Kyoto 위염 분류. EndoTODAY 이준행

[Kyoto 만성 위염 내시경 분류 및 Kyoto consensus on H. pylori gastritis] - 終

Kyoto classification of gastritis입니다. 위염을 아예 Hp infected, Hp uninfected, After Hp eradication으로 나누어 설명하고 있습니다.

1. 쿄토 내시경적 위염 분류 (2013년 5월 일본 내시경학회 발표안)

A (0.1.2.3점)	M (0, 2점)	H (0, 1점)	N (0, 2점)	AHHN ( 점)
위축성위염*	화생성위염	비대성위염	결절성위염	총점
0점: CAG가 없거나 closed type 1 1점: closed type 2, 3 2점: open type 1, 2 3점: open type 3	장상피화생 변화가 보이면 2점, Imaging enhanced endoscopy 사용시 (IM)으로 표시	두꺼워진 위 주름이 보이면 1점	결절성 변화가 보이면 2점	제균치료 성공 후 비감염 상태라면 뒤에 E-1 표시 후 1점을 차감

* 위저부에 보이는 혈관투시상은 정상 소견으로, 마르고 젊은 여성일수록 잘 보이므로 위축성 위염과 혼동되지 않도로 주의해야 함

PDF file, 0.8 M

위 scoring system에 diffuse redness가 추가된 아래 version이 흔히 사용되고 있습니다. Kyoto 분류 총 점수가 2점 이상이며 H. pylori 감염을 시사하는 것이라는 일본 연구도 있습니다. 4점 이상이면 위암의 위험도가 높다는 의견도 있습니다.

[Kyoto scoring system]

Gastirc mucosal atrophy: 0 (C 0-1), 1 (C 2-3), 2 (O 1-3)
Intestinal metaplasia: 0 (none), 1 (antrum), 2 (antrum-body)
Enlarged fold: 0 (<4mm), 1 (>5mm)
Nodularity: 0 (none), 1 (+)
Diffuse redness: 0 (none), 1 (mild), 2 (severe)

2. Kyoto Consensus on Helicobacter pylori-gastritis (Gut 2015)

2015년 9월호 Gut에 Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis라는 다소 황당한 제목의 consensus guideline이 발표되었습니다. 읽어보겠다면 막을 생각은 없습니다만... 안 읽어도 무방할 것 같습니다. 그냥 평소 일본인들의 주장 그대로입니다.

Global consensus라고 부르려면 내용이 global해야 합니다. Consensus 도출 과정에 global한 의견이 들어가야 합니다. 이번 Kyoto global consensus 내용은 전혀 global하지 않습니다. 저자 명단과 방법 부분을 보십시오.

일본내시경학회에서 주도하고 친일파 서양 학자들이 들러리를 섰습니다. 미국소화기학회나 유럽소화기학회 대표도 없고, 일본을 제외한 아시아나 아프리카 위원은 단 한 명도 없고, 병리학자도 없는 저자 명단입니다. 우리나라 사람으로는 collaborator에 서울대병원 김나영 선생님 한분이 계신 것 같습니다. 결국 일본 소화기내시경학회의 몇몇 위원들이 만든 '일본 내시경의사들이 위염을 바라보는 시선'을 Global guideline이라고 발표한 셈입니다. 뻔뻔함에 놀랍니다. 서양 유명 저널의 editor들과 일본 내시경 의사들이 평소 친하게 지낸 결과물이라고 생각합니다. 사실 저자 중의 한명은 Gut 지의 편집장입니다.

내용을 보면 global이 아니고 Japanese라는 것을 더욱 명확히 알 수 있습니다. 위염 병리 사진 한 장 없는 가이드라인에 확대내시경 사진은 이렇게 크게 나와 있습니다. 일본식입니다.

딱 하나 볼만한 것은 위염의 분류입니다. ICD 분류가 적절하지 않다고 언급하면서 새로운 분류법을 제안하고 있습니다.

H. pylori-associated dyspepsia에 대한 개념은 다소 어색합니다. 제균치료 후 증상이 없어지면 그렇게 부를 수 있다고 제안하고 있습니다.

일본의 현재 의료 환경과 관행에 딱 맞는 가이드라인을 몇몇 친일파 서양 대가의 이름을 빌려서 global이라는 딱지를 붙인 후 다른 나라에 강요하는 형국입니다. 우리나라를 36년간 통치했던 '제국주의 일본'이 생각납니다. 일본인들의 나쁜 습성은 세대가 바뀌어도 쉽게 사라지지 않는 모양입니다.

3. 2019년 6월 상부위장관헬리코박터학회지에 Kyoto 분류에 대한 종설이 3개 실렸습니다.

[FAQ]

[2020-2-1. 부산지회 심포지엄. 김재규 회장님 질문]

이준행 교수는 쿄토 분류에 대해서 어떻게 생각하시고 있습니까?

[2020-2-1. 부산지회 심포지엄. 이준행 답변]

분류법은 subtype의 합이 1이고 교집합이 없어야 합니다. 이런 점에서 교토 분류는 분류법이라고 말할 수 없습니다. 헬리코박터 위염의 내시경 소견을 정리한 자료집 정도로 보는 것이 타당할 것 같습니다. 일본 내에서만 소개되고 circulation 되던 헬리코박터 위염의 내시경 소견을 쿄토에서 모여 한 번 정리하였고 이를 영어로 번역하여 일본어를 모르는 외국인들에게 소개한 정도의 의미입니다.

[2021-6-13. 내시경학회 경인지회 심포지엄 헬리코박터 세션을 듣고 이준행 자문자답]

질문: 헬리코박터 위염 중 diffuse redness와 spotty redness는 어떻게 다릅니까?
답변: 일본의 Kyoto classification 책자에는 둘이 구분되어 있습니다. 책자에 나온 정의와 sample 사진은 아래와 같습니다.
- Diffuse redness refers to uniformly reddish mucosa with continous expansion observed in non-atrophic mucosa main in the body.
영문판 Kyoto Classification of Gastritis 38쪽
- Spotty redness is marked by irregular red dots of various shapes and sizes.
영문판 Kyoto Classification of Gastritis 43쪽
우리나라에서는 diffuse redness와 spotty redness를 섞어서 모두 diffuse redness로 부르는 경향이 있습니다. EndoTODAY에서도 그러한 입장입니다. 이유는 일본에서 말하는 diffuse redness는 너무 주관적이고 기계의 minor setting에 영향을 받으므로 reproducibility가 떨어지기 때문입니다.
2021년 6월 13일 경인지회연수강좌에서 박찬혁 교수님은 둘을 구분하여 설명하셨습니다. 따라서 그에 대한 질문이 있었는데 "RAC이 안 보이면 diffuse redness가 있다고 보아도 될 것 같다"는 답변이 나왔습니다. 저는 더 혼란스러워졌습니다. 다음 세션 연자께서도 이 부분을 comment하셨는데 막상 diffuse redness라는 제목의 slide에서는 spotty redness 소견이었습니다. 역시 우리나라에서는 대부분 이 둘을 구분하지 않는다고 보는 것이 좋겠습니다. 사실 일본에서 모든 사람이 이 둘을 정확히 구분하고 있는지 미지수입니다. 몇 분의 일본 선생님들 강의를 들어보아도 diffuse redness와 spotty redness를 잘 구분하지 않는 것 같았기 때문입니다.
Kyoto 분류를 처음 제안한 팀에서는 둘을 구분하고자 하였으나 일본이나 우리나라의 내시경실 현장에서는 둘을 구분하는데 어려움을 겪고 있고 결국 마구 섞어 쓰고 있다고 보는 것이 정확할 것 같습니다.

[2021-6-16. 건국대 이선영 교수님 comment]

건국대 이선영 교수님께서 EndoTODAY 블로그 포스팅을 보시고 아래와 같은 의견을 보내주셨습니다.

위염의 내시경소견 책에서 설명하는 걸 빠뜨렸던 부분이라 늘 마음에 걸렸었는데, 어제 마침 diffuse vs. spotty redness에 대한 질문을 올리셔서 말씀드립니다.
첨부화일 3쪽의 사진 ab와 같이 diffuse redness는 위 전체에서 광범위하게 관찰될 수 있는 미세한 발적이고, spotty redness는 diffuse redness 중에서 사람 눈에 보일 정도로 커진 발적들이 dot나 petechiae처럼 보이는 것이라고 합니다.

Spotty redness는 두께가 얇은 기저부에서 주로 관찰되기 때문에 감염자 감별 시 fundus 부근만 관찰하면 알 수 있지만, diffuse redness는 위 전체에 걸쳐 퍼진 미세한 발적이기 자세히 봐야만 알 수 있습니다. 즉, 내시경 검사 시 한 눈에 보이는 기저부의 hemorrhagic spots은 spotty redness이며, spotty redness 바탕에 깔린 위 전체의 미세한 발적은 diffuse redness입니다. 자세히 봐야만 알 수 있는 미세한 혈관확장들인 셈입니다.
감염자는 대부분 둘 다 있어서 저는 diffuse spotty redness라고 표현하기도 합니다.

[References]

1) EndoTODAY 위염

2) Atrophy & metaplastia 병변의 추적관리 (2009. 내시경세미나 강의자료)

★ 3) Sun-Young Lee. Endoscopic gastritis, serum pepsinogen assay, and Helicobacter pylori infection Korean J Intern Med 2016

4) 검진발견 소화성 궤양과 기타 위십이지장 질환 이선영. 2016년 내시경 세미나 강의