EndoTODAY 내시경 교실
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[Endoscopic findings of gastric MALToma] - 終
2. Multifocal atrophy pattern MALTomas
5. Polypoid/mass/SMT-like MALToma
7. Others
8. FAQs
9. References
전통적으로 위 MALT 림프종의 내시경적 특징은 ‘특징이 없는 것’이라고 가르치고 배워왔습니다. 그만큼 다양한 모양을 가질 수 있다는 의미일 것입니다.
특히 ‘고도 요소를 가진 MALT 림프종’을 위 MALT 림프종에 포함시키던 시절에는 진행 위암과 비슷한 형태를 보인 경우도 있었습니다. 그러나 ‘고도 요소를 가진 MALT 림프종’을 MALT 림프종에 포함시키지 않게 되면서 위 MALT 림프종은 대부분 위염이나 조기위암과 비슷한 모양을 보이게 되었습니다.
내시경적 특징에 따른 분류법은 많은 저자들이 제시하고 있으나 필자는 다음과 같이 나누고 있습니다. (1) gastritis-like MALTomas, (2) multifocal atrophy pattern MALTomas, (3) multinodular MALToma, (4) ulcerative MALTomas, (5) polypoid /mass/SMT-like MALToma, (6) EGC-like MALTomas. 실제로는 약간 지저분하면서 심하고 불규칙하게 분포하는 미란성 위염과 비슷한 형태를 보이는 경우가 가장 많습니다.
1. Gastritis-like MALTomas
첫 제균치료 후 재검하였는데 균도 없어지지 않고 MALToma도 계속 나왔음 (다음 작은 사진).
위축성 위염 같은데 조금 불규칙한 부위가 있어서 조직검사하였고 의외로 MALToma가 나와 의뢰됨.
일견 조금 넓게 분포된 lymphofollicular gastritis 정도로 생각되었는데 조직검사에는 의외로 MALT 림프종으로 보고되었습니다.
88세 여성의 검진 내시경에서 발견된 Hp (-) MALToma. 왜 검진을 받으셨을까? (참고: EndoTODAY 건진 위내시경을 몇 세에 중단할 것인가?)
55세 여성. 검진 내시경에서 발견된 MALToma. 제균치료를 하였고 수 개월 후 재검하였으나 육안소견이 악화되었음 (다음 작은 사진)
2. Multifocal atrophy pattern MALTomas
폐 MALToma 환자에서 발견된 위 MALToma
3. Multinodular MALToma
4. Ulcerative MALTomas
진단시 여자 16세였음.
[첫 내시경에서 위궤양으로 평가되었으나 추적내시경에서 MALT 림프종으로 진단된 증례]
50대 초반 남성입니다. 건진 내시경에서 작은 궤양이 발견되었고 조직검사에서 암 소견이 없어서 양성위궤양으로 판단하여 1주간의 헬리코박터 제균치료 + 3주간의 PPI 투약 후 추적내시경 검사를 시행하였습니다. 다소 이상한 모양의 궤양 반흔이었는데 조직검사에서 MALToma가 나왔습니다.
MALT 림프종인데 첫 진단에서 underestimation 된 경우로 판단됩니다. 첫 내시경 사진을 보면 작고 얕은 궤양은 있지만 fold는 궤양 경계와 약간 떨어진 곳에서 멈추고 있습니다. 궤양과 fold 끝 사이에도 점막병소가 있다는 의미이고, 실제로 약간의 발적과 표면 변화가 있습니다. 후향적으로 판단하면 양성 위궤양은 아니었습니다. 병리 슬라이드를 리뷰하면 좋겠습니다. 병리 선생님께서 특별히 chronic gastritis, active, with lymphoid follicles라고 언급한 것도 뭔가 의미가 있었을 것 같습니다.
추적내시경 사진도 예쁘게 아문 궤양 반흔이 아니고, MALT 림프종 치료 후 관찰되는 white atrophic scar에 합당한 모양입니다. 그러니까 처음부터 MALT 림프종이었던 것으로 보면 무난합니다.
일단 제균치료는 하였고 육안적으로 호전되었는데, 단지 조직검사에서 MALT 림프종이 나오고 있으므로 지금은 기다리면 됩니다. (어쩔 수 없는 사연으로 약간 늦었지만) Stomach CT 정도 찍어서 주변 림프절에는 문제가 없는지 확인해 두는 정도가 전부일 것 같습니다. 3-6개월 간격으로 내시경 및 조직검사를 하여 완전 관해가 오는지 확인하면 되겠고 1년이나 1년 반 후까지 완전 관해가 오지 않으면 방사선 치료를 고려하면 좋겠습니다.
5. EGC-like MALTomas
2012년 증례. 40대 여성. 목이 심하게 따끔거리는 증세로 병원을 방문하여 내시경에서 위 MALT 림프종으로 진단되었으나 CT와 PET에서 여러 부위의 multiple lymph node enlargment 소견이 있어 H. pylori 제균치료 후 의뢰되었습니다. 원발성 위 MALT 림프종의 전신 림프절 침범인지 아니면 neck nodal lymphoma의 위 침범인지 구분이 어렵습니다. 제균치료만으로는 부족하다고 판단되어 항암치료를 권했습니다.
김광하 교수님의 리뷰에 MALT 림프종과 EGC IIb의 구분에 대한 표가 있어 소개합니다. (Korean J Gastroenterol 2011)
6. Polypoid/mass/SMT-like MALToma
제균치료를 하였으나 호전이 없어 polypectomy를 하였고 이후 재발이 없었습니다. (Clin Endosc 2013)
SMT-like MALToma
SMT-like MALToma
7. Others 기타
십이지장 궤양 반흔 환자에서 Hp를 보기 위한 조직검사에서 우연히 MALToma가 나왔으므로 위내시경 소견은 특별한 것이 없었습니다.
선종 의심하고 EMR 했는데 MALToma가 나왔다고 의뢰된 환자입니다.
Fundus의 SMT 양상으로 의뢰되었던 분으로 최종적으로 MALToma로 확인되어 RT 시행 (2015)
Multifocal MALToma 환자의 Helicobacter 조직검사(조직검사 site 사진은 없음)에서 consistent with MALToma가 나온 경우입니다. 비교적 정상으로 보이는 곳에서 조직검사를 했을 것인데 MALToma에 합당하게 나왔지만 그리 놀랄 일은 아닙니다. MALToma라는 것이 원래 diffuse multifocal한 특징을 가지고 있기 때문입니다. 단지 아무리 급했더라도 전정부와 체부의 조직을 한 통에 담궈 병리결과를 보낸 것은 너무한 것 같습니다. 서로 다른 곳의 검체는 서로 다른 통에 담도록 합시다.
조직검사에서 DLBCL + MALToma로 나온 경우
위 환자의 병리 저배율
위 환자의 병리 고배율
[FAQs]
[Multifocal patch distribution]
Gastric MALToma는 multifocal patch distribution이 특징입니다. 진단시 병소가 1-2개에 불과하였는데 제균치료 후 추적내시경에서 이보다 훨씬 많은 white atrophic scar들이 관찰되는 경우가 있습니다. 처음부터 매우 많은 수의 MALToma focus가 patch distribution 해 있었던 것일 뿐입니다. 밤하늘의 별처럼 보입니다. 놀라운 일은 아니고 사실 제법 흔한 현상입니다.
첫 내시경 (2017년, 남자 52세)
제균치료 후 index 병소는 CR (complete remission)이 되었습니다. 그런데 위 fundus와 body에 매우 많은 white atrophic scar들이 관찰되었습니다. 밤하늘의 별처럼 보입니다.
[2015-1-3. 추가] Gastric mapping for gastric MALToma
2014년 12월 Best Pract Res Clin Gastroenterol의 종설에 MALToma 진단 과정의 gastric mapping에 대한 소개가 있었습니다 (Fischbach, 2014). 조직검사로 확인된 MALToma 환자에서 다시 내시경 검사를 하여 20개 정도의 조직검사를 추가로 하는 것이 gastric mapping입니다. 유럽에서는 추천되지만, 우리나라나 일본에서는 아무도 안 하고 있는 방법입니다. 사실 유럽 의사들이 다 이렇게 하고 있는지도 미지수입니다. 내시경 육안소견보다 병리 결과에 의존하여 환자를 진단하는 유럽 의사들의 나쁜 습관이라고 생각합니다. 이런 것은 절대 따라하지 맙시다.
In view of the nonspecific appearance of gastric MALT lymphoma [8] and the need for an exact diagnosis and typing of the lymphoma, a sufficient number of biopsies from both macroscopic lesions and normal appearing mucosa is necessary. This procedure named gastric mapping is recommended by the German S3 guideline (grade C, evidence lever 5; 19) as well as in the European EGILs Consensus Report of 2011. The minimal number of biopsy samples that should be taken from visible lesions is ten. The number of biopsies to be taken from macroscopically normal mucosa is not specified. However, four biopsies from the antrum and body, respectively, and two additional biopsies from the fundus seem reasonable. In general, such a biotic protocol is not performed during a routine diagnostic endoscopy. Therefore, a diagnostic algorithm as outlined in Fig. 2 seems appropriate.
[References]
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng
