Fold changes in gastric cancer. EndoTODAY 이준행

[Fold changes in gastric cancer. 위암의 주름 변화] - 終

1. Introduction
2. Folds로 예측하는 침윤 깊이
3. 조직형에 따른 차이
4. 주름의 다른 여러 특성들
5. 병소의 중앙까지 끌려온 주름
6. Cases
7. FAQs
8. References

1. Introduction

Converging fold는 mucosal fold가 overhanging edge를 형성하는 것을 말하며 양성 궤양, 악성 궤양에서 보일 수 있습니다. 양성궤양에서 보이는 주름은 궤양의 중심으로 향하여 예쁘게 모이면서 부드럽게 좁아지는 형태를 보입니다. 반면에 악성 궤양은 사진과 같은 여러 다양한 비정상주름으로 보입니다. 한 연구에 의하면 (Iwakiri et al.) gastric cancer에서 converging fold가 있는 경우는 47% 였고, 이중 converging fold에서 볼 수 있는 특징으로 tapering, abrupt cutting, clubbing, fusion을 보고하였습니다. 즉, 조기위암이라고 모두 fold가 있는 것은 아니고 함몰형 위암의 일부에서 fold가 형성된다고 이해하는 것이 좋겠습니다. 위암에서 fold 변화가 발생하는 이유는 무엇일까요? 심한 desmoplastic reaction 때문입니다. 섬유화로 인하여 주면 점막이 당겨지는 것입니다.

위내시경에서 fold를 관찰하는 일은 참으로 어렵습니다. Fold는 위내에 공기를 어느 정도 뺐을 때 잘 관찰됩니다. 공기를 약간씩 넣고 빼면서 병소 주변 점막의 변화를 조심스럽게 관찰하는 것이 좋습니다.

공기를 넣고 빼고에 따른 주름의 차이. Moderatedly differentiated tubular adenocarcinoma, 5.3x5.1cm, muscularis mucosae, LN 0/29

Fold가 있는지 없는지 애매한 경우를 어떻게 하는 것이 좋을지 질문을 받는 경우가 많습니다. 제 생각은 이렇습니다. 맨눈으로도 잘 보이는 fold에만 의미를 부여하는 것이 좋겠습니다. Indigo carmine과 같은 색소를 뿌린 후 희미하게 관찰되는 것들은 무시하는 것이 어떻겠습니까? 내시경 진단에 대한 모든 원칙이 색소나 확대없이 관찰되는 fold를 기준으로 만들어져 있기 때문에 색소나 확대없이 관찰되는 fold만 고려하여 조기위암의 진단, 조기위암의 분류, 내시경치료 적응증 여부 판단 등을 하는 것이 바람직합니다.

Fold가 없는 민밋한 곳에 위암이 발생하면서 여러 방향에서 fold가 만들어졌습니다. 수술 병리: signet ring cell carcinoma, 2x2cm, submucosal invasion (SM2), LN 0/33
기존에 fold가 있던 곳 옆에서 위암이 발생하면서 지나가던 fold가 살짝 당겨졌습니다.
위암에 의하여 fold가 만들어진 것은 아닙니다. 정상 fold가 위암에 의하여 끊긴 경우입니다.
위체하부 대만에 2.5 cm 크기의 edge가 불명확한 함몰형 병소가 있습니다. 병소의 바닥은 pale한 부위와 hyperermic한 부위가 섞여있고 일부 exudate가 보입니다. longitudinal한 방향의 정상 gastric fold 2개가 병소에 의하여 끊겨있으면서, 여러 방향에서 비정상 fold가 끌려오고 있습니다. 일부는 fusion을 보이고 있습니다. 주변 점막은 위체부 소만쪽으로 위축성 변화를 보이고 위체하부 전벽쪽으로 약간 화생성 변화가 있습니다. 병소보다 근위부의 위체하부 대만의 fold는 약간 두꺼워 보이지만 정상범위로 생각됩니다. 내시경 진단: EGC IIc (EndoTODAY 위암 274)

Fold 변화는 내시경 검사 시 공기를 넣고 빼는 것에 따라 많이 달라집니다. 게다가 첫 내시경 검사 후 조직검사를 하고 약을 드린 후에는 함몰부의 성상이나 fold가 많이 다르게 보는 경우도 있습니다. 아래가 그 대표적인 예입니다.

Poorly cohesive carcinoma, NOS. 2.6x2cm, SM3 invasion, LN 1/57, lymphatic (+), perineural (+)
조직검사는 signet ring cell carcinoma로 보고되었고 수술 후 병리는 poorly differentiated adenocarcinoma로 보고됨. T3 (subserosal connective tissue), N1 (subcarinal node 1개), lymphatic (+), perineural (+)

2. Folds로 예측하는 침윤 깊이

저는 과거 fold는 (점막하층까지 침범한) 궤양이 아물면서 만들어진다고 배웠습니다. 그러나 위암에서는 점막병소라 하더라도 desmoplastic reaction에 의하여 fold를 만들 수 있습니다. 조기위암 fold에 대한 대원칙은 다음과 같습니다. 점막암에서는 abrupt cutting, rapid tapering (= rat-tailing, 쥐 꼬리처럼 생겼다는 의미), 점막하암에서는 fusion, clubbing이, 고유근암(PM cancer)에서는 dam-formation이 관찰됩니다. Fold 변화는 위암 침윤 깊이 (심달도) 예측의 중심이지만 fold에 따른 침윤 깊이 (심달도) 진단이 꼭 옳은 것은 아니라고 생각합니다. 침윤 깊이 (심달도) 예측은 예술이기 때문입니다.

정 중앙에 뚜렷한 함몰형 병소가 있지만 자세히 보면 보다 넓은 slightly depressed area가 있고 여기까지 fold가 끊기는 모양입니다. 따라서 이 그림 에 표시한 정도까지는 암으로 보는 것이 좋겠습니다. 수술 병리: Tubular adenocaricnoma, moderately differentiated >> poorly differentiated, 2.8x2.5cm, muscularis mucosa (pT1a), LN 0/37, associated findings: gastritis cystical profunda.
위 환자의 병리 소견으로 점막하층의 심한 desmoplastic reaction이 있었지만 뚜렷한 점막하 침윤은 없었습니다.

Fold 변화가 매우 많고, 세포형이 미분화 조직형인 경우에는 의외로 진행성 위암인 경우가 많습니다.

내시경 조직검사: poorly differentiated adenocarcinoma
지름이 2cm였지만 subserosa까지 침윤된 AGC였습니다.
내시경에서 함몰된 부위만 암인 것은 아닙니다. Fold의 끝부분, 최소한 pale해 보이는 부위까지는 암이 침윤된 것으로 보는 것이 좋겠습니다. 좌측이 암입니다.

아래 증례도 조직검사에서 P/D였습니다.

Stomach, subtotal gastrectomy: Advanced gastric carcinoma
1. Location : middle third, Center at body and anterior lesser curvature
2. Gross type : Borrmann type 2
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, poorly (solid) differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size : 3x2.5 cm
6. Depth of invasion : invades muscularis propria (pT2)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 1.5 cm, distal 7.5 cm
8. Lymph node metastasis : metastasis to 2 out of 33 regional lymph nodes (pN1), (perinodal extension: absent) (2/33: "3", 2/5; "4", 0/8; "5", 0/2; "6", 0/3; "7", 0/4; "9", 0/3; "8a", 0/3; "11p", 0/2; "12a", 0/1; "4sb", 0/0; "1", 0/2)
9. Lymphatic invasion : not identified
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : not identified
12. Peritoneal cytology : negative
13. AJCC stage by 8th edition: pT2 N1

3. 조직형에 따른 차이

분화조직형 조기위암과 미분화 조직형 조기위암의 fold 등 소견이 조금 차이가 있다고 합니다.

미분화 조직형 조기위암의 fold 변화 - 퇴색 dominant

심장판막수술 후 항혈소판, 항응고제 투여 중 melena로 내시경 검사를 하였고 수 일 후 clipping하고 수술을 받아 SM3까지 침윤한 3.5cm signet fing cell carcinoma로 나온 분입니다. 퇴색 (이 증례에서는 발적부도 있습니다), 재생과립 (이 증례에서는 대소부동은 아니지만 tumor island 형 과립이 있음), 급격한 주름의 중단, 위축이나 장상피화생이 심하지 않음 (이 증례에서는 Kimura C-II 혹은 C-III 정도는 있음), 크고 작은 미란 (이 증례에서는 최근 출혈하였던 것으로 추정되는 다소 큰 미란과 tumor island 옆의 작은 미란이 보임) 등 미분화조직형 조기위암의 여러 특징이 잘 보입니다. 변색 부위도 잘 살펴보시기 바랍니다. 주름의 표면 일부가 변색되어 있으며 주름이 없는 부위는 상당히 넓게 변색되어 있습니다. 수술 후 최종 크기는 3.5cm였습니다. (위암 952)

Melena로 시행한 첫 내시경
수술 전 clipping. 공기가 많이 주입된 상태의 사진입니다.
Signet ring cell carcinoma, 2.9x2.6cm, muscularis mucosae, 0/23

분화 조직형 조기위암의 fold 변화 - 발적 dominant

여러 fold가 모이고 있고 중앙은 비교적 평탄하지만 발적되어 있고 주름의 일부까지 발적을 보이고 있었습니다. (위암 954)

4. 주름의 다른 여러 특성들

Fold가 조금 딱딱하다는 느낌도 도움이 됩니다. 아래는 CRG 1권 2호의 조수정 교수님 원고에서 가져온 자료입니다. Fold가 rigid하다는 표현을 쓰셨습니다.

아래 논문(대한소화기내시경학회지 2007;35:297-303)을 참조하기 바랍니다.

5. 병소의 중앙까지 끌려온 주름

주름은 넓은 위암의 한 부분으로 converging 할 수 있습니다. 작고 깊은 궤양형 암으로 의뢰되었습니다 (좌측 사진). 내시경 재검을 하였는데 영 모양이 달랐습니다 (우측 사진). Fold가 끌려오는 궤양 부위가 없었던 것은 아니지만 주변의 넓은 변색 (주로는 탈색, 일부 발적) 부위가 보였습니다. 처음에는 EGC IIc 혹은 EGC III 였으며 넓은 변색 부위를 발견하지 못하였는데 위암 발견 후 약을 드시면서 의뢰되었으므로 모양이 바뀌어 EGC IIb + IIc처럼 변경되었고 넓은 변색부위 중앙의 함몰부까지 주름이 당겨진 모양이 된 것입니다. 즉 주름은 EGC IIb 부위에서 중단되지 않고 함몰부까지 끌려오는 모습입니다.

수술 후 병리입니다.

Stomach, subtotal gastrectomy: Early gastric carcinoma
1. Location : [1] lower third, Center at antrum and greater curvature
2. Gross type : EGC type IIc
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, poorly (solid) differentiated
4. Histologic type by Lauren : diffuse
5. Size : 5x3.6 cm
6. Depth of invasion : invades submucosa (sm2) (pT1b)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 1.7 cm, distal 6.5 cm
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 41 regional lymph nodes (pN0)
9. Lymphatic invasion : not identified
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : not identified
12. Associated findings : gastritis cystica profunda
13. AJCC stage by 8th edition: pT1b N0

Text로 된 결과만 보면 느낌이 오지 않습니다. 이럴 때에는 gross를 살피면 도움이 됩니다. 5cm였다는 것을 금방 수긍할 수 있습니다.

주름은 넓은 위암의 한 부분으로 converging 할 수 있습니다. 함몰형 위암이 발견되면 주변 점막의 변화를 잘 살펴보면 좋습니다.

[Cases]

P/D adenocarcinoma, 2.8x1.5cm, Muscularis mucosa, LN (-)

Stomach, radical subtotal gastrectomy: Early gastric carcinoma
1. Location : middle third, Center at body and posterior wall
2. Gross type : EGC type IIc
3. Histologic type : signet-ring cell carcinoma
4. Histologic type by Lauren : diffuse
5. Size : 2.5x1.5 cm
6. Depth of invasion : invades submucosa (sm3) (pT1b)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 3.5 cm, distal 12.0 cm
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 37 regional lymph nodes (pN0)
9. Lymphatic invasion : not identified
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : not identified

EGC IIc + IIa. 위체중부 후벽에 2 x 1.5 cm 크기의 경계(edege)가 불규칙한 함몰형 병소가 있다. 전체적으로 길쭉한 병소의 근위부는 탈색과 발적이 섞인 미세한 함몰이고, 원위부는 백태가 부착된 다소 깊은 함몰인데 그 사이인 병소의 중앙부는 tumor island 양상으로 발적된 융기부가 있다. 병소의 원위부 경계에도 3 mm 크기의 발적된 결절이 있다. 원주의 일부에서 다수의 비대칭적 비정상 주름이 관찰된다. 근위부 소만에서 끌려오는 주름은 fusion되어 있고, 나머지 대부분은 abrupt cutting을 보인다.
1. 일견 백태가 덮인 좌우로 길쭉한 함몰부가 눈에 띄이지만 그보다 근위부의 발적 융기부와 더 근위부의 탈색과 발적이 섞인 희미한 함몰부를 놓치지 말아야 할 것 같습니다.
2. 주름 변화를 관찰하기에는 공기가 너무 많이 들어간 사진입니다. 공기를 조금 뺀 상태에서 관찰하였더라면 더 좋았겠습니다. 전벽과 후벽에서는 주름이 끌려오지만 원위부와 근위부로부터 끌려오는 주름이 없다는 점("asymmetry of converging folds")에 주의하십시오. 일부 fusion은 의심되는데 clubbing된 주름은 없습니다.
3. 주변 점막의 위축성 변화는 뚜렷하지 않습니다.
4. 조기위암의 내시경 분류는 가급적 EGC IIc, EGC IIa와 같이 단순한 형태를 사용하는 것이 좋지만 이 경우는 함몰부위 융기부가 뚜렷하게 섞여 있으므로 어쩔 수 없이 EGC IIc + IIa를 선택했습니다.
5. 소견은 영어 단어와 우리말을 섞어서 사용하고, 진단은 영어를 사용할 것을 권합니다. 물론 전부 영어로 기술해도 좋습니다. 그러나 영어 실력이 부족하다고 생각되면 영어 단어와 우리말을 섞어 사용하시기 바랍니다. 저는 영어 실력이 부족하여 이두문자 비슷하게 섞어 쓰고 있습니다.

[FAQs]

[2013-4-27. 애독자 의견. K대 교수]

"심달도 진단"에 있어서 가장 중요한 것 중에 하나가 위병변의 위치라고 생각합니다. Antrum에 있는 II 병변들은 M > SM invasion일 가능성이 높지만, cardia에 있는 II 병변들은 SM > M invasion일 가능성이 높습니다. 따라서 흔히 우리가 알고 있는 "육안적 소견에 따른 심달도 진단"은 전정부에 있는 위암에서만 주로 적용이 되며, 위벽이 위로 갈수록 앏아지는 위체부 (특히 상방) 에서는 한 단계 더 깊은 심달도로 진단해야 한다는 것이 제 주장입니다.

[References]

1) [2013-4-17 대한소화기내시경학회 교육자료] 위암의 내시경 진단 분류 체계
2) Survey on endoscopic classification of EGC (EndoTODAY 2013-5-23)