Overtube. EndoTODAY 이준행

[Overtube in GI endoscopy]

[2015-7-27. 애독자 질문]

Overtube에 대해 궁금한 점이 몇가지 있어서 늦은 시각에 메일 보냅니다.
#1. Overtube가 aspiration을 예방 할 수 있는지
#2. Overtube가 환자를 편하게 할 수 있는지
#3. Varix bleeding에서 일반내시경시 Belching으로 인해 bleeding이 더 조장될 수 있다면 Sedative varix control이 효과 적인지 - Varix bleeding 을 치료하다보면 환자의 belching이나 irritable patinet's condition으로 인해 치료 내시경이 힘든적이 많았습니다.
교수님 생각은 어떤지 궁금합니다.

[2015-7-27. 이준행 답변]

좋은 질문입니다. 요즘 제가 EVL을 하지 않고 있어서 한 교수님께 문의하여 아래와 같은 답변을 받았습니다.

[S 교수님 답변]
1-2번 질문에 대한 답변: Overtube는 환자를 편하게 하기 위한 도구는 아니라고 생각합니다. Single-band로 EVL을 할 때, band를 장착하고 여러번 UES를 통과하는 것은 부담스러운 일입니다. 자료는 정확히 없지만, 이에 따른 합병증 우려도 있을 것 같습니다. Overtube는 single-band로 EVL 할 때 어쩔 수 없이 선택하는 도구입니다. Overtube는 laceration 등 심각한 합병증이 가능하지만, 내시경이 UES를 통과하기 편하게 해줍니다. Aspiration 예방효과는 잘 모르겠습니다. 문헌을 찾아보았으나 이와 연관된 보고는 없었습니다.
3번 질문에 대한 답변: EVL시 sedative를 쓰는 문제는 몇 번 토론한 적이 있습니다. 아직 emergency EVL시 sedative에 대해서는 안전에 대한 우려가 있습니다. 쓰더라도 절대 overdose되지 않도록 매우 주의해야 합니다. 저는 개인적으로, alcoholic LC 환자들의 경우, 토혈로 왔을 때 withdrawal symptom이 겹치면서 agitation이 심하고 belching도 심한 사람들이 있는데, 이런 사람들에게는 적은 용량의 sedative 사용이 편했습니다. Elective EVL의 경우에도 개인적으로는 sedative를 소량 쓰는 것이 더 편했습니다. 목표는 conscious sedation이어서 용량을 일반 내시경과 같이 주지는 않습니다. 저는 midazolam 1 mg 이상을 써 본 적이 거의 없습니다.

제 의견도 S 교수님과 비슷합니다. Aspiration 예방 효과는 약간 있을지 모르나 이를 위하여 overtube를 사용하는 것은 득보다 실이 클 것 같습니다. 진정제는 아주 소량만 사용한다면 가능하다고 생각합니다. 간기능이 나쁘면 encephalopathy 악화를 고려해야 합니다.

1. Overtube에 대하여

2009년 GI Endoscopy 지 리뷰에 잘 정리되어 있습니다.

The major advantages of an overtube include prevention of esophageal mucosal injury and aspiration. In addition, if numerous objects need to be extracted, the overtube provides a conduit for repeated endoscope insertion and withdrawal.
Overtubes were frequently used to facilitate repeated intubation and withdrawal during esophageal variceal band ligation with individually loaded bands; however, this practice has largely been obviated by currently available multiband ligators.

2. Overtube를 사용할 수 있는 경우

1) Overtube는 흔히 EVL에서 사용됩니다. 최근에는 사용 빈도가 줄고 있습니다. EVL에서는 multiband EVL ligator를 사용하면 overtube가 필요없기 때문입니다.

2) 이물제거술에서는 overtube 대신 transparent hood를 이용하는 경우가 많습니다. 사진은 cap을 사용하여 이물을 제거하는 모습니다.

3) 위석을 제거할 때 overtube를 사용하기도 합니다. 너무 여러번 넣고 빼고를 반복해야 하므로.

4) Zenker 게실의 endoscopic diverticulostomy를 위한 전용 cap이나 overtube를 고안하여 사용하는 경우도 있습니다. 상품화되지는 않은 것 같습니다.

3. 합병증

Overtube 사용의 가장 무서운 합병증은 역시 천공입니다. 내시경과 overtube 사이에 식도 점막이 끼면서 찢어지는 것 아닌가 생각됩니다.

수년 전 40대 여성께서 EVL 후 환자가 목이 아프다고 하였는데 overtube 관련 천공으로 확인된 바 있습니다.

EVL 후 delayed esophageal perforation 증례가 최근 대한소화기학회지에 보고된 바 있습니다 (KJG 2014).

[FAQ]

[2015-7-27. 애독자 질문]

안녕하세요. 엔도투데이에서 매일 내시경 지식의 피와 살(?)을 섭취하고 있는 2차병원 봉직의입니다. 올려주신 오버튜브에 대한 글을 보고 생각이나서 문의드립니다. 선생님께서는 ESD시 오버튜브를 사용하시나요?
저는 개인적으로 5년전 ESD를 시작할 때, 주로 시술과정을 참고한 동영상에서 나온 교수님께서 오버튜브를 사용하셔서 반드시 써야 하는 줄 알고 계속 사용했었습니다. 그런데 한 2년전쯤부터 어떤 환자에서는 오버튜브를 사용하고 어느 환자에서는 안 사용하고 해보니, 오버튜브를 사용하면 환자들이 ESD시간이 1시간 이상 경과하면 중간중간에 더 많이 깨고 힘들어 하는 것 같습니다. 저는 pethidine 과 intermittent pofol ivs로 sedation을 유지합니다. 아예 오버튜브를 안하기로 하고 ESD를 해보니 환자들이 덜 힘들어 한다고 느껴 현재는 전혀 사용하지 않습니다. 선생님의 의견은 어떠신지요?

[2015-7-27. 이준행 답변]

좋은 질문입니다. 그런데 저는 ESD를 위하여 한번도 overtube를 해 본 적이 없습니다. 사실 본 적도 없어서 뭐라고 comment 하기도 어렵습니다. 아마 불필요할 것 같습니다. 동영상을 촬영하셨던 어떤 교수님의 개인 취향 정도였을 것 같습니다. 감사합니다.

[참고자료]

1) Overtube use in gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 2009;70:823-834

2) Overtube를 이용한 식도정맥류 결찰술 후 발생한 식도천공과 지연성 합병증으로 나타난 종격동염의 치료. 대한소화기학회지 2014;64:224-228