TNT total neoadjuvant therapy for rectal cancer. EndoTODAY 이준행

[ColonTODAY 132. Total neoadjuvant therapy for rectal cancer] - 終

1. Standard surgery in rectal cancer 직장암 수술 - TME (total mesorectal excision, 전직장간막절제술)
2. Total neoadjuvant therapy TNT
3. Endoscopy in TNT 내시경
4. Summary 박윤아 교수님의 요약 (2026)
5. TNT 치료 중인 환자의 추적내시경 시 조직검사
6. Symposium
7. References

1. Standard surgery in rectal cancer

결장암은 원격전이로 재발하는 경우가 많고 직장암은 국소재발로 전이하는 경우가 많습니다.

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직장암의 표준 수술은 TME (total mesorectal excision, 전직장간막절제술)입니다. 골반강내 해부학적 지식에 근거하여 직장과 직장간막을 섬세한 박리를 통해 한 덩어리로 제거하는 술식입니다. (Total Mesorectal Excision is the gold-standard surgical technique used to treat rectal cancer. It involves removing the tumor along with a precise, intact envelope of fatty tissue (the mesorectum) surrounding the rectum, which contains lymph nodes, blood vessels, and lymphatic drainage channels.)

과거에는 외과의사의 손가락을 이용한 blunt dissection을 하였는데 TME에서는 장측근막(visceral fascia)과 벽측근막(parietal fascia) 사이의 무혈관평면(avascular plane)을 따라 직장을 예리하게 박리합니다. 이를 통하여 국소재발과 원격전이가 줄어들고 주변 신경 손상을 막아 삶의 질이 보존됩니다.

TME는 두 가지 개념으로 구성되어 있다. 첫째는 ‘total’의 사전 의미대로 직장의 장간막을 전부 절제한다는 의미이며, 둘째는 절제하되 장후골반근막(visceral pelvic fascia)에 싸인 채로, 마치 비닐주머니에 포장된 것과 같은 상태로 직장과 그 장간막을 절제한다는 의미이다. 해부학적으로 후복막 장기인 직장에 장간막이 존재할 수 있는가에 대해서는 아직 논란이 있다. 일부 학자들은 직장천골인대(rectosacral ligament) 하방에 직장 주위 다른 부위보다 더욱 두터워진 연부조직을 발견할 수 있으며 이를 직장의 장간막설(mesorectal tongue)이라 칭하기도 하지만 직장 장간막의 실체에 대해서는 아직 많은 학자들에 의해 공감대가 형성되어 있지 않은 상태이다. 따라서 첫 번째 개념은 직장 장간막을 절제한다기보다는 직장에 붙어 있는 연부조직을 절제하는 것으로 이해되어야 할 것이며 따라서 직장의 후방이나 측방과 같이 어느 특정한 위치가 아닌 circumferential한 구조에 대한 술식을의미하는 것이다.
TME 개념을 설명한 동영상 In English
KDDW 2025 lecture: Total neoadjuvant therapy for locally advanced rectal cancer 김승정. Log-in 要

2. TNT (total neoadjuvant therapy)

과거 직장암의 표준치료는 CCRT + 수술 + adjuvant chemotherapy였습니다. 그러나 수술 후 여러 이유로 adjuvant chemotherapy를 받지 못하는 경우가 절반이 이르고, 임상 연구에서 adjuvant chemotherapy가 그 효과를 입증하지 못했습니다. 따라서 수술 이외의 모든 치료를 수술 전 시행하는 TNT (total neoadjuvant therapy) 방법이 도입었습니다. 2022년 NCCN guideline에서 preferred approach로 제시되었고 2024년 10월 우리나라 건강보험 급여 적용 대상이 되었습니다.

항암치료를 먼저한 후 방사선치료를 하는 방법을 induction chemotherapy라고 부르며, 반대로 방사선치료를 먼저하고 항암치료를 하는 방법을 consolidation chemotherapy라고 부릅니다.

방사선 치료는 장기로 하는 방법과 단기로 하는 방법이 있습니다.

TNT의 적응증은 보통 아래와 같습니다.

3. Endoscopy in TNT

TNT 전략에서 내시경은 수술 전 평가에 중요한 역할을 하고 있습니다. RT나 chemotherapy 종료 8-12주 경 (1) 내시경, (2) 직장수지검사, (3) MRI를 시해하여 cCR, nCR, iCR을 구분합니다. nCR에서 W & W (watch and wait)를 하는 경우 4-8주 후 재평가합니다. 모든 regrowth의 99%는 3년 이내에 발생합니다. Regrowth 후 수술하는 방법과 처음부터 수술하는 방법의 생존율 차이는 없습니다.

4. Summary by 삼성서울병원 박윤아 교수 (2026-6-12. SMC 대장암 심포지엄)

"원격전이 고위험군으로서 induction CTx의 이점이 더 있을 것으로 예상되는 환자를 제외한, 특히 하부직장에 위치한 cT3 이하의 암인 경우 장기 방사선치료 후 consolidation CTx를 시행하고 치료 반응도에 따라 비수술적 치료의 가능성을 타진하는 치료 접근법이 필요하다."

5. TNT 치료 중인 환자의 추적내시경 시 조직검사

Rectal cancer로 total neoadjuvant therapy (TNT)후 재평가를 위한 추적 내시경을 하게 되는 경우에는 호전/악화와 무관하게 반드시 조직검사를 해 주십시오. 과거에는 첫 진단에만 조직검사들을 하는 경우가 많았지만, TNT 후에는 Watch & Wait 하는 경우가 있으므로 restaging시 참조를 위하여 조직검사가 필요합니다. (2026-7-23)

[Symposiums]

[2026-6-12] SMC 대장암 심포지엄이 주된 topic은 TNT였습니다.

[References]

1) EsoTODAY - 십이지장질환 증례토의
2) SmallTODAY - 소장질환 증례토의
3) ColonTODAY - 대장질환 증례토의
4) Dr. Sinn's LiverTODAY - 간질환 증례토의
5) KDDW 2025 lecture: Total neoadjuvant therapy for locally advanced rectal cancer 김승정. Log-in 要
6) YouTube: TNT in Rectal Cancer
7) YouTube: Everything You Need to Know About Total Neoadjuvant Therapy and Watch and Wait Protocols
8) EndoTODAY TNT for gastric cancer