EndoTODAY 내시경 교실
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[Atypical cells and glands. Atypia. 비전형적] - 終
[바쁜 분들을 위한 요약 (2023)]
일자 미상 강의록. PDF
Atypical. 병리과 의사의 입장에서. 서안나. 2023년 KSGE 세미나 강의록 (PDF)
1. 용어
2. Biopsy of some advanced cancers may be just atypical glands
3. Biopsy of some early cancers may be just atypical glands
4. Atypical is not always cancer
5. Biopsy of AGML or BGU may be atypical glands
7. Atypical glands (or cells)에 대한 환자 설명서 (2017)
9. Cases
10. FAQ
11. References
1. 용어
Dysplasia는 stromal invasion의 증거가 없는 gastric epithelium의 unequivocal neoplastic change를 말합니다. Unequivocal이 중요합니다. (참고: Atypical. 병리과 의사의 입장에서 서안나. 2023년 KSGE 세미나 강의록. PDF)
그렇다면 atypical (혹은 atypia)를 정의할 수 있을까요? 아래를 참고하시기 바랍니다.
간혹 atypia와 dysplasia를 혼동하는 경우도 있습니다.
2. Biopsy of some advanced cancers may be just atypical glands
분명 진행성 위암인데 조직검사에서 atypical glands로만 나오는 경우도 있습니다. 즉시 재검해야 합니다.
3. Biopsy of some early cancers may be just atypical glands
조기위암에서는 atypical glands로 나오는 경우가 좀 더 흔한 것 같습니다. 이처럼 작은 경우는 ESD를 하면 됩니다. 다만 심평원 ESD 인정기준이라는 이상한 규정때문에 합법적으로 ESD를 할 수 없을 뿐입니다 (참고자료).
4. Atypical is not always cancer
첫 조직검사에서 atypical gland였으나 내시경절제술 후 위암으로 진단된 예를 몇 번 보여드렸습니다. 이 때문에 "atypical gland는 모두 위암인 모양이다"라고 잘 못 생각하시는 분이 계실지 모르겠습니다. 그러나 이 증례처럼 adenoma 혹은 neoplastic lesion이 아닌 것으로 나오는 환자도 있습니다. 중요한 것은 내시경 육안소견입니다. 위암이 의심되는데 atypical gland가 나오면 대부분 위암이고, 다른 상황에서 atypical gland가 나오면 위암이 아닐 확률이 높습니다.
건진 내시경에서 위전정부에 elevated lesion with central depression이 있고 조직검사가 atypical gland로 나와 의뢰된 환자입니다. Outside slide review는 H. pylori-chronic gastritis, active, with intestinal metaplasia (complete type) and atypical regenerating glands로 나왔습니다. 내시경절제술을 시행하였으며 "Adenoma with low grade dysplasia; 1) gross type : depressed, 2) size: 0.5x0.4x0.1 cm, 3) resection margin : free from adenoma"였습니다.
외부에서 내시경 조직검사 결과에서 "some atypical glands with active inflammation and erosion (R/O dysplastic change)" 소견으로 의뢰되었습니다.
위 환자의 추적 내시경 소견입니다. 완전히 호전되었습니다.
Atypical이 항상 암인 것은 아닙니다.
5. Biopsy of AGML or BGU may be atypical glands
AGML이나 위궤양의 조직검사가 atypical gland로 나오는 경우도 있습니다. 아래 사진은 위암인 줄 알고 놀라서 왔다가 AGML로 결론난 행복한 경우입니다.
[2014-5-23] 2014년 5월 17일 순천만 세미나에서 조선대학병원 병리과 임성철 교수님께서 atypical gland에 대하여 소중한 의견을 주셨습니다.
암이 보이면 암으로 진단하고 선종이 보이면 선종으로 진단하도록 배운다. 암일 것 같은 비전형적인 소견(atypical glands)이 보이지만 암이 뚜렷하지 않으면 "추정하지 않는다"는 원칙에 따라 atypical glands로 진단을 낸다. 암으로 진단하기에 sample이 부족한 경우가 많다.
- 병리과 의사는 "추정하지 말라"고 배운다.
병리과 의사들의 조직검사를 대하는 태도와 ESD specimen을 대하는 태도는 다르다. 조직검사는 최종적인 결론이 아니라고 본다. 따라서 조직검사 샘플이 애매하면 진단을 세게 내지 않는다. ESD specimen은 최종적인 결론이다. ESD specimen은 진단을 세게 내는 경향이 있다. 병리과 의사의 심리적 요인이 ESD 후 병리결과가 upgrade되는 요인일 수 있다.
6. Regenerating atypia, regenerative atypia
Gastric polyps and dysplasia by Kelly & Lauwers (on-line PDF)
Gastric polyps and dysplasia by Kelly & Lauwers (on-line PDF)
[2019-3-13. 제9회 SMC내시경세미나 질문]
Atypia와 regenerative atypia가 조금 다르다고 말씀하셨습니다. Regenerative atypia에서 어느 정도가 선종이나 암인지 보여주는 자료가 있는지 궁금합니다.
[2019-3-14. 이준행 답변]
모든 자료를 논문으로 발표할 수 있는 것은 아닙니다. 논문으로 발표하려면 상당한 수준의 객관성과 재현 가능성이 필요하기 때문입니다. 그래서 미발표 내부자료라는 것이 존재합니다.
일전에 제가 위내시경 조직검사 결과의 비전형적 소견을 임의로 atypia와 regenerative atypia로 나누어 최종 결과와 비교하는 분석을 한 바 있습니다. 미발표자료입니다. 여러 결과를 두 그룹으로 나누는 과정이 작위적이라 논문으로 발표할 객관성을 확보할 수 없었기 때문입니다. 그러나 여전히 유용한 자료입니다. 그 때 얻은 결론은 regenerative atypia라고 보고된 환자 중에도 일정 부분 암(15%)이나 선종(7%)이 숨어있다는 것입니다. 중요한 것은 내시경 육안소견이었습니다.
내시경 조직검사 결과는 병리과 의사의 주관에 따라 크게 달라집니다. 본인의 조직 샘플을 어떤 병리과 의사가 판독하고 있는지, 그 분의 성향이 어떤지 파악하면 도움이 됩니다. 내시경 육안소견과 병리과 의사의 판독 성향을 바탕으로 어느 정도 적극적으로 대처할지를 정해야 합니다.
7. Atypical glands (or cells)에 대한 환자 설명서 (2017-2-12)
"비전형적 세포(Atypia)는 세포의 모양이 비전형적이라는, 즉 정상이 아니라는 뜻입니다. 여기에는 많은 원인이 있습니다. 좋은 것부터 나쁜 것까지 상당히 다양합니다. 먼저 좋은 쪽을 보자면 단순한 위염 또는 위궤양 때문에 세포의 모양이 비전형적(atypical)으로 변할 수 있습니다. 반대로 전암성병소 또는 위암의 조직검사에서 비전형적이라는 결과가 나오는 경우도 있습니다. 그 비율을 정확히 말하기는 어렵지만 보통 암과 관련되지 않은 것(위염이나 궤양)이 절반, 암과 관련된 것(선종이나 암)이 절반 정도입니다. 내시경 육안소견이 암이나 선종으로 보이면 최종 결과도 암이나 선종인 경우가 많습니다. 일단 외부 슬라이드 재판독과 내시경 재검을 권합니다. 첫 평가에서 큰 이상이 아닌 것으로 나와도 재검이 필요합니다."
* 참고: EndoTODAY 외래설명자료
8. Atypical과 ESD
현행 심평원 ESD 인정기준에는 병리과 선생님들이 atypical glands로 진단을 붙이는 경우에 대한 규정이 없습니다. 사실 ESD에 대한 인정기준은 특이한 변종입니다. 심평원에는 이상한 기준이 많지만 시술 전후 조직진단에 따라 급여가 되기도 하고 비급여가 되기도 하는, 합법이 되기도 하고 불법이 되기도 하는 그런 기준은 찾아볼 수 없습니다. 무척 특이합니다.
예를 들면 이렇습니다. 위암 의심하에 subtotal gastrectomy를 시행한 후 최종 결론이 benign gastric ulcer면 어떻게 될까요? 이런 경우는 삭감되지 않습니다. Subtotal gastrectomy 자체에 대하여 지급되기 때문입니다. 조직검사는 atypical gland였지만 내시경 육안소견이 조기위암으로 판단되어 ESD를 한 경우는 어떻게 될까요? 만약 benign gastric ulcer로 결론이 나면 큰 일입니다. 환자에게는 좋은 일인데 의사에게는 큰일입니다. 심평원 인정기준에 없기 때문입니다.
기준에 없는 것을 '본인일부부담'으로 신청하면 부당청구가 되고, '본인전액부담'으로 청구하면 불법 의료행위가 됩니다. 환자를 위해 좋은 일을 하고도 부당청구나 불법의료행위를 일삼는 악덕 의료업자로 몰릴 수 밖에 없습니다. 이와 같은 이유로 atypical glands가 나온 병소는 2011년 8월까지는 ESD를 할 수 있었지만 2011년 9월부터는 불가능하게 되었습니다. 위험을 무릅쓰고 일단 ESD를 한다면 병리결과가 나올 때까지 벌벌 떨 수 밖에 없습니다. 요행을 바라고 진료한다는 것은 말이 되지 않습니다. 엉터리 같은 상황에서 우리는 어떻게 해야 할까요?
현실적으로는 조직검사를 다시 할 수 밖에 없습니다. 꼼수를 소개하자면 병리과 선생님께 충분한 임상정보를 전달하여 보다 병리진단을 새로 받으면 가능합니다. 예를 들어 "atypical gland (see note). Note: Malignancy cannot be ruled out."인 경우는 ESD를 할 수 없습니다. 인정기준에 언급되어 있지 않기 때문입니다. 그러나 조직검사 결과가 "high grade dysplasia, suspicious for malignancy"로 변경되면 ESD를 할 수 있습니다. 말도 안 되는 이야기라구요? 어쩔 수 없습니다. 기준이 엉터리면 행동도 엉터리가 됩니다. 심평원 ESD 인정기준은 즉시 개정되어야 합니다. 환자는 최선의 치료를 받을 권리가 있습니다.
이제는 이와 같은 치료(조직소견 atypical에 대하여 ESD를 하는 것)는 사실상 불가능합니다. 정부에서 정한 심평원 ESD 인정기준에 atypical에 대한 내용이 없습니다. 따라서 현재는 조직검사가 atypical인 병소에 대하여 합법적으로 ESD를 시술할 근거가 없습니다. ESD는 조기암, 선종, 이형성증, 점막하종양에 대해서만 시행할 수 있습니다 (본인일부부담 적응증 이외의 '림프절 전이가 없는 조기암'에 대해서는 환자 전액 부담으로 시행할 수 있습니다). 진단 보류상태라고 할 수 있는 atypical에 대해서는 언급이 없습니다. 참 한심한 규정입니다. 규정 변경을 여러번 건의하였으나 전혀 고쳐지지 않고 있습니다. ESD로 쉽게 치료할 수 있는 환자에게 내시경 재검과 조직검사를 권해야 하는 어처구니 없는 상황입니다. 정말입니다. 잘 못 만든 기준은 환자에게 큰 해를 줍니다. 안타깝기 그지 없습니다.
3) [2014-5-21. 추가]
심평원 ESD 인정기준은 심각한 문제를 가지고 있습니다. 급하게 만들어진 엉성한 기준이 전가(傳家)의 보도(寶刀)로 사용되고 있는 것이지요. 규정/기준의 취지는 생각하지 않고 문구에 집착하여 현실에 맞지 않는 삭감이 이루어지고 있습니다. 환자에게 최선의 치료를 제공할 수 없는 구조입니다. 치료 전에 최종 진단을 100% 정확히 알 수 없음에도 불구하고 치료 전 진단이 조금이라도 틀리면 무조건 삭감... 말이 되지 않습니다. 급여인 시술(ESD)을 하기 위하여 비급여인 시술(EUS)를 해야만 한다는 것도 말이 되지 않습니다. 이 문제가 최근 언론에서 다뤄지기 시작했습니다.
[2014-5-18. 청년의사] ESD 적응증 논란, 4년만에 재점화? 좁은 적응증 탓에 툭하면 삭감…현실에 맞는 적응증 논의 필요
최근 서울지역 한 대학병원 소화기내과 A교수는 조기 위암 환자에게 ‘내시경 점막하 박리술(ESD)’을 시행해 점막하암을 떼어 냈지만 오히려 절망감을 느꼈다. 내시경 초음파 검사(EUS)에 이어 내시경 조직검사(Biopsy)까지 시행해 급여인정기준에 해당된다고 판단해 ESD 시술을 시행했으나 결국 건강보험심사평가원에 의해 삭감됐기 때문이다. 조기위암 환자의 병변도 깨끗하게 제거되고 환자도 만족했지만, 문제는 한정된 ESD의 적응증이었다.
심평원이 주장하는 삭감 이유는 이렇다. ESD 급여인정기준은 ‘점막에 국한된, 궤양이 없는 2cm 이하의 분화형인 조기 위암’이기는 하나 확대적응증을 적용할 경우 ▲크기와 관계없이 궤양이 없는 점막내 분화형 선암 ▲궤양이 있더라도 3cm 이하의 점막내 분화형 선암 ▲2cm 이하에서 궤양이 없는 점막내 미분화성 선암(림프절 전이가 없는 경우) ▲미분화형 선암이 아닌 점막하 침윤암 등이 포함된다. 단, 침윤의 깊이가 500㎛ 이하로 림프관 및 정맥 침습이 없어야 한다.
이에 심평원은 A교수가 수술한 내용이 기재된 진료기록부를 비롯해 내시경 결과지, 병리조직검사결과지 등을 검토한 결과, 2cm 이하의 궤양이 없는 조기 위암이기는 하나 병리조직검사결과에서 점막하 침윤의 깊이가 1,500㎛로 깊게 침윤돼 점막에 국한된 조기위암으로 볼 수 없다고 심의했다. 이에 따라 A교수가 시행한 ESD 시술은 ‘전액’ 삭감됐다. A교수는 심평원의 삭감 기준이 잘못됐다고 목소리를 높였다. 그는 “조직검사를 통해서도 100% 정확하게 알 수 없는 침윤도 결과를 의사가 신이 아닌 다음에야 어떻게 알겠나. 예를 들어 복부 암 수술 시 개복을 했는데 전이가 돼 있으면 이에 대한 수가도 삭감할 것인가. 삭감은 부당하다”고 목소리를 높였다.
고민은 이뿐만이 아니다. 조직검사를 거쳤지만 혼합형암의 경우 분화암인지, 미분화암인지, 또 점막하암일 경우 침윤 정도는 어떤지 100% 확신할 수 없다. 조직검사 소견을 보면 병변의 크기나 궤양의 유무로 봤을 때는 확대적응증에 적용해 ESD 시술을 시행해도 될 것 같지만 침윤이 심하거나 분화가 나빠질 경우 5% 정도는 2차적인 수술을 또 다시 감행해야 하기 때문이다. 반면 침윤도나 분화도를 고려해 처음부터 위 절제 시술을 시행한 경우 막상 위를 절제하고 보니 15~16% 정도는 ESD 시술로도 충분히 병변 제거가 가능한 경우가 있다. 하지만 이미 전체 위의 1/3을 제거한 다음에야 되돌릴 수 없는 상황이 발생하기도 한다.
때문에 내시경 검사로도 100% 확신할 수 없는 적응증으로 인해 의료진도 명확한 치료계획을 세울 수 없다고 토로했다. ESD 적응증 가이드라인이 의료 현실과 너무 동떨어져 있다는 지적이다. 더욱이 이 가이드라인은 지난 2011년 개정된 이후 4년의 시간이 지났지만 보완수정 작업이 단 한 차례도 진행된 적이 없다.
그는 “특히 의심이 돼 위 절제 수술을 시행했을 경우 15%가 ESD로도 치료가 가능한 경우인데 이미 전체 위의 1/3을 절제해 버린 경우라면 되돌릴 수 없지 않나. ESD 시술 후 2차 수술을 해야 할 경우는 5% 내외다. 의사의 철학적인 부분도 작용할 수 있지만 확률로 따지고 본다면 내시경 시술 후 필요한 경우 2차 수술을 하는 게 낫다고 생각한다”고 말했다. 이어 그는 “환자 입장에서는 수술을 한 번 더 할 경우 치료비용이 두 배로 들기도 하고 체력적으로 힘든 부분도 있기 때문에 이런 고민이 들 때는 환자에게 물어본다”며 “비용이 더 들어도 위의 1/3이 없어지는 것보다 내시경 수술 후 필요에 따라 2차 수술을 하겠다는 환자들도 있다. 의료 현실에 맞는 적응증에 대한 논의가 필요한 시점”이라고도 강조했다.
[2014-5-18. 청년의사] 4년 동안 제자리걸음 ‘ESD’, 의료계 반격 시작되나
지난 2011년 ‘내시경 점막하 박리술(ESD)’ 시술이 건강보험 급여로 전환되면서 적응증 제한과 낮은 수가 책정으로 한 차례 진통을 겪었던 의료계가 조용한 반격을 시작했다. 내시경적 점막하 박리술 인정기준’ 시행에 따른 의료계의 거센 반발에 추후 수정·보완을 약속했던 정부가 4년이 지난 지금까지 논의에 나설 기미를 보이지 않고 있기 때문이다. 2011년 규정된 고시는 4년이 지나는 동안 단 한 번도 수정이나 보완 작업을 거치지 않았다. 하지만 그 사이 ESD 시술이 조기 위암 절제술로 보편화되면서 시행 건수는 2배 가까이 늘었고, 과거에 비해 종양의 크기나 위치, 형태 등 일괄 절제가 가능한 종양의 범위도 확대됐다.
대한소화기내시경학회에 따르면 ‘내시경 점막 절제술(EMR)’을 포함해 ESD 시행 건수는 지난 2011년 1만5,000건에서 2012년 3만건으로 2배 가량 증가했다. 특히 조기 위암의 외과적인 수술과 ESD 시술의 시행 비율은 6:4로 절반에 가깝게 시행된 것으로 조사됐다.
이에 조기 위암의 경우 ESD를 시행할 수 있는 절대적응증(▲점막에 국한된 분화암 ▲융기형인 경우 2cm 이하의 종양 ▲함목형인 경우 궤양을 동반하지 않은 1cm 이하의 종양)에서 확대적응증(▲점막에 국한된 궤양이 없는 분화암 ▲점막에 국한된 분화암이면서 궤양이 동반된 3cm 미만의 종양 ▲점막하층 침범이 SM1 이하인 3cm 이하의 분화암)으로 확대됐다. 그러나 ESD 시행에 대한 적응증을 두고 논란이 여전히 뜨겁다. 4년째 동결된 낮은 수가도 답답하기는 마찬가지다. 절대적응증과 확대적응증의 인정 기준을 구체적으로 살펴보면 의료현실과 부적합하다는 게 소화기내과 의사들의 지적이다.
제자리걸음만 4년째
ESD를 시행하는 소화기내과 의사들은 국내 의료 환경과 부합하는 적응증 확립을 위한 수정·보완 작업이 필요하다고 주장하고 있다. 현재 국내 ESD 적응증은 해외 사례로 가장 많이 인용되고 있는 일본 고토다의 후향적 분석을 통해 만들어진 ‘가이드라인’ 기준을 따르고 있다. 하지만 문제는 이 고토다 가이드라인은 처음 도입됐던 2011년부터 꾸준히 논쟁점이 발견돼 일본에서도 보완을 통한 수정작업을 진행하고 있는 반면 국내에서는 도입 이후 단 한 번도 수정·보완 작업을 거친 적이 없다는 점이다.
고토다 가이드라인에 따르면 혈관-림프관 침범이 없는 분화형 조기 위암 중 ▲궤양성 병변이 없는 2cm를 초과하는 점막암 ▲궤양성 병변을 동반한 3cm 미만의 점막암 ▲궤양이 없는 2cm 미만의 미분화암 등은 ESD에 의해 근치적인 절제가 가능하다. 때문에 ▲병변의 모양 ▲크기 ▲침윤도 ▲분화도 ▲ESD 수술도구의 사용 빈도 등 의료 현실을 반영해 각 기준에 대해 구체적인 내용을 포함할 수 있도록 새로운 개정안이 만들어져야 한다는 지적이다.
순천향대서울병원 소화기암센터 조주영 교수는 “2011년 한 달 만에 ESD 관련 고시가 개정되면서 일본 고토다 가이드라인을 그대로 갖다 썼다”며 “문제는 고토다 가이드라인도 잘못된 점이 발견되면서 꾸준히 보강이 이뤄지고 있는데 그대로 가져다 쓴 우리나라는 4년이 훌쩍 지났음에도 불구하고 수정·보완 작업이 전혀 이뤄지고 있지 않다는 점”이라고 지적했다. 조 교수는 “당시에도 수정 후 도입돼야 한다는 소화기내시경학회의 의견이 있었지만 추후 수정·보완키로 했다. 4년이 지났으니 이제는 때가되지 않았냐”며 “혼합형암의 경우 ESD의 병리학적 소견이 일치하지 않는 경우가 50% 가량 된다. 이 때는 도코다 가이드라인에 제시된 적응증에 따르기에 무리가 있다”고 잘라 말했다. 결국 현행 가이드라인에 따라 ESD를 시행하더라도 급여를 삭감 당하는 경우가 발생하기 마련이라는 지적이다.
심평원의 삭감, 억울해
상황이 이렇다보니 일선 현장에서는 심평원의 삭감이 매우 억울하다는 입장이다. 또 일각에서는 처음부터 ESD로 청구한 후, 수술 결과에 따라 치료비를 결정할 수 있도록 해야 한다는 의견도 나오고 있다. EMR 보다 수가가 높은 ESD로 먼저 청구한 다음 수술 시 EMR을 한 경우 치료비를 환자에게 돌려줄 수 있도록 해야 한다는 것이다. A대학병원 B교수는 “처음부터 ESD 청구를 하고 ESD 적응증에 적합하면 그냥 넘어가는 것이고, EMR 적응증일 경우에는 차액을 환자에게 돌려주는 게 오히려 낫다고 생각될 정도”라며 “침윤 정도를 정말 정확하게 예측할 수 있으면 좋겠지만 오차가 있다. 아픈 환자에게 추후에 치료비용을 더 달라고 얘기해야 할 때는 마음이 좋지 않다”고 토로했다.
C대학병원 D교수도 “시술 전 내시경으로 보고 초음파 검사를 하지만 100% 정확할 수 없다. 수술 전 알 수 없는 결과를 미리 가늠해서 예측할 수 없는 기준으로 보험 급여를 결정하니까 문제가 되는 것”이라며 “보험이 된다고 설명한 후 시술을 했는데 (급여 기준을 벗어나) 보험 급여를 못 받는다고 하면 환자는 병원에 추가 비용을 더 지불하게 된다. 그럴 때 어떻게 설명해야 할지 난감하다”고 말했다.
E대학병원 F교수는 “조직검사를 통해서도 100% 정확하게 알 수 없는 침윤도 결과를 의사가 신이 아닌 다음에야 어떻게 알겠나. 예를 들어 복부 암 수술 시 개복을 했는데 전이가 돼 있으면 이에 대한 수가도 삭감할 것인가. 삭감은 부당하다”고 목소리를 높였다.
정부의 소극적인 태도 불만 커져
상황이 이렇다보니 의사들 사이에서는 ESD의 적응증 및 수가 가산에 대한 재논의에 소극적인 정부를 향해 ‘갑의 횡포’라는 비난이 커지고 있다. 심평원의 삭감 기준이 일정하지 않다는 점도 불신의 원인으로 작용하고 있다.
소화기내시경학회 산하 ESD 연구회 위원장을 맡고 있는 박종재 교수(고대구로병원 소화기내과)는 “암이 아닌 선종일 경우 절대적인 조직 크기가 3cm 이상이면 ESD 수가를 받고 그렇지 않은 경우 EMR 수가를 적용 받아 차이가 나게 되는데, EMR 시술을 시행키로 하고 봤더니 ESD 적응증에 포함이 되는 경우도 있다. 이럴 땐 ESD 시술을 하더라도 환자에게 추가 비용을 청구할 수 없다. 병원이 서비스 차원으로 제공할 수밖에 없다”면서 “반대로 ESD를 시행키로 하고 봤더니 EMR 대상일 때도 있는데, 이 때 EMR을 시술했을 때는 100% 삭감된다. 삭감 기준도, 형평성도 없는 것과 마찬가지다. 갑의 횡포 아니겠냐”고 비난했다.
충북대병원 소화기내과 한정호 교수는 “전문가 얘기는 쏙 빼놓고 의료현장에 대해 전혀 모르는 공무원들끼리 규제를 만들어 놓고는 마음대로 편하게 해석한다”며 “말도 안 되는 규제 때문에 피해는 병원과 환자들이 다 보고 있다”고 말했다.
심평원, 더도 덜도 아닌 기준대로
이에 심평원은 ESD 삭감 기준에 따라 병리조직 검사 소견을 바탕으로 삭감 대상을 선정하고 있다고 반박했다. 소화기내과 의사들이 주장하는 것처럼 ‘부당한 삭감’은 전혀 아니라는 것이다. 심평원은 고시 제2012-39호에 의거해 ▲점막에 국한된 궤양이 없는 2cm 이하의 분화형 조기암 ▲절제된 조직이 3cm 이상인 선종 및 이형성증, 섬유화를 동반한 선종 ▲점막하 종양 조직을 일괄 절제한 경우 급여를 인정하고 있다고 설명했다.
또 선종이나 암의 크기는 내시경 의사의 육안 소견을 기준으로 하고 림프절 전이 여부는 수술 전 검사 소견을 참고해 인정하고 있다. 특히 ▲침윤도 ▲림프관 및 혈관침범 여부 ▲절제면의 암세포 존재여부 ▲절제된 병변의 크기 등의 병리조직검사 소견을 참고해 심사하고 있다.
심평원 관계자는 “해부병리 전문의가 병리조직 검사 결과지에 보고된 객관적인 데이터를 토대로 판단하는데 이에 적절하지 않은 시술이라고 판단될 때 심사에 적용하게 된다”며 “일부 의료기관에서는 절차를 지키지 않고 우선 ESD 먼저 시술하다보니 심평원에서 반문을 제기한 것”이라고 말했다. 그는 “환자가 두 번 오는 번거로움이 있더라도 먼저 조직검사를 한 후 그에 맞는 시술을 적용해야 한다. 환자의 병변을 좀 더 심도 있게 분석하고 해당 술기에 타당한지 적합성을 살펴보는 게 우선돼야 한다”고 강조했다.
조기 위암의 분화도·침윤도 잡기 어려워
하지만 일선 의사들은 조기 위암의 경우 내시경 초음파 검사나 조직검사를 시행하더라도 점막하층 침윤에 대한 정확도에서 약 15% 오차범위가 존재하기 때문에 이를 고려해야 한다고 강조했다. 선종과 암이 섞인 혼합형암은 침윤 정도를 구분할 수 있는 정확한 방법이 없다는 것이다. 박종재 교수에 따르면 조기 위암의 경우 병변의 크기나 궤양의 유무는 임상의사의 내시경 검사 소견을 인정해주지만, 이같은 내시경의사의 소견과 분화도 및 침윤도를 알아내기 위한 내시경 조직검사의 결과는 100% 일치하기 어렵다.
박 교수는 “내시경 초음파 검사의 정확도는 85% 정도 된다. 일본에서는 다양한 기술을 통해 90%까지 (점막하 침윤이나 분화에 대한) 정확도를 올렸다고 하지만 예측 범위는 85%가 최대”라며 “15%에 대한 오차범위 때문에 (심평원에서) 삭감하는 건데, 수술 전에 침윤 정도를 알 수 있는 방법은 없다”고 말했다. 박 교수는 “조기 위암은 악성 사이클이 있는데 그게 문제가 되는 부분이다. 수술 전 분화가 좋고 궤양이 없는 2cm라 절대적응증에 적합해 ESD 시술 범위에 부합된다고 하더라도 막상 시술을 하려고 조직을 떼보면 분화가 안 좋게 변하는 경우도 있다”고도 했다.
ESD 적정성 표준 평가 필요
심평원은 오는 7월 위암 적정성 평가 가이드라인 제정을 앞두고 있다. 국내 ESD 시술에 대한 수요가 증가함에 따라 의료기관 내 시행되는 ESD 시술의 질 평가에 나선 것이다. 이에 외과 전문의 2명, 병리과 전문의 1명, 소화기내과 전문의 2명을 전문가 심사위원으로 참여시키기도 했다.
결국 위암 적정성 평가의 목적은 ESD 시술의 질 향상을 통한 환자 안전 제고겠지만, 적응증이나 수가 조정에 앞서 시행되는 질 평가가 얼마나 실효성이 있을지 의문이다. 현실을 무시한 채 일방적으로 시행된 평가가 되지 않으려면 최근 심장학회가 적정성 평가를 거부한 사례를 반면교사 삼아야 한다는 목소리가 높다. 이를 위해서는 ESD의 적응증이나 수가 조정에 대한 심평원과 소화기내시경학회 간 적극적이고 지속적인 대화의 필요성도 제기됐다.
박종재 교수는 “환자 입장에서도 경제적이고 비침습적인, 안전한 시술을 받고 싶은 욕구가 있을 것”이라면서 “이를 위해서는 결국 심평원을 비롯해 소화기내시경학회, 환자 등 모두가 머리를 맞대고 좋은 방향으로 논의해 나가야 한다”고 말했다.
조주영 교수도 “ESD 시술을 받기 위해 해외 환자들이 찾아올 정도로 국내 내시경 수준은 상당히 높지만 ESD에 대한 정부 정책은 이 수준을 따라오지 못하고 있다”며 “앞으로 위암 적정성 평가도 중요하지만 적응증이나 수가 조정을 위한 대화의 장에 정부의 적극적인 참여 의지가 필요하다”고 강조했다.
[2023-6-27] 2023년 현재까지 ESD 급여 기준이 변경되지 않았습니다. 환자가 ESD를 요청해도 할 수 없는 경우가 있습니다. 전문가가 하고 싶어도 못하는 경우가 있다면 제도라는 옷이 맞지 않는 것입니다. 어떤 환자에게 이렇게 설명하였습니다.
[Cases]
M/55 (2018) regenerative atypia에 대한 ESD를 권유받고 2차의견 위하여 내원한 분에게 다양한 option이 있음을 상세히 설명하였습니다. 일단 외부 슬라이드 재판독과 면밀한 사진 검토가 필요합니다.
조직검사는 atypical glands with regenerative change였으나 내시경 육안소견이 종양성으로 판단되어 ESD 시행
Tubular adenoma with high grade dysplasia
1. Location : distal antrum
2. Gross type : depressed
3. Size of adenoma : (1) longest diameter, 8 mm (2) vertical diameter, 8 mm
4. Resection margin : negative resection margins(N)
Atypical glands로 의뢰되었으나 결국 미분화조직형 위암으로 확인되었음.
Stomach, subtotal gastrectomy:
Early gastric carcinoma
1. Location : lower third, Center at body and anterior wall
2. Gross type : EGC type IIb
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, poorly (poorly cohesive) differentiated
4. Histologic type by Lauren : diffuse
5. Size : 1.8x1.1 cm
6. Depth of invasion : invades mucosa (muscularis mucosae) (pT1a)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 1.5 cm, distal 6 cm
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 44 regional lymph nodes (pN0) (0/44: "3", 0/5; "4", 0/12; "5", 0/2; "6", 0/4; "7", 0/1; "9", 0/4; "8a", 0/5; "11p", 0/3; "12a", 0/5; "1", 0/3; "4sb", 0/0)
9. Lymphatic invasion : not identified
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : not identified
12. Peritoneal cytology : negative
13. AJCC stage by 7th edition: pT1a N0
첫 내시경. H. pylori-chronic gastritis, active, with intestinal metaplasia (complete type), erosion and regenerating atypia
제균치료 후 추적내시경. 조직검사: Tubular adenocarcinoma, well differentiated (foveolar-type)
Stomach, Anterior wall of low body, ESD:
. Early gastric carcinoma
1. Location : body, anterior wall
2. Gross type : EGC type IIa
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, well differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 17 mm (2) vertical diameter, 16 mm
6. Depth of invasion : invades mucosa (lamina propria) (pT1a)
7. Resection margin : free from carcinoma(N), safety margin : distal 4 mm, proximal 5 mm, anterior 12 mm, posterior 8 mm, deep 1700 ㎛
8. Lymphatic invasion : not identified(N)
9. Venous invasion : not identified(N)
10. Perineural invasion : not identified(N)
11. Microscopic ulcer : absent
12. Histologic heterogeneity: absent
A small IIa + IIc lesion was found in the screening endoscopy of a 70 years old woman. The biopsy report was atypical glands. Short-term follow up endoscopy was recommended but the patients was lost to follow-up.
2 years later, the woman visited the same endoscopy room. The lesion was bigger and there was an irregular ulcer in the middle. The biopsy was chronic ulcer with foveolar hyperplasia. PPI was given and short-term follow-up EGD was recommended.
4 weeks later, the size was similar, but ulcer part became uneven depressed lesion. The biopsy was "suspected tubular adenocarcinoma, well differentiated."
The elderly lady was referred to me. In the repeated endoscopic biopsy, it was "tubular adenocarcinoma, moderately differentiated." Surgical consultation was done
The surgical pathology was as followings.
Stomach, radical subtotal gastrectomy: Early gastric carcinoma
1. Location : lower third, Center at antrum and greater curvature
2. Gross type : EGC type IIc
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated, >> signet-ring cell carcinoma (30%)
4. Histologic type by Lauren : mixed
5. Size : 2.5x1.7 cm
6. Depth of invasion : invades submucosa (sm2) (pT1b)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 9.0 cm, distal 2.5 cm
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 30 regional lymph nodes (pN0)
9. Lymphatic invasion : present
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : not identified
12. AJCC stage by 8th edition: pT1b N0
It is difficult to think retrospectively, but there seems to be a chance of less invasive treatment (ESD, expanded indication) two years ago. Follow up examination is so important in some patients. However, the rate of follow up loss in quite high in the setting of national screening, which I worry a lot.
[FAQ]
[2012-7-30. 애독자 질문]
EndoTODAY에서 atypical gland에 대한 글을 읽었습니다. 선생님께서는 육안 소견이 악성이면 약 80%에서 악성으로 결론이 나고, 육안 소견이 양성이면 결국 양성으로 판명되는 경우가 많다고 하셨습니다. 아울러 진단과 치료를 동시에 고려한 ESD를 제시하여 주셨습니다.
과거에는 어차피 모두 비급여였으니 상관이 없었을 것입니다. 하지만 이제는 atypical gland 소견만으로 ESD를 권유하기 힘들 것 같습니다. 자칫 임의 비급여로 간주될 우려가 있기 때문입니다. 이러한 상황에서 atypical gland에 대한 접근법을 여쭙고자 합니다. 아울러 atypical gland와 severe atypism or atypia의 임상적 의미를 어떻게 생각해야 할지도 궁금합니다."
[2012-8-7. 이준행 답변]
ESD가 '인정비급여'였던 시절에는 의사 개개인에게 상당한 자율권이 있었습니다. 애매한 경우에는 진단과 치료를 겸한 ESD로 한번에 모든 상황을 정리할 수 있었습니다. 치료 측면이 없는 진단 목적의 ESD도 가능하였습니다. 그러나 2011년 가을 ESD에 대한 정책이 변경된 이후에는 의사의 자율권이 축소되었습니다. 환자의 경제적 부담을 덜어준다는 점과 과잉 진료를 막는다는 점에서는 긍정적 변화입니다. 반면 과거에는 ESD로 쉽게 해결했던 문제를 현재는 어쩌지 못하는 것도 있습니다. ESD가 막혀있기 때문입니다. Atypical gland가 그 예입니다. 누구에게 좋은 제도가 또 다른 누구에게는 몹쓸 제도일 수 있습니다.
[2014-5-19. 애독자(S대 교수) 편지]
선생님께. Atypical gland에 대한 적절한 가이드라인을 제시해주셔서 감사드립니다. 과거 ESD가 보험이 아니었을 때는 diagnostic and therapeutic ESD가 적절하고 효과적인 방침이었습니다. 그러나 ESD가 보험 영역으로 들어온 후 현실적인 문제가 발생했습니다.
1. ESD 후 다행히(?) 3 cm 이상의 표본으로 절제된 선종, 또는 조직학적 EGC 또는 SMT라면 상관없습니다 (심평원 ESD 인정기준). 그러나, 단순히 severe atypism 등 tumorous condition이 아닌 것으로 판정되면 기구 값을 포함하여 전액 삭감되고 있습니다. 삭감의 차원 뿐만 아니라 괜한 것을 치료했다는 환자의 의심을 피하기 어렵습니다. 아무리 설명을 잘 해도 너무 전문적인 내용이라 환자가 이해하기는 어려운 문제입니다. 소화기 전공이 아니면 의사도 이해하지 못할 것 같습니다.
2. Re-biopsy도 대안이 될 수 있으나, atypical gland로 같은 결과가 나와도 문제고, gastritis로 나와도 이를 최종 결과로 인정할 수 있을지 의문입니다. 단기 추적관찰도 고려할 수 있지만 의학적으로 좋은 선택이라 할 수 없습니다.
3. 육안적으로 선종 이상으로 강력히 의심되면 ESD를 해볼 수 있습니다 (이것도 주관적인 내용이긴 하지만). 육안적으로 판정하기 어려운 경우 삭감을 감수하고 ESD를 선택할지, 아니면 다른 선택을 해야 하는지 문제가 남습니다. 심평원과 이 문제를 해결해야 하겠지만, 그 전까지는 적절한 선택을 제시하는 것은 학회의 몫이라 생각합니다.
4. ESD가 아닌 EMR로 청구할 수 있으나 기구 보상을 받을 수 없고, 너무 소극적인 대안인지라 추천할 방법은 아닙니다. 참고로 저희 병원 보험과에서 이런 의견을 내서 제가 묵살했습니다. 어차피 자기 돈 아니라고 책임 회피에만 급급하는 것 같습니다. 심평원은 삭감하면 칭찬받고, 보험과는 삭감당하지 않으면 칭찬받는 어이없는 구조입니다. 감사합니다.
[2014-5-21. 이준행 답변]
좋은 의견 감사합니다. "심평원은 삭감하면 칭찬받고, 보험과는 삭감당하지 않으면 칭찬받는 어이없는 구조입니다"라는 인식에 동의합니다. 이 구조에는 환자가 없습니다. 어느 누구도 환자를 위하여 정책을 개발할 생각은 없어 보입니다. 심평원이나 보험과나 다들 돈을 더 깎거나, 돈을 더 받는 것에만 관심이 있습니다. 다 돈입니다. 환자는 어디 갔나요? 한심한 일이지요.이 이슈를 EndoTODAY에서 몇 번 언급한 바 있습니다. 그런데 다시 읽어보니 그게 그거였습니다. 패배의식에 젖어 한탄조의 글만 썼습니다. 반성합니다. 나름 문제의식을 가지고 있다고 자부했지만, 단 한걸음 실천으로 발전시키지 못했습니다. 제가 할 수 있는 일이 무엇일까요? 불법일 수도 있고 삭감은 당연하지만 그래도 제 눈앞의 환자에게 최선의 서비스를 제공할까요? 학회 보험이사에게 이메일을 보낼까요? 심평원 정문에서 피켓 시위를 할까요? 부당한 정책에 대하여 적절한 feedback 창구가 없는 현 의료제도를 원망할까요? 여러분은 어떻게 하시겠습니까?
[2012-8-8. 이준행 답변 (질문: not available)]
어려운 질문입니다.... 이 문제는 병리과 선생님들간에도 이견이 많아 정확한 답변이 어려울 듯합니다.
1. 선생님 말씀대로 육안소견이 병리 소견과 함께 매우 중요할 것 같습니다. 병리 소견만 본다면 판독하는 병리과 선생님의 성향 또한 중요할 것입니다. 예를 들어 저희 병원 선생님의 경우 "atypical gland"라고 판독하는 경우 80%는 EGC, 20%는 HG adenoma였고, neoplasm이 아닌 경우는 거의 없었습니다. 그래서 ESD를 하면서 양성 질환으로 나와 삭감되지 않을까 하는 우려는 거의 없습니다. 만약 병리선생님의 성향이 overdiagnosis라면 얘기가 달라지겠죠.
2. 이 또한 병리과 선생님에 따라 다르겠지만 통상적으로 "atypical gland"라 함은 말 그대로 비전형적 선입니다. Dysplasia라고 확진하기는 어렵지만 정상이라고 볼 수 없는 형태로 좀 더 큰 검체를 통해 re-evaluation이 필요한 것을 의미합니다. "severe atypism, regenerating atypia" 등은 심한 염증 반응에 대한 복구 작용으로 정상과 구별되나 통상적인 dysplasia 등의 tumorous condition과는 다른 형태라 할 수 있겠습니다.
[2016-1-5. 애독자 질문]
환자분께서 타병원 EGD bx 에서 regenerating atypia 로 나와서 재검을 하였고 EGD 상 R/O EGC 로 bx 하였는데 H. pylori-chronic gastritis, active, with intestinal metaplasia (incomplete type) and erosion으로 나왔습니다.
50대 여성.
육안으로 볼 때 EGC 라고 하기는 좀 어렵지 않을까 생각하지만, 내시경을 보신 선생님께서 impression을 R/O EGC 로 주셨고, 타병원 조직검사에서도 atypia 가 나왔는데 EGD f/u interval을 3 개월로 해도 괜찮을지 궁금합니다. 혹시 3개월 후 검사에서 cancer로 나오면 정말 속상할 것 같은데요, 2개월 EGD f/u 해도 괜찮을까요? 교수님은 어떻게 진료하시는지 궁금합니다.
[2016-1-5. 이준행 답변]
저는 조직검사에서 atypia 소견인 환자가 처음 오시면 다음과 같이 설명하고 있습니다. “비전형적 세포(Atypia)는 세포의 모양이 비전형적이라는, 즉 정상이 아니라는 뜻입니다. 여기에는 많은 원인이 있습니다. 좋은 것부터 나쁜 것까지 상당히 다양합니다. 먼저 좋은 쪽을 보자면 단순한 위염 또는 위궤양 때문에 세포의 모양이 비전형적(atypical)으로 변할 수 있습니다. 반대로 전암성병소 또는 위암의 조직검사에서 비전형적이라는 결과가 나오는 경우도 있습니다. 그 비율을 정확히 말하기는 어렵지만 보통 암과 관련되지 않은 것(위염이나 궤양)이 절반, 암과 관련된 것(선종이나 암)이 절반 정도입니다. 일단 외부 슬라이드 재판독과 내시경 재검을 권합니다. 첫 평가에서 큰 이상이 아닌 것으로 나와도 재검이 필요합니다.” 한 마디 덧붙인다면 “재판독과 재검은 필요하지만 일단 외부에서는 염증성 (regenerative) 쪽으로 의견을 주신 상태입니다. ” 정도까지 말씀드리기도 합니다.
이 환자는 두번째 조직검사에서도 염증쪽으로 나왔기 때문에 실제로 종양성일 가능성은 매우 낮습니다. 물론 0%는 아니겠지만… 현재까지의 결론은 single elevated erosion (= single verruca)입니다. 추적관찰은 필요하고 2-3개월 후면 적당하다고 생각합니다. 2개월이나 3개월이나 큰 차이는 없습니다. 문제는 헬리코박터 치료 여부 결정입니다. 2016년 현재 심평원 기준으로 제균치료의 적응증은 아니지만 atypia까지 나온 마당이므로 저는 제균치료를 고려하겠습니다.
요컨데, (1) 헬리코박터 제균치료, (2) 2개월 후 내시경 조직검사 재검 정도를 권합니다.
강의 후 두 선생님께서 atypica에 대하여 질문을 해 주셨습니다. (1) 일본에서는 atypia를 adenoma를 뜻하는 것으로 알고 있는데 병리에서는 어떻게 정의하고 있습니까? (2) 외부에서 atypia 혹은 adenoma로 오셨는데 병소를 찾을 수 없고 추적검사에서 문제가 없는 경우가 있습니다. 선생님은 어떻게 하고 계십니까?
[2018-4-15. 이준행 답변]
(1) 일본에서는 현재의 선종에 대하여 atypia라는 용어가 사용되었습니다. ATP라고도 불렀습니다. 현재는 거의 쓰이지 않습니다. Group classifiction으로 보고하는 병원이 많은데 atypia가 없기 때문입니다. 병리 교과서에 어떻게 씌여 있는지 직접 확인해 본 적은 없습니다. 현재 우리나라에서 병리의사 사이에 atypia, atypical cell, atypical gland에 대한 통일된 정의는 없는 것으로 알고 있습니다. 선종에 해당하는 병리 소견은 dysplasia입니다. 'Adenoma = dysplasia'로 생각하셔도 크게 틀리지 않습니다.
(2) 병리과 의사마다 atypia를 사용하는 threshold가 다릅니다. 암이나 고도선종인 것 같은데 조직검사만으로 단언하기 어려운 경우에만 atypia라는 용어를 사용하는 병리 의사도 있고, 염증인 것 같은데 약간의 regenerative change만 있어도 atypia라고 보고하는 병리 의사도 있습니다. 결국 나의 partenr인, 내 조직검사를 봐주시는 바로 그 병리 의사가 어떤 style인가를 아는 것이 중요하고, 그분과 자주 논의하는 수 밖에 없습니다. 2014년 5월 17일 제2회 순천만내시경세미나에서 조선대학병원 병리과 임성철 교수님께서 atypia, atypical gland에 대하여 의견을 주신 바 있어 소개합니다.
암이 보이면 암으로 진단하고 선종이 보이면 선종으로 진단하도록 배운다. 암일 것 같은 비전형적인 소견(atypical glands)이 보이지만 암이 뚜렷하지 않으면 "추정하지 않는다"는 원칙에 따라 atypical glands로 진단을 낸다. 암으로 진단하기에 sample이 부족한 경우가 많다.
- 병리과 의사는 "추정하지 말라"고 배운다.
병리과 의사들의 조직검사를 대하는 태도와 ESD specimen을 대하는 태도는 다르다. 조직검사는 최종적인 결론이 아니라고 본다. 따라서 조직검사 샘플이 애매하면 진단을 세게 내지 않는다. ESD specimen은 최종적인 결론이다. ESD specimen은 진단을 세게 내는 경향이 있다. 병리과 의사의 심리적 요인이 ESD 후 병리결과가 upgrade되는 요인일 수 있다. (3) 내시경 육안소견이 중요하다고 생각합니다. 위암, 선종이 의심되는데 atypia, atypical gland가 나오면 대부분 위암이나 선종이고, 다른 상황(궤양 등)에서 atypia, atypical gland가 나오면 위암이나 고도 선종이 아닐 확률이 높습니다.
[References]
1) EndoTODAY Atypia at biopsy specimen
3) EndoTODAY 조기위암 ESD 후 점막하 침윤이 있다고 삭감당한 억울한 사정
4) 2017년 KDDW 서울대병원 포스터
2017-11-24 KDDW. 서울대병원. 첫 조직검사에서 atypical gland인 환자의 최종 결과에 대한 포스터였습니다. 병리리뷰에서 재확인된 252명 중 189명은 암으로, 26명은 선종으로 최종 확인되어 neoplasia가 무려 85.3%(215/252)였습니다. 제가 나름대로 분석해 보았습니다. (1) 859명 중 376명(43.8%)은 coexist adenoma or adenocarcinoma인데 이는 아마도 upward interobserver variation, 211명(24.5%)은 abscense of atypical glands on review인데 이는 아마도 downward interobserver variation 아닌가 생각되었습니다. 둘을 합하면 interobserver variation이 68.3%였습니다. Forceps biopsy에서 보고된 atypical gland의 interobserver variation이 엄청나다는 것을 알 수 있었습니다. (2) Upward interobserver variation 376명과, 치료 후 adenoma나 cancer로 나온 215였으므로 859명 중 적어도 68.8%(591/859)가 neoplasia였습니다.
5) 99%는 100%가 아니다. Atypical glands with high grade dysplasia, suggestive of TUBULAR ADENOCARCINOMA, WELL DIFFERENTIATED (foveolar type)
6) Atypical. 병리과 의사의 입장에서 서안나. 2023년 KSGE 세미나 강의록 (PDF)
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
