Mosaic-like pattern. EndoTODAY 이준행

[StomachTODAY 050. Mosaic-like pattern]

[2022-10-25] 매우 어려운 질문을 받았습니다. 뭐라고 답해야 좋을지 고민입니다. 여러 교수님들과 상의해 보아야 하겠습니다.

Mosaic-like pattern을 mucosal edema와 같은 의미로 이해해도 될까요? 사진을 보았을 때는 둘 다 점막이 흰 그물같은 경계로 갈라진 것처럼 보입니다. Borrmann type 4, portal hypertensive gastropathy일 때는 mosaic-like pattern이라고 표현하고, Helicobacter gastritis같은 경우에는 mucosal edema라고 표현하는 건가요?

[2022-10-26. 부산대 김광하 교수님 답변]

결국 위소구(area gastricae)가 현저해지는 경우를 의미하는 것 같습니다. Area gastricae가 현저해지는 경우는 혈액 흐름의 정체(간문맥 고혈압이나 점막하 암침윤으로 인한 이차적인 변화 등)로 인한 부종 및 울혈 변화, 염증 세포 침윤으로 인한 변화 등으로 인한 것으로 판단됩니다.
B-IV cancer나 PHG의 경우는 area gastricae의 종창이 내시경을 근접하지 않더라도 뚜렷하고 보여서 이를 mosaic pattern으로 기술하는 것 같습니다. 이에 반해 H. pylori 감염의 경우는 염증 정도에 따라 변화 정도가 다르며, 상기 질환에 비해서는 종창의 정도가 심하지 않아 내시경을 근접해애 관찰되는 경우가 많아 멀리서도 관찰되는 상기 질환과는 다르게 mucosal edema로 기술하고 있는 듯 합니다.
제 나름대로 정리하자면 아래와 같이 고려해 볼 수 있겠습니다.

B-IV cancer 침윤에 의한 점막의 종창 : 암침윤 부위에서만 국소적인 area gastricae 현저해짐. 근접시 area gastricae의 크기 등이 다소 불규칙적인 경우가 많음
PGH : 혈관 울혈에 의한 변화로 체부 대만에 미만성으로 나타남. Area gastrice의 크기는 비교적 규칙적이며, 중심에 발적이나 hemorrhagic spot 등이 보이는 경우가 많음
H. pylori gastritis : 점막고유층 호중구 침윤에 의한 변화. Area gastrice의 크기가 현저하지 않아 내시경 근접 시 area gastricae 확장이 보임. 종종 spotty reddness나 sticky mucus가 부착된 경우가 많음

[2022-10-26. 성모병원 박재명 교수님 답변]

원인이 다르다고 현상도 다르게 기술할 필요는 없다고 생각되어, 결론적으로는 둘 다 mosaic-like pattern으로 보인다면 그렇게 기술하는 것이 맞다고 생각됩니다. 이렇게 보이는 것은 결국 부종이 있거나 세포 침윤이 있는 것이 이렇게 육안으로 보일테니까요...

[2022-10-26. 건국대병원 이선영 교수님 답변]

Mosaic-like pattern이라는 내시경 기술은 portal hypertensive gastropathy를 가리키는 서양식 용어로, Hp 감염성 위염에서도 혼용해서 쓰면 오진할 위험성이 높아진다고 생각합니다. 따라서 mosaic-like pattern은 portal HTN이 있는 간경변 환자에서 아래 그림과 같은 명확한 소견이 보일 때만 사용하고 있습니다.

제 나름대로 구분하는 요령입니다만, 간경변 history 이외에도 내시경할 때 자세히 보면, AGC B4는 mosaic보다 딱딱한 와플에 가까워서 구분할 수 있었습니다. 또한, Hp로 인한 비후성 위염은 corpus에만 diffuse redness가 국한되어 있고 삼출액이 있어서 구분할 수 있었습니다.
Mucosal edema는 submucosal edema까지 동반된 경우가 많아서 워낙 광범위한 질환을 내포하므로, 개인적으로는 잘 사용하지 않는 내시경 기술명입니다.

[FAQ]

[2022-10-31. 플러스아이미코병원 안용환]

자가면역성위염에서는 mosaic pattern mucosa가 흔히 관찰되는데, 이는 IEE로 보았을때 foveola type mucosal pattern으로 관찰되며, marginal crypt epithelium과 crypt-opening이 subepithelial capillaries에 의해 둘러쌓여 보이기 때문입니다. 즉, 모세혈관의 상호연결상태는 보존되고 있으나 개구부가 보이지 않는 형태인거죠. 아마도 portal hypertensive gastropathy에서도 유사하게 나타나는 것이라고 생각됩니다. 하지만, H. pylori의 경우 IEE에서 관찰했을 때 groove-type mucosa로 관찰됨은 잘 알려져 있습니다. 이는 자가면역질환과는 다르게 brownish한 subepithelial capillaries 주위에 ridged한 marginal crypt epithelium이 둘러쌓여 있는 형태로 관찰되므로 edematous mucosa 형태로 보여지는 것 같습니다. 즉, subepithelial capillaries의 확장은 mosaic-like pattern, cryp epithelium의 변형 등으로 둘러쌓이면 edematous mucosa로 보여진다고 생각되어, 이 둘의 기술은 차이가 있고 질환별로 구분이 필요할 것으로 생각됩니다. 많이 부족하지만 저의 작은 의견에 대한 feedback이 있다면 너무 좋을 것 같습니다.

[References]

1) EsoTODAY - 십이지장질환 증례토의
2) SmallTODAY - 소장질환 증례토의
3) ColonTODAY - 대장질환 증례토의
4) Dr. Sinn's LiverTODAY - 간질환 증례토의