해 볼 수 있음 (이 부분에 대해서는 논란의 여지가 있음)
다만... Hp 양성 functional dyspepsia에서 증상이 개선되는 경우는 14-17명 중 한명임.
[2021-10-20. 애독자 질문]
교수님. 안녕하세요. 지방 건진센터에서 일하는 XXX이라고 합니다. 저는 교수님의 빅팬 입니다.
정말로 림프여포성 위염이 아니라 결절성 위염이라는 용어를 사용해야 하는 것인지 70세 후반, 80세를 넘는 고령의 무증상 환자들에게도 열심히 제균 치료를 해야 하는 것인지 잘 모르겠습니다.
저는 교수님 말씀대로 75세 넘으신 분들 중 이전 검사에서 별다른 이상이 없었고 식사 잘 하시고 화장실 잘 다니시면 내시경 검사가 별 의미가 없을 것이라고, 검사 받지 마시라고 말씀 드립니다. 물론 그래도 받는다 하시면 말리지는 않습니다.
(인터엠디 강의에서 제균 치료가 60세까지는 도움이 될 것 같다고 하셨지만) 저 나름의 기준으로 50세까지는 헬리코박터 검사도 열심히 해드리고 있고 젊은 분들 림프여포성 위염도 제균 치료 받으시라고 2번 3번 강조하고 있는데 이선영 교수님 기준에는 한참이나 부족한 것 같습니다.
좋은 내용이었지만 약간은 충격적인 강의였습니다. 잘 들었습니다.
[2021-10-20. 이준행 답변]
빅팬님. 감사합니다.
예. 저도 잘 알고 있습니다. 헬리코박터에 대한 강의는 들을 때마다 충격입니다. 왜냐구요? 연자마다 다르게 이야기 하기 때문입니다. 어떤 분은 적응증을 너무 좁게 잡아서 충격이고 어떤 분은 적응증을 너무 넓게 잡아서 충격입니다. 어제의 강의는 적응증을 가장 넓게 잡고 계신 선생님의 강의였으므로 당연히 충격적입니다. 이교수님의 강의를 여러번 듣고 있는 저도 들을 때마다 충격을 받습니다. 신선한 충격말입니다.
현재 우리나라에서는 헬리코박터 검사와 치료에 대한 서로 다른 지침이 공존하고 있습니다. 학문적으로 더 많은 연구와 논의가 필요한 부분도 있지만, 행정적 규제도 혼란을 증폭시키는데 한 몫 하고 있습니다. 치료 적응증이 진단 적응증이라고 단순하게 생각하면, 크게 (1) 심평원 일반 급여 기준, (2) 학회 가이드라인 기준, (3) 심평원 100/100 기준, (4) 모두 검사라는 4개의 지침을 생각할 수 있습니다 (아래 그림). 우리 의사들은 이 중 하나를 정할 수 밖에 없습니다. 학문이라기보다는 positioning 이슈입니다. 누구에게 물어보는가에 따라서 답이 달라집니다.
저는 검사 대상 선정은 보수적이고, 치료 대상 선정은 적극적인 편입니다. 그림에 표시하기는 어렵지만 저의 치료방법은 다소 보수적입니다.
결국 각자의 positioning은 자기가 정하는 수 밖에 없습니다. 자기의 positioning을 정한 후 강의를 들으면서, 종설을 읽으면서, 연구 결과를 생각하면서 조금씩 각자 스스로 미세조정을 하는 수 밖에 없기 때문입니다. 아래 강의 동영상을 참고하기 바랍니다.
★ 헬리코박터 진단과 치료에 대한 포지셔닝
(2021)
림프여포성 위염 lymphofollicular gastritis은 내시경에서 닭살 모양의 작은 결절들(보다 정확히 말하면 과립들)이 전정부와 위체하부에서 관찰되는 형태입니다. 조직검사에서는 (1) 림프여포 형성과 (2) 선와상피 과형성 소견이 관찰됩니다. 젊은 여성에서 흔하며 Helicobacter pylori 감염에 따른 면역반응의 결과로 추정되고 있습니다.
저는 과거 lymphofollicular gastritis라는 용어만 쓰도록 고집했으나 (과거 견해) 2017년 말부터는 lymphofollicular gastritis 혹은 nodular gastritis 둘 다 허용하는 것으로 입장을 정리하였습니다. 서양 사람들이 metaplastic gastritis와 nodular gastritis를 혼동하고 있을 뿐, 일본이나 우리나라의 경험 많은 내시경 의사들이 이를 구분하지 못하는 경우는 거의 없을 것으로 생각합니다.
림프여포성 위염은 조직학적 진단이고 결절성 위염은 내시경 육안소견에 의한 진단이므로 구분되어야 한다는 일부 주장도 있습니다 (Korean J Gastroenterol 2018). 그러나 focal lesion이 있는 경우에만 조직검사를 하는 우리나라에서는 림프여포성 위염과 결절성 위염은 거의 동일한 뜻으로 이해되어야 한다고 생각합니다.
이러한 위염에 대한 조직검사에서 lymphophofollicular gastritis라는 병리 진단이 나오지 않는 경우가 많으므로 lymphofollicular gastritis라는 진단명은 틀린 것이고 nodular gastritis라고 불러야 한다는 주장도 있습니다. 그러나 진단명이란 어느 정도 stability가 있어야 합니다. 약간의 학문적 논란이 있다고 진단명을 계속 바꾸면 의료 체계가 불안정해집니다. 대부분의 의료인이 사용하고 있는 용어라면 학문적으로 약간 부정확한 점이 있더라도 쉽게 변경해서는 안 됩니다. 사실 조직검사에서 나오지 않는다는 것도 단지 조직검사의 sensitivity 한계에 기인한 것일 수도 있습니다. Nodular gastritis 결절성 위염도 거의 일본에서만 사용하는 용어이지 국제적으로 널리 쓰이는 것도 아닙니다. 우리나라 의사 중에도 모르는 사람이 더 많습니다. 소견도 그다지 nodular하지 않습니다. 대부분의 경우 granular합니다. 저는 일본 의사들이 granular gastritis라고 이름 붙였더라면 더 좋았을 것이라고 생각합니다.
요컨데 2021년 10월 현재 우리나라에서는 림프여포성 위염 lymphofollicular gastritis과 결절성 위염 nodular gastritis를 동일한 개념으로 호환하여 통용하여 사용할 수 있다고 생각합니다. 둘 다 좋습니다. 선생님이 처한 환경에서 남들이 잘 이해하는 용어로 아무 것이나 쓰면 될 것입니다.
2. 검사법
[2015-9-8. Webseminar 질문]
헬리코박터 균 진단시 2가지 검사의 결과가 다르게 나왔을 때 균양성으로 나온 결과를 믿어야 하나요?
[이준행 답변]
하나라도 양성이면 양성으로 판단합니다.
[2018-10-23. 애독자 질문] Fellow 선생님들의 현실적인 고민
안녕하십니까 교수님 애독자 XXX입니다. 오랜만에 인사드립니다. 오늘 저희 병원 펠로우들 사이에서 헬리코박터 제균치료 후 f/u 검사에 대해 열띤 토론이 벌어졌습니다. 제각각 검사법이 달랐기 때문입니다
교수님께서는 EndoTODAY에 "모든 Helicobacter 제균치료에는 제균 성공여부 확인과정이 필수입니다. UBT가 가장 좋습니다. CLOtest나 Giemsa 염색을 반복할 수도 있습니다"라고 기술을 해놓으셨습니다. 저는 DU+ H. pylori에는 당연히 UBT로 확인합니다. 굳이 내시경으로 다시 볼 필요가 없으니까요. 하지만 GU+H. pylori는 다릅니다. 위궤양에 제대로 치유되고 있는지 확인하기 위해 F/U EGD가 필요하기 때문에 내시경하면서 Bx with silver stain으로 제균 치료 여부를 확인하면 된다고 생각했기 때문입니다. 그래서 내시경하는 사람들에게 UBT를 중복으로 검사하고 있지는 않습니다. 하지만 사람들 마다 의견이 다릅니다
1. 저 처럼 silver stain만 처방하는 사람
2 . UBT만 처방하는 사람
3. CLO만 처방하는 사람
4. UBT + Silver하는 사람
5. UBT + CLO 하는 사람..저는 제균치료 후 확인수단으로 CLO는 선호하지 않습니다. 위궤양을 확실하게 치료하고 싶어서 동네병원가서 PPI를 추가로 더 복용하고 온 환자를 본 적이 있기 때문입니다.
"UBT가 가장 좋다"는 근거가 있는지요? 가이드라인에는 UBT도되고 silver 도 되고.. 이런식으로만 나와있습니다만... 만약에 UBT가 silver stain보다 더 민감도가 높다는 근거가 있다면앞으로는 UBT를 처방할 생각입니다. 바쁘신데 늘 감사드립니다.
[2018-10-24. 이준행 답변]
반갑습니다. "오늘 저희 병원 펠로우들 사이에서 헬리코박터 제균치료 후 f/u 검사에 대해 열띤 토론이 벌어졌습니다."라는 부분에서 더욱 반가웠습니다. 질문하고, 답변하고, 토론하고, 논박하는 과정에서 의료와 학문은 발전하기 마련입니다. 더욱 가열차게 토론하기 바랍니다.
언급하신 바와 같이 2013년 가이드라인에는 아래와 같이 되어 있습니다. 헬리코박터 1차 제균치료 후 어떤 검사가 가장 sensitivity가 좋은지 head-to-head comparison에서 어떤 결과가 있었는지 찾아보지 못했습니다.
제 style을 소개하는 것이 나을 것 같습니다. 저도 선생님과 마찬가지로 십이지장 궤양 추적검사에서는 UBT를 하고 있습니다. 위궤양 추적검사에서는 UBT와 Giemsa staining을 합니다. (1) 위궤양에서는 어짜피 추적 내시경 검사가 필요하고, (2) 헬리코박터에 대해서는 한 가지 검사보다 두 가지 검사를 시행하여 모두 음성일 때 보다 정확하게 제균 성공을 확인할 수 있기 때문입니다.
CLOtest는 Giemsa test보다 편한 측면도 있지만, 불편한 측면도 있습니다. 검사자가 CLOtest kit를 보관하여 적절한 시간에 판독하고 그 결과를 전산에 입력하는 것이 여간 불편하지 않습니다. 게다가 사용한 CLOtest kit는 아무 곳에 버리면 안 됩니다. 인체 조직이고 ID가 붙어있기 때문에 정식으로 인체 유래 폐기물 처리 절차에 따라 버려야 합니다. 최소한 일반 쓰레기통에 버리면 안됩니다.
진료 현장에서는 각 검사의 sensitivity와 specificity가 엄밀한 임상연구보다 낮게 나오는 경향이 있습니다. UBT와 Giemsa test를 동시에 시행해보면 한 가지만 양성으로 나오는 예가 매우 많습니다. 요즘 각 병원 병리과 전공의가 부족해서인지 Helicobacter를 자세히 봐 주지 않고 있는 것 같다는 느낌도 가지고 있습니다. 사실 우리나라 병리과 의사들의 업무량은 너무 많습니다. 내시경 의사도 마찬가지이지만...... 여하튼 사람에서 충분한 시간을 주지 않으면 기계가 사람보다 나을 수 있습니다.
Helicobacter 조직검사와 serology의 차이는 상당합니다. 이에 대해서는 건국대 이선영 교수님께서 상세히 분석한 바 있으니 참고하기 바랍니다 (Kim JH, Lee SY. Helicobacter 2018). 조직검사의 false positive가 상당히 많은데 그 이유에 대하여 분석되어 있습니다.
"저는 제균치료 후 확인수단으로 CLO는 선호하지 않습니다. 위궤양을 확실하게 치료하고 싶어서 동네병원가서 PPI를 추가로 더 복용하고 온 환자를 본 적이 있기 때문입니다." 부분은 정확히 이해하기가 어려웠습니다. PPI를 추가로 먹기 때문에 검사의 sensitivity가 떨어지는 것은 비단 CLOtest만의 문제가 아니기 때문입니다. (이준행 註: 편지주신 분께 답변을 받았습니다. "저는 CLOtest 와 biopsy중에 하나를 해야한다면 biopsy를 선호한다는 뜻이었습니다.")
참, CLO는 옳은 이름이 아닙니다. 한 rapid urease test kit의 상품명이 CLOtest입니다. CLOtest라는 정식 이름을 써 주시기 바랍니다. CLO와 test 사이에 띄어 쓰기가 없음에 유의해 주세요.
삼성서울병원 내시경실 quick reference 중 해당 부분을 옮깁니다.
삼성서울병원 내시경실 위궤양 검사 지침 처음 발견한 active/healing stage gastric ulcer: 조직검사 3개 + 헬리코박터 Giemsa 조직검사 (전정부 1개 + 위체부 1개) 처음 발견한 scar stage gastric ulcer: 조직검사 3개 + 헬리코박터 Giemsa 조직검사 (전정부 1개 + 위체부 1개)
Active/healing stage gastric ulcer의 첫 추적 내시경에서 보이는 ulcer scar: 조직검사 3개 + 헬리코박터 Giemsa 조직검사 (전정부 1개 + 위체부 1개)
- 참고 1: UBT 처방이 있더라도 헬리코박터 조직검사는 해 주세요. Dual check 개념입니다.
- 참고 2: 최초 검사에서 헬리코박터 음성이었더라도 첫 추적 내시경에서는 헬리코박터 검사를 해 주세요. 최초 검사의 false positive를 고려해야 합니다.궤양 치료 1년 후 추적 내시경: 조직검사 3개 (헬리코박터 조직검사는 필요하지 않습니다)
궤양 치료 2년 후 추적 내시경: 특이 소견 없는 평범한 궤양 반흔이라면 조직검사, 헬리코박터 검사 모두 필요하지 않습니다.
[2015-9-8. Webseminar 질문]
저는 되도록 가이드라인에 따라 궤양에서만 헬리코박터 검사를 하고 있는데 CLOtest가 아닌 H. pylori PCR 검사를 하고 있습니다. 검사를 하니 clarithromycin 의 내성 여부가 바로 나오더라구요. 이때 내성이 있는 분에게는 4제 요법을 바로 적용하는 것이 맞는 것인지, 보험상으로도 상관없는지 궁금합니다. 처방을 하려니 요즘 tetracycline이 단종되었다고 하던데 어떻게 처방을 해야하는 것인지요?
[2015-9-8. 이준행 답변]
가이드라인에 따라 검사 적응증을 정하신다니 감사합니다. '악법이라도 가급적 지킨다'는 태도를 가져야 향후 개선의 전망을 세울 수 있다고 생각합니다. 규정을 무시하면 나쁜 규정이 고쳐지지 않습니다. 모두가 범죄자가 되는 길입니다.
헬리코박터 PCR 검사는 H.pylori-ClaR ACE Detection kit (Seegene) 등이 있습니다. 아직 CLOtest와 같은 표준 rapid urease test를 대체할 수 있다고 확립되어 있지 않지만 marketing의 힘이 큰 것 같습니다. 많은 선생님들이 사용하고 계십니다. 저는 아니지만... 아래 Seegene 사 홈페이지 그림에서 설명되는 바와 같이 multiplex PCR을 통하여 헬리코박터 유무와 함께 clarithromycin 저항성 유전자 이상도 동시에 확인할 수 있습니다.
PCR 검사에서 clarithromycin 저항성이 확인되면 clarithromycin을 사용하지 않는 처방으로 시작한다는 전략은 논리적으로 타당합니다. 우리나라처럼 clarithromycin 저항이 흔한 지역에서는 비록 검사가 없더라도 처음부터 clarithromycin을 포함하지 않는 처방을 할 수 있다는 것이 국내 가이드라인의 입장이기도 합니다.
심평원 평가기준은 모르겠습니다.
Tetracyclin 공급에 대하여 약제부에 문의하였습니다. 저희 병원에서는 Tetracyclin 250mg(종근당) 제품을 사용하고 있는데 제약사에 문의한 바 현재 수급에 문제 없다는 답변을 받았다고 합니다.
[2015-9. 외부 전문가 답변] PCR 사용시에는 Giemsa 등 Hp 검사의 위양성의 원인인 Campylobacter 등 다른 균주를 치료하지 않고 넘어갈 수 있다는 단점이 있습니다. Hp보다 위축성 변화를 덜 일으키지만 비감염자보다는 위암화 과정의 위험성이 월등히 증가하는데, 이들을 그냥 간과해도 될까요? 서양에서는 디프테리아 위장관염만 심하게 앓아도 후유증으로 위축성 위염이 생기므로 조심해야 한다고들 합니다.
[2018-3-2. 애독자 질문] Serology 혈청검사
건강검진 센터 같은 곳에서 피검사로 헬리코박터 IgG 검사를 한 경우도 있습니다. serum H. pylori IgG 검사상 양성인 경우도, 궤양이 있다면 제균치료 급여 가능한지요?
[2018-3-3. 이준행 답변]
검사를 처방하는 것은 결과에 대하여 책임지겠다는 것입니다. 검사 결과가 나왔는데 아무런 행동을 취하지 않는다면 그 검사는 무의미합니다. 현재 우리나라에서 헬리코박터 serology는 그 자체로 어떤 행동의 근거가 될 수 있는지 의문입니다. ("어쩌라고?") 헬리코박터 감염 여부를 확인하기 위해서는 serology가 아니라 rapid urease test, histology 등이 적당합니다. Serology가 보험 급여의 근거가 될 수 있는지는 잘 모르겠습니다. 아마 아닐 것입니다.
[2018-10-28. 내과학회 질문] 내성 검사
몇 차례의 제균치료에 실패한 환자에서 항생제 내성 검사의 유용성은 어떠합니까?
[2018-10-28. 이준행 답변]
표준적인 항생제를 몇 차례 사용하였으나 제균되지 않는 분들에서 뒤늦게 항생제 내성 검사를 하여 의미있는 도움을 받기는 어려울 것 같습니다. 항생제 내시경 검사 결과 여부와 무관하게 약을 주었는데 균이 없어지지 않으면 어짜피 어떻게 해 볼 도리가 없기 때문입니다. 현실적인 이유로 항생제 내성 검사를 하기도 어렵습니다. 일상 검사로는 불가능하고 임상 연구 setting에서 시행할 수 있을 뿐입니다. 가능한 곳이 별로 없습니다. 제 외래에서도 불가능합니다. 단지 clarithromycin resistance를 genetics로 간접적으로 확인하는 것이 전부입니다. 내성 검사를 한다면 초치료 전 혹은 최소한 1차 제균치료 실패 후 시행할 수 있습니다. 그러나 현실적으로는 두 경우 모두 매우 어렵습니다. 우리나라에서는 어렵게 임상 연구로 검사를 하고 그 결과를 확인하여 치료하는 것보다 일단 표준 약제를 투여하고 UBT로 확인하는 것이 환자에게나 의사에게나 더 편한 측면도 있습니다. 저는 헬리코박터 내성검사 없이 환자를 진료하고 있는데 큰 어려움은 없었습니다.
[2014-5-20. 애독자 질문]
검진센터에 내시경실에 근무하는 의사입니다. 궤양환자의 경우 CLOtest를 하게 되는데, 간혹 3~4일이 지나서 양성으로 변하는 경우가 있습니다. 이럴 경우 양성으로 판독해야 하는지... 아니면 그냥 원래대로 음성으로 봐야 하는지 난감합니다. 저는 보통 다음 날 아침까지 색깔이 변하지 않으면 음성으로 판독합니다.
[2014-5-21. 이준행 답변]
건국대 이선영 교수님께 문의하여 자세한 답변을 받았으니 아래를 참고하기 바랍니다. 저는 24시간 후 음성이었다가 3-4일 후 양성인 경우는 본 적이 없습니다. 무조건 24시간 후에는 버리고 있습니다. CLOtest는 24시간에 최고의 performance를 보이도록 만들어진 검사법입니다. 24시간 결과를 믿기 바랍니다. Warren과 Marshall이 헬리코박터를 처음 발견한 것은 우연히 샘플을 장시간 배양했기 때문이지만, 환자를 진단하고 치료하는 것은 표준을 따르는 것이 좋습니다. 문제는 금요일에 검사하는 경우인데요... 이에 대한 대책을 마련하는 것이 좋은 의료기관이 되는 길이기도 합니다.
[2014-5-21. 건국대학교 이선영 교수님 답변]
질문 잘 받았습니다. CLOtest가 3-4일 지나서야 양성으로 나오는 것에 대한 가능성들을 다방면에서 생각해보고, 이를 입증할만한 자료들을 찾아보았습니다.
첫째, 배지 오염으로 인한 위양성 결과. 보관 중인 kit에 공기 중의 균주가 들어가서 양성 반응을 일으켰을 가능성이 가장 높을 것으로 생각됩니다. Rapid urease test kit를 직접 만들어서 쓰는 의사들은 쉽게 경험하는 일이라고 합니다 (Gut 1989;30:1058-62).
둘째, kit 반응물질의 농도가 감소한 경우. 대부분 시판되는 kit는 냉장고에 잘 보관했다가 쓰면 60분에서 120분 사이에 결과를 판독할 수 있도록 반응물질의 농도가 높게 맞춰져 있다고 합니다 (生物試料分析 2001;24:357-62). 유통기한이 지났거나 냉장고 온도가 높았거나 등등의 이유로 보관 과정에서 반응물질이 적어지면 그만큼 결과도 느리다고 알려지므로, 여러 명에서 3-4일 후에 늦게 양성으로 보고될 경우에는 의심해 보는 것이 좋겠습니다.
셋째, 급성위장관출혈, 위산억제제나 항생제의 최근 복용 등으로 균주의 양이 감소한 경우. 초기에 위음성으로 나올 수 있다고 하므로 주의해야겠습니다 (Gastrointest Endosc 1999;49:302-6, Eur J Gastroenterol Hepatol 1999;11:1251-4). 이것은 병력을 조사하면 금방 알 수 있으므로 쉽게 감별할 수 있으실 것입니다.
결론적으로, CLO kit가 3-4일 후에 양성으로 나오는 이유는 (1) 다른 균주의 오염으로 인한 위양성, (2) 키트를 잘못 보관해서 반응물질의 양이 적어진 경우, (3) 출혈이나 약물 등의 요인으로 균주의 양이 적어져서 초기에 위음성으로 나온 경우 등이 있겠으며, 쉽게 감별할 수 있을 것으로 생각됩니다. 그러나 도저히 감별되지 않는 경우에는 환자에게 설명한 뒤, 1만원대의 처방인 Hp 혈청항체검사나 대변항원검사로 재확인하실 것을 권해드립니다. UBT는 3번 이유인 경우에는 다시 위음성으로 나올 가능성이 높으며, 비보험으로 적용되어 8만원으로 비싸지므로 권하고 싶지 않습니다.
[2015-9-8. Webseminar 질문]
헬리코박터 분변검사 좀 설명해 주세요. 해 본적이 없어서요.
[2018-10-24. 이준행 답변]
Stool antigen test
- sensitivity 0.94
- specificity 0.97
- positive likelihood ratio 24
- negative likelihood ratio 0.07두 가지 방법이 소개되었습니다.
(1) Enzyme immunoassay (Premier Platinum)
(2) Immunochromatography (Immunocard HpSA)
[2015-10-1. 이준행 추가]
두 분의 애독자께서 우리나라에서 대변 헬리코박터 검사가 가능하다는 내용을 알려오셨습니다. 제가 '우리나라에는 들어오지 않아 그림의 떡'이라고 말씀드린 부분을 수정합니다. 다만 이들 kit나 아마도 in house 방법(녹십자 lab)의 민감도나 특이도가 논문으로 발표된 것은 아직 찾지 못했습니다.
[2015-9-30. 부산 애독자 편지]
헬리코박터를 확인하는 Immunochromatography (Immunocard HpSA)가 국내 제약회사에서 생산되고 있습니다. 휴마시스와 바이오포커스에서 나오고 있습니다. 민감도와 특이도가 얼마인지는 확인을 못했습니다.
[2015-9-30. 거제 애독자 편지]
[2025-6-28. 대한내과학회 강원지회 연수강좌 질문과 답변]교수님께서 이야기 해 주신 stool Ag assay를 저희 병원에서는 사용하고 있습니다. 검사 자체는 괜찮은 것 같지만 환자분들이 2번 방문해야 한다는 점은 상당히 불편한 것 같습니다. 하지만 외부 검사 기관에서 이 검사를 하고 있어 사용중이라 알려드립니다. '녹십자'라고 외래 검사하는 lab에서 ELISA 법으로 검사하는 것으로 알고 있습니다. 오늘 하루도 즐거운 하루 보내십시요~
Q. 헬리코박터 항체검사에서 강양성이면 제균치료를 하고 있습니다. 호기검사로 확인하여 제균성공을 확인한 환자가 많았습니다. 가스토로파넬 검사를 좀 더 광범위하게 시행되어야 한다고 생각하는데요 교수님의 의견은?
A. 헬리코박터를 제거하여 위암을 예방하는 것은 매우 중요한 일입니다. Serology, UBT, 내시경조직검사 등 어떤 검사도 좋으니 헬리코박터를 확인하여 치료하는 것은 국민건강증진에 크게 도움이 된다고 생각합니다. 저는 20세에 치료하자고 비공식적으로 주장하고 있습니다. 다만 30-40세 이상에서는 내시경 검사 후 제균치료를 하시기 바랍니다. Serology 강양성은 틀림없이 양성입니다. Serology 약음성은 간혹 false positive인 경우가 있습니다.
Q. UBT 음성에서 수치는 의미가 있습니까?
A. 큰 차이가 없는 것으로 알고 있습니다. 양성/음성만 보시기 바랍니다.
Q. 어떤 경우 자가면역위염을 의심합니까?
A. 과거에는 vitamin B12 부족에 의한 megaloblastic anemia에서 진단하였습니다. 최근에는 내시경에서 reverse atrophy가 보이면 의심합니다. 전정부는 비교적 깨끗한데 위체부와 위저부의 위축이 심할 때 의심합니다. 젊은 나이에서 위내시경에서 위축이 심할 때도 의심할 수 있습니다. Gastropanel에서 pepsinogen1/2 비율이 심하게 낮을 때, 특히 1 이하일 때 의심하셔야 합니다.
[수 없이 반복된 애독자 질문] 1차 제균 치료 기간
헬리코박터 제균치료는 기간이 1주가 좋은가요 2주가 좋은가요?
[2021-7-1. 이준행 답변] 헬리코박터 제균치료 투약기간 연장
여러 문헌을 검토하고 전문가들과의 토론을 거쳐 헬리코박터 1,2차 제균치료 기간을 1주에서 2주로 연장하였습니다. 4차 가이드라인 (2020)을 그대로 따르게 된 셈입니다.
1차: PPI based triple therpay 2주
2021년 7월 1일부터는 4차 가이드라인 (2020)에 따라 2주 처방을 사용하고 있습니다.
2차: Quadruple therapy 2주
2021년 7월 1일부터는 4차 가이드라인 (2020)에 따라 2주 처방을 사용하고 있습니다.
[2021년 6월까지의 이준행 답변]
정답이 없습니다. 의사마다 생각이 다릅니다. 교수들도 생각이 다릅니다. 이 분야를 전문으로 연구하는 교수들마저 생각이 다릅니다. Positioning 이슈입니다.
그러나 우리나라 정부의 심사기준은 아마도 아직 7일입니다. 2주 치료에 따른 부작용과 환자의 고통도 고려하지 않을 수 없습니다. 따라서 1차 7일 치료 후 2차 7일 치료를 시행하였을 때 제균 성공률이 95% 정도 나오는 점까지 고려하면 7일 치료도 여전히 선택할 수 있는 방법이라고 생각합니다. 저는 아직 7일 치료를 처방하고 있습니다.
[2021-6-30. 이노엔 토크쇼 사전 질문]
항생제 내성을 고려해서 1차약제로 비스무스 포함 4제시 7일 혹은 10일 중 기간은 어떻게?
[2021-6-26. 이준행 생각]
2020년 4차 가이드라인에는 이렇게 씌여 있습니다.
Bismuth를 기본으로 한 4제요법은 페니실린 알레르기가 있는 환자들이나 중복 내성이 있는 H. pylori에 감염된 환자들에서도 효과적으로 사용할 수 있는 제균 치료법이기 때문에, 임상의들에게 유용한 치료 방법 중 하나일 수 있다. 하지만, 실제 임상에서 bismuth를 기본으로 한 4제요법을 1차 치료법으로 사용하기에는 bismuth를 기본으로 한 4제요법의 높은 부작용과 1차 치료에 실패하였을 때 사용할 수 있는 구제 요법이 적다는 현실에 직면하게 된다. 따라서, bismuth를 기본으로 한 4제요법은 다른 1차 치료법들을 사용할 수 없는 경우에 일차치료로 사용할 것을 권고하며, 향후 1차 bismuth를 기본으로 한 4제요법의 효과를 확인하기 위한 잘 디자인된 국내 연구가 필요하겠다."
3차 가이드라인에서는 항생제 내시경을 고려하여 bismuth 4제요법을 초치료로 선택할 수 있다고 되어 있었는데, 4차 가이드라인에서는 그렇게 하지 말하는 것입니다. 저는 페니실린 알레르기가 있는 환자가 아닌 이상 bismuth 4제 요법으로 초치료로 사용하지 않고 있습니다.
[2021-6-30. 이노엔 토크쇼 사전 질문]
교수님 개인적으로 제균 치료하실 때 PCAB을 어떻게 활용하시는지 궁금합니다.
[2021-6-26. 이준행 생각]
현재 우리나라에서 처방가능한 P-CAB은 tegoprazan 밖에 없습니다. GERD 초치료 환자에서는 거의 대부분 tegoprazan을 사용하고 있습니다. GERD 환자의 초치료에는 step down 전략이 최선이라고 생각하기 때문입니다. 기존에 PPI를 사용하고 있는 환자에서는 특별한 문제가 없는 한 같은 약을 ditto 처방 합니다.
P-CAB 마다 헬리코박터 제균치료 성공률이 다릅니다. 현재 tegoprazan은 100/100으로 헬리코박터 제균치료에 사용할 수 있는 것으로 알고 있는데... 일반 보험 처방이 가능한 상황에서 100/100 처방을 적용하지 않는 것이 저의 진료 패턴입니다. Tegoprazan을 헬리코박터 제균치료에 사용하지 않고 있습니다. 여러 연구가 진행되고 있다고 알고 있습니다. 연구 결과가 쌓이면 가이드라인이나 정부 지침이 바뀔 것 같습니다. 기다리고 있습니다.
[2018-2-18. 애독자 질문] Alcohol
교수님 강의를 평소에 잘 보고 있는 개원가 의사입니다.
논문을 직접 읽어보지는 않았지만 '헬리코박터 파일로리'-대표저자 김나영 책에 보면 p.423-424에서 3제요법의 경우 흡연은 제균율의 감소와 관련성이 높으나 술의 경우는 크게 영향을 미치지 않는 것으로 설명하고 있습니다. 사실 술, 담배를 하는게 건강에 당연히 좋을 수는 없으나 제균처방 후 나중에 약을 안 먹고 오는 환자의 경우 술을 먹지말라는 말을 듣고 회식이 잦아 미루다 미루다 결국 약을 못먹었다는 말을 해서 저의 경우 외래에서 술은 제균율에 영향이 없으니 같이 먹어도 된다고 이야기 하고 있습니다.
교수님의 경우는 평소 식습관 말고 제균시에 술에 관해 구체적으로 어떻게 설명을 하고 계신지요..
[2018-2-18. 이준행 답변]
저는 항상 금주를 권합니다. 더욱이 헬리코박터 제균치료 기간에는 반드시 술을 피하도록 권하고 있습니다.
음주와 Helicobacter 감염의 관련은 불명확합니다. 대부분의 연구에서 별 관련성이 없었지만 드물게 음주자에서 헬리코박터 감염률이 낮거나 (Am J Gastroenterol. 2002), 제균치료가 더 잘 되었다는 연구(Eur J Gastroenterol Hepatol. 2002, Pol Arch Med Wewn. 2000)가 없는 것은 아닙니다.
알코올이 Helicobacter 감염을 낮춘다거나 혹은 제균치료의 성공률을 높인다는 확인되지 않은 주장(알코올의 항세균작용?)에 근거하여, 음주에 대한 긍정적인 신호를 비치는 것은 위험한 일이라고 생각합니다. 술은 아무리 적은 양이라도 건강에 부정적인 영향을 미칩니다. 과거 와인 한 잔은 문제가 없거나 오히려 건강에 긍정적일 수 있다는 주장이 유행하였지만, 현재는 소량의 음주도 건강에는 나쁘다는 것이 정설입니다. 저는 헬리코박터 제균치료 기간에 술을 끊도록 권하고 있습니다. 물론 다른 어떤 경우에도 술을 끊도록 권합니다. 맥주 한 잔, 소주 한 잔에 대하여 물어보는 환자도 많습니다. 그럴 때는 "한 잔도 건강에 좋지 않습니다."라고 답하고 있습니다. 다소 어이없다는 표정을 지으면서...
헬리코박터 제균치료는 1-2주입니다. 결코 긴 기간이 아닙니다. 회식이 잦아 헬리코박터 약을 먹지 못했다는 (어처구니 없는) 환자에 대해서는 음주의 해악을 더욱 강조하여 설명하는 것이 좋을 것 같습니다. '회식 = 술'은 잘못된 문화입니다. 잦은 직장 회식은 대표적인 적폐입니다. 청산되어야 합니다. 우리 국민의 건강을 위하여, 우리 국민의 행복을 위하여 회식은, 그리고 대부분의 술자리는 없애는 것이 바람직합니다. 직장 회식은 특히 나쁩니다. 음주가 강요되기 쉽기 때문입니다. 술은 가족이나 친구들과 함께 즐거운 대화를 나누며 한 잔 하는 것입니다. 직장에서의 술자리는 없으면 없을수록 좋습니다. 술 이외의 소통 방법은 얼마든지 있습니다.
우리의 선배 의사 중에는 애주가가 많은 것이 사실입니다. "의사의 행동을 따르지 말고, 의사의 말을 듣도록 하세요."라고 자신을 변명하는 그런 종류의 선배 의사 말입니다. 이제는 의료계도 술문화를 바꿔야 합니다. 나부터 안 마셔야 환자에게 금주를 더 잘 권하게 됩니다.
의사는 술에 대하여 늘 단호한 입장을 가지는 것이 좋다고 생각합니다.
[2018-2-20. 애독자 comment]
HpE 와 음주에 관해서 헬리코박터 2차 제균 치료할 때에는 metronidazole 이 disulfiram-like reaction 이 있을 수 있어서, 그것을 이유로 들어, 약 복용 중 음주를 자제시키는게 하나의 tip 이 되지 않을까 싶습니다.
4. 1차 제균치료 후 추적검사
[2014-7-16. 애독자 질문]
보통 제균이 성공했는지 꼭 확인할 필요가 있는 적응증이 아니면 제균요법후 별다른 확인 절차를 하고 있지 않습니다. 교수님은 어떻게 하시는지요. UBT가 있는 곳으로 보내서 확인하는 게 나을런지 고견 여쭙습니다.
[2014-7-30. 이준행 답변]
제균치료가 성공했는지 꼭 확인해야 하는 적응증이 따로 있는 것이 아닙니다. 모든 Helicobacter 제균치료 후에는 반드시 제균 성공여부를 확인해야 합니다. 제균 성공여부를 확인하지 않지 않고 그냥 항생제를 투여하는 것은 나쁜 관행입니다. 틀린 의료행위입니다. 개업가나 건진센터에서 제균 성공여부를 확인하는 것이 쉬운 일은 아닐 것입니다. 그러나 쉽지 않다는 것은 틀린 의료행위에 대한 변명일 수 없습니다. 정확한 적응증에 따라 정확히 치료하는 것이 옳습니다. 모든 Helicobacter 제균치료에는 제균 성공여부 확인과정이 필수입니다. UBT가 가장 좋습니다. CLOtest나 Giemsa 염색을 반복할 수도 있습니다. 여하튼 원칙은 지켜져야 합니다.
[2018-4-21. 순천만내시경세미나 2018 질문]
제균치료 후 4주가 아니라 8주 후 UBT를 시행하는 이유는 무엇입니까?
[2018-4-21. 이준행 답변]
항생제 투약이 끝나고 4주 후에 UBT를 시행하면 무난합니다. 1주 제균치료 약을 드시고 4주 후에 UBT를 하면 되므로 제균치료과 UBT를 함께 처방한다면 5주 후에 UBT를 하도록 스케쥴을 잡아드리면 되겠습니다.
그러나, 궤양의 추적검사를 8주 후에 하는 것이 보통이므로 저는 UBT도 8주 후에 하는 것으로 통일해서 하고 있습니다.
[2020-5-7. Web seminar 질문]
제균치료 후 UBT (-)로 확인된 분이 같은 날 시행한 CLOtest에서 (+) 또는 조직검사에서 Hp (+)로 확인될 경우 어떻게 해석해야 할까요?
[2020-5-7. Web seminar 이준행 답변]
헬리코박터에 대한 모든 검사는 대략 10-20%의 false negative가 있습니다. 여러 검사를 시행하여 하나라도 양성이면 양성입니다. 제균이 되지 않은 것으로 판단하시기 바랍니다.
[2014-5-15. 애독자 질문]
로컬의 현실이 녹녹치 않다는 얘기는 많이 들었지만 실상은 더 참담하네요. 제가 있는 곳에서 드물지 않게 만나는 케이스가 있는데요... 1차 제균을 마무리하고 이후 UBT 등의 F/U을 1-2년 하지 않다가 다시 검진 시기가 되어 CLO나 조직검사를 시행하면 헬리코박터 양성인 경우가 더러 있습니다. 이 경우 1차 제균의 실패를 확인하지 못한 것으로 보고 2차 제균약을 투여해야 하는지, 혹은 1차 제균은 성공한지 실패한지 모르나(일단 성공하였으나 재발된 것으로 간주하고) 다시 1차 약을 투여하고 UBT 추적검사를 그때부터 확실히 해야하는지 잘 모르겠습니다. 이런 경우 특별히 사용될 수 있는 regimen을 추천해주실 수 있는지요. 문헌을 찾아봐도 잘 모르겠고 몇몇 소화기전문 선생님들께 여쭤봐도 의견이 갈립니다. 허나 2차 제균약을 투여하는게 맞다는 분들이 더 있으신 것 같긴 합니다.
[2014-5-16. 이준행 답변 (2021-6-26 수정)]
그냥 처음이라고 생각하고 치료하고 있습니다. 특별한 regimen은 없고 그냥 보통의 PPI + amoxicillin + clarithromycin을 씁니다. 착실하게 8주 후 UBT를 하도록 권합니다. 의사의 추천을 따르지 않는 환자는 어떻게 해 볼 수 없습니다.
[2020-5-7. Web seminar 질문]
제균 치료 8주 후 UBT 검사 상 음성으로 전환 후, 1년 후 F/U상 양성으로 나오면 어떻게 해석하시나요?
[2020-5-7. Web seminar 이준행 답변]
두 가지 이슈가 있습니다.
1) 재감염과 재활성화 중 하나를 고르라고 하면 재활성화의 가능성이 높습니다. UBT의 false negative를 고려하지 않을 수 었습니다.
2) 그보다 더 중요한 것은 일단 음성으로 확인된 환자에서 특별한 이유 없이 1년 후 헬리코박터 검사를 다시 할 이유가 없습니다. 불필요한 검사를 시행하여 발생한 불필요한 고민이라고 생각합니다.
[2018-4-21. 순천만내시경세미나 2018 질문]
2차 제균치료까지 시행한 후 헬리코박터 음성으로 나왔던 환자가 5-6년 후 다시 양성으로 나온 경우는 어떻게 투약하고 계십니까?
[2018-4-21. 이준행 답변]
처음이라고 가정하고 일반 PPI-based triple therapy로 치료하고 있습니다. 과거 1차 약제로 치료되지 않던 환자에서 몇 년 후에는 치료가 되는 경우도 있습니다.
[2021-6. 동아제약 행사 사전 질문]
1차 약으로 14일 간 제균 치료 성공 후, 1년 후 추적검사에서 재발한 것으로 확인 된 경우 1차약으로 다시 시도할지, 아니면 애초에 불완전한 치료였던 것으로 보고 2차 약으로 치료해야 할지 궁금합니다.
[2021-6-13. 이준행 생각]
과거에는 1년 이내에서는 2차 치료를 하고 1년 이후에는 초치료를 다시 했습니다. 최근에는 2년 이내에서는 2차 치료를 하고 2년 이후에는 초치료를 다시 하고 있습니다.
[2017-7-9. 애독자 질문]
5년 전 검진 내시경에서 십이지장 궤양 반흔이 발견되어 1차 제균치료를 받았으나 제균 성공 여부는 확인되지 않았습니다. 4년 전 다시 검진 내시경 후 1차 제균치료를 받았고 2개월 후 UBT에서 양성을 나와 4제요법으로 2차 제균치료를 받았는데 추적 UBT는 시행되지 않았습니다. 금번 검진에서 다시 Hp (+) 십이지장 궤양 반흔이 나왔습니다. 어떻게 하는 것이 좋을까요? 3차 제균치료로 PPI + levofloxacin 250mg + amoxicillin 500mg bid를 써볼 수 있을 것 같습니다만...
그리고 EndoTODAY에 4제요법의 용량이 아래와 같이 소개되어 있었습니다.
즉 metronidazole이 250mg 1T qid로 되어 있는데, 500mg tid가 quadruple therapy의 표준인 것 같아 문의드립니다. 500mg tid 와 250mg qid에 차이가 없고 tetracycline도 qid라서 복용편의를 위한 것일까요?
[2017-7-10. 이준행 답변]
1. 과거부터 부실한 치료를 받은 환자입니다. 제균치료를 하면 꼭 확인을 해야 하는데 이를 무시하는 분들이 많습니다. 치료 계획을 정확히 잡을 수 없습니다.
2. 오래 전 제균치료를 받고 균이 안 없어졌거나, 확인되지 않은 상태에서 이번에 다시 균이 나오는 환자는... 그냥 처음이라고 생각하고 1차 제균요법을 하고 있습니다. 이유는 알 수 없으나 과거에 실패한 환자가 이번에는 성공하는 경우도 적지 않은 것 같습니다 (개인적 경험).
3. 4제 요법의 용량은 표준화되어있지 않습니다. 1998년 가이드라인과 2013년 가이드라인의 4제요법 부분을 보면 용량이 조금 다릅니다. 2번 먹는 약, 3번 먹는 약, 4번 먹는 약을 한꺼번에 주면 헷갈려서 곤란합니다. 그래서 2번 먹는 약 2가지, 3번 먹는 약 2가지 이렇게 처방하고 있습니다. 저의 처방은 metronidazole이 다소 용량이 적은데요... 아직까지 큰 문제는 없어서고 아마도 별 차이는 없을 것입니다. 저의 처방에서의 고민은 DeNol이 너무 많은 양 아닌가 하는 점인데요... 1알로 바꿀지 말지 아직도 고민중입니다.
[2018-2-8. 애독자 질문]
헬리코박터 양성 위궤양으로 제균치료를 받고 UBT 음성까지 확인했던 환자입니다. 수년 후 추적 내시경 검사에서 궤양 재발 소견은 없었습니다. 혹시나 하는 마음에 헬리코박터 검사를 했습니다만...
헬리코박터 제균치료 후 UBT 음성까지 확인한 환자의 추적 내시경 검사에서 헬리코박터 검사가 필요한지 문의드립니다.
[2018-2-8. 이준행 답변]
필요하지 않습니다.
헬리코박터 제균치료 후 UBT 음성까지 확인하였던 환자라면 추적 내시경 검사에서 특별한 이유가 없으면 균 검사는 필요하지 않습니다. 궤양 재발 소견도 없는데 불필요하게 검사를 반복할 이유는 없습니다.
[2020-5-12. 애독자 질문]
Hp eradication 2차 약제로 치료받은 분입니다. 아울러 속쓰림 증상이 있어 PPI를 드시고 있습니다. PPI 투여중 호기검사를 하면 false negative 가능성이 높은 것으로 알고 있습니다. 궤양이나 암이 있던 환자는 아니므로 100/100으로 Hp 처방했던 환자분인데... 이런 경우도 꼭 UBT 검사를 해야 하는지요? PPI를 드시고 계셔서 고민입니다. 일단은 제균치료 성공을 가정하고 경과관찰을 할 것인지, PPI를 중단하고 UBT를 할 것인지 고민입니다.
[2020-5-12. 이준행 답변]
제균치료를 할 것인지 말 것을 고민하는 것이 우선이라고 생각합니다. 일단 제균치료 약을 투여한 후에는 반드시 확인할 것을 권합니다. 아래 YouTube 강의를 참고하십시오.
PPI는 2주 끊고, H2RA는 1주 끊고 UBT 검사를 하는 것이 일반적입니다. 산역류 증상이 심하면 PPI를 1주만 끊기도 합니다. 필요성을 잘 설명하면 1주일 정도 PPI를 끊을 수 없는 GERD 환자는 별로 없습니다.
2013년 Hp 가이드라인
* 참고: EndoTODAY 제균치료 후 결과 확인을 안 했을 때의 문제점
[2017-9-15. 개업가 질문]
재발의 흔한 원인은 무엇입니까?
[2017-9-15. 한 전문가의 답변]
성인에서는 이미 위축성 변화가 진행되어 균주의 접착이 쉽지 않아서 재발이 1-2%로 드물다고 하지만, 우리나라에서는 의외로 많을 수 있습니다. 외국문헌에서는 치과 시술기구의 재사용, 위내시경 조직검사겸자의 재사용이 흔한 원인이라고 합니다. 개인적인 경험으로는 (1) 구강내 위생상태가 좋지 않았던 경우, (2) 동거하는 가족 중에 활동성 감염자가 있는 경우, (3) 술잔을 돌려가며 마시는 음주가 잦은 경우에 재발률이 높았습니다.
[2017-9-15. 개업가 질문]
재발을 막기위한 검증된 방법은 무엇입니까?
[2017-9-15. 한 전문가의 답변]
문헌상으로는 의료시술기기의 철저한 멸균소독, 동거하는 가족들의 제균 치료가 검증된 방법입니다. 치석 내 헬리코박터가 제대로 죽지 않아, 제균 치료된 위로 다시 흘러들어가서 감염되는 경우도 있다고 합니다. 치석은 microaerobic condition으로 Hp 증식에 유리하고 1-2주 치료로도 잘 죽지 않기에, 치석이 많은 환자나 재발된 환자에게는 제균 치료 시 스케일링을 함께 받도록 권하고 있습니다.
[2024-1-31. 애독자 질문]
1. 검진 위내시경에서 급성 헬리코박터 위염소견 (spotty redness, lymphofollicular gastritis 등) 이 저명한 분에서 CLOtest 를 시행하고 있습니다. CLOtest 양성인 경우, 검사 당일 1차 제균치료 (PPI + amoxicillin + clarithromycin 3제요법) 2주 처방해드리고, UBT 는 8주 뒤 본원 또는 타원에서 시행하시도록 권유하고 있습니다. 대부분의 환자분들이 UBT f/u 을 하지않고 2024년 검진에 내원하실 것으로 생각됩니다. Compliance 가 떨어지는 분이 많습니다. 직장검진이라 더 그런 것 같습니다. 제균여부 확인이 안된 상태에서 2024년 (1년 뒤 f/u) 검진으로 내원하셨을 때, 저희가 EGD 로 CLOtest 를 screening 차원에서 시행해야할지요. 아니면 f/u EGD 에서 헬리코박터균 위염소견이 없다면, Hp 음성으로 간주하고 추가 검사를 시행하지 않아도 될지요?
2. 수 년 전 타병원에서 Hp 양성으로 제균치료 병력이 있는 분이고, UBT 음성으로 확인하였으나 본원 f/u 검진위내시경에서 spotty redness, lymphofollicular gastritis 소견 보이며 CLO (+) 로 확인되었다면, Hp 재감염으로 판단해야할지, 재활성화로 판단해야할지요. 이때 다시 1차 제균치료부터 시작해야할지, 아니면 2차 제균치료로 처방해야할지가 고민입니다.
[2024-1-31. 이준행 답변]
1. 검진 내시경을 받는 분들의 compliance는 복통으로 내원한 분과는 다르다는 것은 잘 알고 있습니다. 국가의 규정이 OCED 수준에 미치지 못하여 불편한 일이 한두가지가 아니지만, Helicobacter와 위암과의 깊은 관계를 고려하면 젊은 환자에서 spotty redness나 lymphofollicular gastritis가 있다면 Hp 검사를 하는 것은 의미있는 일이라 생각합니다. 검진 특성 상 당일 결과를 확인하고 당일 1차 제균치료 2주를 처방하는 것도 타당할 것 같습니다. 그러나 8주 뒤 UBT 시행률이 너무 낮다면 고민이 필요합니다. 내부 데이타를 분석하여 UBT 시행률이 너무 낮으면 (예를 들어 절반도 검사를 받지 않는다면) 내시경 당일 제균치료 처방 방침을 지속할지 고민해야 할 것 같습니다. 그냥 결과지에 헬리코박터 양성이라고 써 주고 가까운 의료기관에서 처방도 받고 제균치료 결과까지 확인하도록 권하는 것은 어떨까요? 제균여부가 확인되지 않은 상태에서 universal하게 CLOtest를 하는 것은 개인적으로 찬성하는 바는 아니지만 기관에서 결정할 수 있는 이슈라고 생각합니다. 그러나 spotty redness나 lymphofollicular gastritis가 없다고 제균된 것으로 간주하는 것은 좋은 아이디어는 아닌 것 같습니다.
2. 수 년 전 타 의료기관에서 제균치료 후 다시 Hp 양성으로 확인되는 경우 재활성화인 경우가 더 많다고 알고 있습니다. 정해진 지침은 없지만 저는 2-3년 이상 지난 경우에는 처음부터 다시 1차 제균치료 2주를 하고 있습니다. 몇 년 전에는 대부분 1주만 처방하였다는 것을 고려한 방법입니다. 성공적인 1차 제균치료 후 2-3년 이내에 다시 양성 결과를 보이면 2차 제균치료 4제 요법으로 넘어가고 있습니다.
[2024-8-25. 애독자 질문]
제균치료 얼마 후 위내시경 소견의 호전이 있나요? 예를 들어 EGC로 esd시행한 환자분에서 helicobacter 제균 치료 후 UBT 음성까지 확인되었습니다. 6개월 - 1년 후 F/U 내시경에서 Helicobacter 위염을 의심하게 하는 내시경 소견들이 있을 때 Giemsa biopsy를 시행하는 것이 좋을지, 과도한 검사로 생각하시는지 궁금합니다
[2024-8-28. 이준행 답변]
제균치료 1년 후 위내시경에서 spotty redness나 diffuse redness, exudate는 많이 호전되는 것을 경험하고 있습니다. Atrophy나 intestinal metaplasia도 다소 호전된다고 하지만 개인차가 큽니다.
헬리코박터 제균치료 후 호기검사 음성이 나온 경우 1년 후 양성률은 2-3%입니다. Routine으로 헬리코박터를 재검할 필요는 없습니다. 너무나 강력히 의심되면 Giemsa 조직검사를 할 수 있지만, 낮은 재발률, 제한된 처방 옵션, 위암 재발 여부에 집중해야 한다는 점 등을 고려하면 너무 많은 검사는 가급적 피하는 것이 좋습니다.
[2024-8-25. 애독자 질문]
헬리코박터 재발로 보는 시기와 재발로 확인하였을 때의 치료도 궁금합니다.
[2024-8-28. 이준행 답변]
가이드라인이 없습니다. 저는 1-2년 후 양성으로 나오면 첫 치료의 실패로 보고 다음 처방을 하고, 4-5년 후 양성으로 나오면 첫 치료를 다시 시행하고 있습니다.
6. 부작용
[2018-7-12. 애독자 질문]
헬리코박터 제균치료 시 부작용이 있을 경우, 설사 혹은 위장관 증상 부작용 시 증상을 조절하면서 끝까지 약을 먹을 것을 권하는 편인데요... 발진같은 피부병변이 나타나는 경우에는 어떻게 해야할까요? 우선 약을 stop 하고 제균치료를 안하고 있습니다.
혹시 다른 방법으로 약을 먹을 수 있는 방법이 있을지 혹은 제균치료를 포기하는 것이 좋을지에 대해서 고견 여쭙니다.
[2018-7-13. 이준행 답변]
어려운 질문입니다. 발진도 발진 나름이겠지요. 일반적으로 말하자면 저는 발진 중 일부는 중요 부작용의 증상일 수 있다고 생각하고 약을 끊도록 권하고 있습니다. 1차 약을 먹는 중 발진이 생기면 잠시 쉬었다가 2차 약을 드시도록 처방하면 어떨까요?
[2015-10-27. 애독자 질문]
PPI + clarithromycin + amoxicillin으로 1차 제균 치료 중 환자분이 여러 side effect로 몇 일 복용하다가 중단했을 경우 교수님께서는 어떻게 하시는지 궁금합니다. 이후 추가 투여 없이 f/u 검사를 하시는지 아니면 2차 약제를 투여하시는지요?
[이준행 답변]
A. 2차 약제를 투여하고 있습니다. 약제가 겹치지 않고 부작용 profile도 상당히 달라서 표준 3제요법이 힘들었던 환자도 2차 4제요법은 잘 드시는 분이 많은 것 같습니다.
[2018-7-8. SMC 소화기병심포지엄 질문]
헬리코박터 제균치료 중 혼돈이나 환각 같은 신경계 부작용을 3번 경험하였습니다. 선생님은 유사한 경험을 하신 적은 없으십니까?
[2018-7-8. 이준행 답변]
개인적으로 혼돈이나 환각 같은 신경계 부작용을 경험한 적은 없습니다. 다만 2차 약을 자주 사용하는 metronidazole은 다양한 부작용이 가능한데 그 중 신경계 부작용이 있습니다.
일전에 IV metronidazole 투여 후 encephalopathy가 왔던 크론병 환자 증례 보고가 있었습니다 (Kim JH. Intest Res 2017). 특이한 점은 metronidazole을 경구 투여했을 때에는 문제가 없었는데 IV 투여 후 encephalopathy가 있었다는 점입니다.
Brain MRI findings. Fluid-attenuated inversion recovery MRI shows high-intensity lesions in the bilateral medial thalamus (A), midbrain tegmentum (B), pontine tegmentum (C), fourth ventricle and dentate nucleus (D), and subcortical white matter (E) (arrows).
6. 2차 제균치료
[2016-8-8. 애독자 질문]
H. pylori 4제 요법 용량 문의드립니다. 한국인 헬리코박터 파일로리 감염의 진단과 치료 임상 진료지침 개정안 2013에 의하면 'PPI 표준용량 하루 2회, metronidazole 500mg tid, tetracycline 500mg qid, bismuth 120mg qid, 7~14일'로 되어 있습니다.
Metronidazole 500mg tid → 씨제이후라시닐 (1t = 250mg) 2 tab tid, tetracycline 500mg qid → 테트라싸이클린캅셀 (1cap = 250mg) 2 cap qid를 쓰면 가능할 것으로 판단됩니다.
(문의1) bismuth 의 경우에는 데졸정 1tab = 300mg 입니다. 120mg qid 로 어떻게 처방을 내면 되는지요?
(문의2) 4제 요법은 7~14일이라고 가이드라인에 되어있는데, 심평원 기준은 며칠로 처방해야 하는지요?
(문의3) 드러그인포에 bisthmus 는 "tetracycline 의 흡수를 저해할 수 있으므로 병용투여하지 않는다", "2시간이상의 간격을 두고 투여한다" 라고 되어 있습니다. bisthmus 는 qid, tetracycline도 qid 인데, 4제요법 각각의 약 복약 시간을 어떻게 시켜야 하는지요?
[2016-8-16. 이준행 답변]
조금 복잡합니다. 투약 기간은 7일까지만 가능합니다. 대한민국 심평원 법입니다. 내규를 법처럼 사용하는 이상한 조직이기는 합니다.[참고] 2020년 12월 발표된 새로운 가이드라인에 따라서 2021년 7월부터는 14일 치료로 변경하였습니다.모든 복약 규정을 다 지키면 환자가 약을 먹을 수 없습니다. 그래서 저는 아래와 같이 단순한 처방을 이용하고 있습니다.
[2021-10-1. 웹세미나 질문]
가이드라인에 2차 제균치료 기간이 14일로 되어 있습니까?
[2021-10-1. 이준행 답변]
의사는 공부해야 합니다. 세미나에서 듣는 것이 문헌 읽기를 대신할 수 없습니다. 헬리코박터 치료에 대한 세미나를 듣는 분들은 가이드라인 정도는 꼼꼼히 읽어보시기 바랍니다. 100보 양보합니다. 가이드라인 요약이라도 읽어보기 바랍니다. "가이드라인에 2차 제균치료 기간이 14일로 되어 있습니까?"는 정말 어처구니 없는 질문입니다. 인터넷을 1분만 검색하면 나오는 내용 아닌가요? 여러분의 공부를 촉구합니다. 공부하고 환자봅시다!
가이드라인의 해당 부분을 옮깁니다. 제발 공부하세요.
7. 3차 이상 제균치료
[2021-6-30. 이노엔 토크쇼 사전 질문]
3차 제균요법 실제로 많이 하는지요?
[2021-6-26. 이준행 생각]
저는 아래와 같이 설명하고 있습니다. (http://endotoday.com/manual/helicobacter_04.txt)
"약 80%의 제균 성공률을 예상하는 상황에서 1차 제균치료를 받은 후 균이 없어지지 않은 것으로 나와 또 다시 약 80%의 제균 성공률을 예상하는 상황에서 2차 제균치료를 받았는데 균이 없어지지 않은 것으로 나왔습니다. 이런 분들이 약 5% 정도 됩니다. 원인은 환자분의 헬리코박터 균이 항생제에 잘 듣지 않기 때문으로 추정됩니다.
현 단계(2차 제균치료 실패)에서 추가적인 제균치료를 해야 할 것인가에 대한 의사들의 의견은 다양합니다. 추가 치료를 하더라도 균이 잘 없어지지 않는 경우가 워낙 많고, 일시적으로 없어진 것으로 나오더라도 추적관찰을 해 보면 또 균이 나오는 경우도 드물지 않기 때문입니다. 3차 제균치료를 한다면 또 다시 1주일 약을 처방할 수 있습니다 (3차 제균치료: PPI + levofloxacin 250mg + amoxicillin 1,000mg, bid). 그러나 현 단계에서 추가 치료를 하지 않고 정기적인 내시경 검사만 받는 분도 상당히 많습니다.
헬리코박터가 위암 발생을 일으킨다고 알려져 있으나, 중년에 제균치료를 하여 득이 있는지 실이 있는지 아직 명확하지 않습니다. 위암이 조금 줄어든다는 주장도 있지만 다른 부작용이 많아 전체적으로는 손해라는 주장도 있습니다. 따라서 우리나라에서는 위암의 예방목적으로 헬리코박터 제균치료를 권하지 않고 있습니다 (정부 방침). 그러나 의사들에 따라서 혹시 모르니 치료를 해 봅시다 권하는 경우가 있습니다. 그런데 5% 환자분은 1차 및 2차 제균치료를 해도 없어지지 않습니다.
위암은 본질적으로 예방법이 마땅하지 않기 때문에 예방보다는 조기진단에 치중하고 있습니다. 보통 2년에 한번 하고 있는데 가족력이 있으면 1년에 한번 내시경 검사를 해 보시기 바랍니다.
저희는 최대한 자세히 설명드리고 환자분의 선택을 존중한다는 입장을 가지고 있습니다.
선택 1: 3차 제균치료 시도
선택 2: 1년 후 내시경"이렇게 설명하면 80-90% 환자는 3차 제균치료를 선택하고 10-20% 환자는 1년 후 내시경을 선택합니다. 1,2차 제균치료가 힘들었던 환자들이 3차 제균치료를 포기하시는 것 같습니다.
[2021-6-30. 이노엔 토크쇼 사전 질문]
2차제균까지 실패시 3차제균은 어떻게 하시는지요? (개원가에서는 3차병원으로 의뢰해야할까요? 레보플록사신을 이용한 치료 시도를 해봐도 될지요?)"
[2021-6-26. 이준행 생각]
저는 "PPI + levofloxacin 250mg + amoxicillin 1,000mg, 하루 2번 1주"를 처방하고 있습니다.
[2021-6-30. 이노엔 토크쇼 사전 질문] 3차 제균치료 실패
3차 제균치료 실패시 어떻게 설명.치료하시나요?
[2021-6-26. 이준행 생각]
저는 아래와 같이 설명하고 있습니다. (http://endotoday.com/manual/helicobacter_05.txt)
"3차 제균치료 후에도 호기검사 양성으로 나왔습니다. 현실적으로 마땅한 추가 처방을 구성하기 쉽지 않습니다. 1년에 한번 정기적인 내시경을 권하고 헬리코박터는 몇 년 후 다시 시도해보는 것이 현실적일 것으로 생각합니다. 헬리코박터 균의 구성이 변경되기도 하고 몇 년 후에는 신약이 나오기도 합니다.
계획: 정기 검진 받으세요.즉, 현실적으로 좋은 처방이 없으니 이제는 포기하도록 권하는 방법입니다.
8. 기타 제균치료 - 순차 치료, 동시 치료, 항생제 감수성 기반 치료 sequential therapy, concomitant therapy, culture-based therapy
[2020-5-7. Web seminar 질문]
동시 치료에 실패하였을 경우 비스무스 기반 4제 요법 사용은 어떻습니까?
[2020-5-7. Web seminar 이준행 답변]
동시 치료는 non-bismuth 4제 요법입니다. 전통적인 비스무스 4제 요법과 PPI와 tetracycline이 겹칩니다. Non-bismuth 4제 요법 실패 시 비스무스 4제 요법을 쓰면 tetracycline은 겹치지만 bismuth와 metronidazole은 겹치지 않으므로 시도해 볼 수 있을 것 같습니다만, 효과는 미지수입니다. 이에 대한 좋은 연구 결과를 보지 못했습니다. 근거는 없지만 추측건데 tetracycline 마저 새 항생제로 바꾸는 전략이 낫지 않을지 모르겠습니다.
[2016-10-14. 환자 질문] 감수성 검사 = 내성 검사
헬리코박터 제균치료의 성공률이 70-80% 수준이라면 치료 전 감수성 검사를 해야 하는 것 아닙니까?
[2016-10-14. 이준행 답변]
표준의료에 들어있지 않습니다. 배양이 어렵고, 항생제 내성의 결과와 실제 투약의 결과가 잘 맞지 않고, 치료 option이 제한적입니다. 지역에 따른 항생제 내성 패턴에 따라 투약을 결정하고 있으며, 개인별 내성 결과에 따라 치료하는 경우는 우리나라에는 없는 것으로 알고 있습니다. 최근 학회에서 들은 이야기로는 대만의 한 두 곳 일본의 한 두 곳 정도 전문연구실을 가지고 있는 기관에서 개인별 내성 결과에 따라 치료하는 모양입니다만... 일반적인 경우는 아닙니다. 1차 치료 표준 약제가 정해져 있고 그에 따른 투약을 권합니다.
[2020-5-8. YouTube 애독자 질문]
선생님 말씀처럼 개원가에서는 헬리코박터 검사 및 치료에 있어 대학병원보다 다소 유연하게 대처할 수 있는 것 같습니다. 내시경 전 사전 동의를 받아 CLO 테스트를 하는 경우가 전체 환자의 20-30% 정도 됩니다. 헬리코박터 제균치료 후 두 달 뒤 UBT를 시행하고 있는데 7일 3제 요법 후 치료 안되는 경우가 생각보다 많이 있는 것 같습니다.
학회에서 발표자로 나오신 다른 선생님께서 같은 말씀을 하시면서 그런 이유로 7일이 아니라 10일 치료를 하신다면서 아직 통계는 나오지 않았지만 그 후 성공률이 더 높아진 것 같다는 말씀이 있었는데, 혹시 치료기간의 연장이 제균성공률을 높일 수 있을지 선생님의 의견이 궁금합니다.
또, 저희 병원의 경우는 몇달전부터 CLO 테스트에서 양성이 나온 경우 CLO 테스트한 검체를 그대로 보내 clarithromycin 내성 돌연변이 검사를 시행하고 있습니다. 전체적인 케이스가 아직 많지는 않지만생각보다 많은 비율에서 내성균이 발견되고 있으며 이런 경우 바로 2차 치료로 넘어가고 있습니다. 치료에 있어 유연성은 좀 있지만 아무래도 저희같은 개원가의 경우 케이스 자체가 많지 않고 장기적인 연구결과가 나오기 힘들어 대학병원급의 연구결과가 있었으면 좋겠습니다. 국내에서 헬리코박터의 clarithromycin resistance 등에 대한 통계와, 검사결과지를 받아보면 두가지 mutation에 대한 결과가 나오는데 보통 하나의 mutation에 대해서만 positive 소견을 보이는데 이때 바로 2차 약제를 투약하는 것이 합리적인가 등에 대한 올바른 가이드라인이 있었으면 좋겠습니다.
[2020-5-8. 이준행 답변]
제 YouTube 동영상을 보시고 답변을 주셔서 감사합니다.
답변 1) 투약기간을 늘리면 도움이 되는가: 도움이 될 것 같습니다. 아주 약간 도움이 됩니다. 7일보다 10일이 낫고, 10일보다 14일이 낫습니다. 제균성공률만 보면 그렇다는 말씀입니다. Compliance나 급여기준 적합성을 고려하면 다소 애매해집니다. 저는 MALT lymphoma처럼 제균이 정말로 중요한 경우는 14일을 사용하고 있고 그렇지 않은 경우는 7일을 사용하고 있습니다.
답변 2) Clarithromucycin 내시경 유전자 결과 의거 talored treatment를 하였을 때 제균율과 longterm outcome이 더 좋을 것인가는 아직 명확하지 않으면 부산 지역에서 prospective study를 진행하고 있다는 소문을 들었습니다. 결과를 기다리고 있습니다. 아마 제균율을 다소 좋은 것으로 나올 것입니다. 그러나 비용 효과 측면과 편의성 측면과 기타 여러 가지를 고려하면 비슷하다고 나올 수도 있습니다. CLOtest를 하여 positive로 나오면 그 CLOtest kit를 그대로 PCR 샘플로 보내면 검사를 할 수 있습니다. 문제는 돈입니다. 환자는 CLOtest 비용을 내고 가셨는데, 다음 날 CLOtest kit를 보내 PCR 검사를 하면 환자가 후불을 해야 하는 상황입니다. 대부분의 병원에서 일단 검사하고 나중에 후불로 환자에게 요청하는 방식은 금지되어 있는 것으로 알고 있습니다. 미리 설명을 하면 되는지 잘 모릅니다. 그래서 대형병원에서 CLOtest 결과를 확인한 후 그 sample로 PCR을 하는 것이 쉽지 않습니다.
[2020-10-22. 이준행 독백]
헬리코박터 내성검사 기반으로 제균치료 약제를 선택하면 막다른 골목으로 몰리는 경우가 있습니다. 1차 처방 및 2차 처방 두 가지가 가능한 상황에서 100% 정확하지도 않은 내성 검사에 의거하여 1차를 skip하고 2차 약제 처방을 하였는데 제균 실패로 나오면 참으로 난감합니다.
그래서 저는 내성검사 기반의 치료는 아직 시기상조라고 생각합니다. 저는 내성검사 처방을 하지 않습니다.
[2024-10-27. 애독자 질문] Clarithromycin 용량
Hp 1차 제균-삼제요법치료에서 클래리스로마이신 500mg bid, 2wks를 사용중인데, 저용량 사용에서 제균률에 대해 여쭙고자 합니다. 논문마다 저용량에서 차이가 없다는 논문과 소아과학회에서 제균률이 떨어진 요인으로 clarithromycin 250mg 사용 그룹을 요인으로 찾는 논문을 보았습니다.
Clarithromycin 약물상호작용이 너무 많기도 하여 (약학정보원), 저용량을 써볼까 하던 중인데 교수님의 표준처방에도 250mg bid, 1wks로 되어 있어 앗싸! 저용량이닷 ~ 하고... 약속처방을 바꿔보려합니다. 교수님께서 250mg 으로 선택하신 이유에 대해서는 엔도투데이에 쓰인 것은 없어서... (저는 매 환자의 모든 약제력 파악을 하지 못하여, 단순히 타약제 상호작용 리스크를 줄이고 싶은 것인데) 250mg 처방에 대해 교수님의 고견을 여쭤보고 싶습니다...
그리고 헬리코박터 제균치료 약에 의한 hallucination/psychosis 부분에 대해서는 아마도 환자분이 타 약제를 복용하신다면 특히 파킨슨, 벤조다이아제핀 등 약물상호작용에 의한 것도 있지 않았을까 감히 생각해 봅니다. 드럭인포 약전에 아목시실린에서 착란이 있기는 하지만 한국에서 기관지염등 항생제에서 아목시를 안 먹어본 어른은 거의 없을 것입니다. 살면서 항생제 처음 드신 분이 아니라면요...
클래리의 부작용 정신영역에서는 불면 말고는 없었거든요.다만 위 약물상호작용 페이지를 보면 BDZ과 약물상화작용으로 착란이 있고 carbegolin 등 파킨슨에서도 착란 등이 있을 수 있으니까요...
[2024-10-27. 이준행 답변]
좋은 질문 감사합니다.
1. Clarithromycin 용량
저는 clarithomycin 500 mg bid를 표준 용량으로 사용하고 있습니다. 이는 대부분의 연구와 학회 가이드라인 2020에서 제시하는 용량이기 때문입니다. 간혹 만성 질환자와 소아에서 250mg bid로 감량하기도 합니다. 혹시 제가 250mg bid를 표준 용량으로 기술한 부분이 있으면 알려주시기 바랍니다. 수정하겠습니다.
Clarithromycin 표준 용량을 줄이면 안 되는가에 대해서는 약간의 고민거리가 있습니다. 일본은 200 mg bid를 쓰고 있기 때문입니다 (일본에서 헬리코박터 제균 치료. 김광하 2017).
"CAM는 200 mg 1일 2회와 400mg 1일 2회 투여 사이에 제균율은 차이가 없지만, 400 mg 1일 2회 투여가 200 mg 1일 2회 투여 시보다 부작용의 빈도가 높아질 위험이 있기 때문에 현재 일본에서는 200 mg 1일 2회 투여가 권장되고 있다."
일본이라는 특이한 나라입니다. 처방에도 자기들만의 고집이 있습니다. 스스로의 연구를 신뢰하는 것은 좋으나 지나친 경우도 없지 않습니다. Clarithromycin 용량이 고민이면 우리도 우리의 연구 시행하여 평가해야 할 것 같습니다. 일본 것을 그대로 도입하기는 어렵습니다.
2. 헬리코박터 제균치료 약에 의한 hallucination/psychosis
좋은 suggestion입니다만 이 이슈는 EndoTODAY 헬리코박터 제균치료 약에 의한 hallucination/psychosis 부분을 참고하기 바랍니다. 모든 부작용이 약전에 언급되는 것은 아니기 떄문입니다. 저는 hallucination/psychosis가 가능하다고 생각합니다.
[2018-1-21. 애독자 질문] 100/100
소화성 궤양이나 ITP, EGC 등의 경우를 제외하고 미란 부위 조직검사 등의 조직검사 결과에서 'chronic gastritis - H. pylori associated'가 나오는 경우 환자에게 설명하고 환자가 치료를 원하는 경우 본인부담으로 치료가 가능하다는 뜻인지 궁금합니다.
저희 병원 처방창에는 1)급여, 2) 100/100 3) 비급여 이렇게 3가지로 처방이 구분되어 있습니다. 본인부담 (100/100)과 비급여는 다른 것으로 알고 있습니다. 이런 경우 헬리코박터균 제균약 처방은 100/100으로 처방해야하는 것인자요? 아니면 비급여로 처방해야 하는 것인가요?
[2018-1-21. 이준행 답변]
소화성궤양, MALT림프종, EGC 내시경 치료, ITP에서는 급여로 처방을 하시고, 기타의 경우는 모두 100/100으로 처방하시기 바랍니다. 헬리코박터 관련하여 비급여는 모두 임의 비급여로 명백한 불법입니다. 절대 비급여 처방을 하지 마십시오.
100/100 ('백대백'으로 읽습니다)이 문제입니다. 100/100도 처방이 가능한 경우와 가격을 정부에서 통제하고 있기 때문에 분명 '급여'입니다. 100/100은 특별한 종류의 급여인 셈인데요, 정부가 정한 조건과 가격으로 처방이 가능하되 돈은 '전액 환자 부담'이라는 의미입니다. 일반적인 보험 급여는 비용의 30% 정도를 환자가 부담하는데, 100/100에서는 100%를 부담합니다. 가격을 의료기관에서 임의로 정할 수 있는 비급여와는 분명 다릅니다.
비급여 중 정부의 허락을 받은 것은 인정 비급여 (= 합법)이고, 정부의 허락을 받지 않고 의료기관이 맘대로 환자에게 비용을 부담시키면 임의 비급여 (=불법)입니다. 헬리코박터 영역에서 인정 비급여는 없습니다. 따라서 헬리코박터 관련 비급여는 모두 임의 비급여, 즉 불법입니다.
'비급여'는 '인정비급여'로서 규정은 있지만 정부에서 비용을 보조(=급여)하지 않고 환자가 부담해야 한다는 것입니다. 합법의 영역입니다. '임의 비급여'는 정부에서 '(인정)비급여'로 인정하지도 않았는데, 의료기관에서 마음대로 비급여로 정하여 환자에게 직접 돈을 받는 것인데 불법입니다.
100/100에 대한 보다 상세한 내용은 한 응급의학과 선생님의 블로그(링크)를 참고하시기 바랍니다.
[2020-4-22 질문]
헬리코박터 제균치료에 유산균 음료가 도움이 됩니까?
[2020-4-22 답변]
[2021-12-30. 애독자 질문] Hp 감염, 위산분비저하와 약물 malabsorption
Hypothyroidism 으로 약제를 복용하고 있음에도 지속적으로 TSH 400 대까지 상승하는 추세로 r/o levothyroxine maldigestion d/t gastric hypochlorhydria 가능성 있을지, 약제에 대한 malabsorption 관련 추가 검사 필요할지요? 이러한 경우 실제로 hypochlorhydria에 의한 약제의 malabsorption은 인과 관계가 없을지요?
[2021-12-30. 이선영 교수님 답변]
Hp 만성 감염으로 인한 위축성 위염이 약물 흡수를 방해한다는 연구는 많습니다.
해당 환자를 B형 위축으로 단정내리기 전에 다음 내용을 먼저 점검하실 것을 권해드립니다.
1. 위산저하 상태가 맞는지 혈청 펩시노겐 수치 확인
2. 위산저하가 맞다면 A형 위축은 아닌지 위내시경 사진과 나이, 성별, 갑상선 저하증의 원인, 혈청 항벽세포검사로 감별
3. 위내시경 소견과 IgG 수치로 현감염인지 과거 감염인지 미감염인지 감별 마지막으로 Levothyroxine malabsorption은 맞는지 내분비내과에 의뢰해서 Levothyroxine absorption test 시행 (Eur Thyroid J 2020)
[2021-12-30. 이선영 교수님께서 추천한 답변]
이선영 교수님께서 추천한 review를 옮깁니다.
Helicobacter pylori infection and impaired drug absorption
Results: In all, five studies investigated impaired absorption of l-dopa, thyroxine and delavirdine in H. pylori infection. Eradication treatment led to 21-54% increase in l-dopa in Parkinson's disease. Thyroxine requirement was higher in hypochlorhydric goitre with H. pylori-gastritis and thyrotropin levels decreased by 94% after treatment. In H. pylori- and HIV-positive hypochlorhydric subjects, delavirdine absorption increased by 57% with orange juice administration and by 150% after eradication.
예. 그렇습니다. 헬리코박터 감염에 의한 hypochlorhydria가 몇 몇 약물의 흡수를 저하시킬 수 있습니다. Levo-dopa와 thyroxine 정도는 알고 계시는 것이 좋겠습니다.
[2025-1-26. 애독자 질문]
Alcoholics case
[2025-1-26. 이준행 답변]
좋은 질문 감사합니다. 증례에서는 일단 지혈술 후 즉시 헬리코박터 검사를 하였습니다. 당시는 Giemsa 음성이었습니다. 물론 출혈 상황에서 헬리코박터 조직검사의 양성률이 조금 낮을 수 있다는 점은 이해하고 있습니다. Helicobacter 양성일 것으로 예상되는 상황에서 음성이 나왔으므로 추적검사에서도 헬리코박터 검사를 하는 것이 좋은 상황이었습니다. PPI를 4주 처방하고 3주 후 내시경 검사를 하였으므로 질문주신 바와 같이 PPI를 유지한 상태로 내시경 재검을 한 것은 맞습니다.
저도 소화성궤양 환자의 추적검사에서 PPI를 2주 중단하고 내시경을 하면서 헬리코박터 검사를 합니다. 그러나 고위험 출혈 환자에서, 특히 만성 질환이 있거나 NSAIDs나 술을 끊지 않은 환자에서 PPI 중단 후 내시경 검사를 하기 전 1-2주 사이에 재출혈을 하는 경우를 경험한 바 있습니다. 이런 위험이 있는 경우에는 헬리코박터 검사의 정확도가 다소 낮아지는 것을 감수하더라도 on PPI 상태에서 내시경 검사를 하고 있습니다. 헬리코박터는 추후 언제든지 검사할 수 있기 때문입니다. "이러저러한 이유로 헬리코박터 검사를 충분히 할 수 없었으니 이제 헬리코박터 검사를 해 봅시다"라고 말할 기회는 많습니다. UBT를 하면 됩니다. 헬리코박터 제균치료 후라면 일반 보험 급여, 헬리코박터 제균치료를 하지 않았던 환자에서는 비급여입니다.
[References]
4) The Most - 실전 헬리코박터 감염의 진단과 치료 2026-9. PDF
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Jun Haeng Lee (since 1999-8-23)
