위전이. 전이성 위암. Gastric metastasis. Metastasis from gastric cancer. EndoTODAY 이준행

[위전이. 전이성 위암. Gastric metastasis. Metastasis from gastric cancer.] - 終

1. Introduction
2. 흑색종 위전이
3. 폐암 위전이
4. 유방암 위전이
5. 혈액질환 위전이 혹은 위침윤
6. 기타 다양한 위전이
7. EndoTODAY 대장전이
8. References

1. Introduction

다양한 악성질환이 위로 전이할 수 있습니다. 수년 전 Elsevier에서 나오는 GI & Hepatology News (Korean Edition)에 기고한 내용입니다.

2. 흑색종 위전이

우리 나라에서는 서구에 비하여 흑색종이 드문 편이지만, 비교적 진행된 상태로 발견되는 예가 많아서 예후는 불량하다. 흑색종은 소화관으로 잘 전이되는 대표적인 악성질환으로, 흑색종으로 사망한 환자의 60%가 부검에서 소화관 전이가 발견된다. 가장 전이 빈도가 높은 곳은 소장이지만 대장, 위, 식도 등에도 전이가 흔하다. 위로의 전이는 약 10-26% 정도이며 다발성 점막하 종양으로 관찰되된다. 특히 점막하 종양 상단의 depression과 black discoloration이 특징이다. 간혹 amelanotic melanoma도 있으므로 (이 경우는 black이 아니다) 주의할 필요가 있다. 본 증례에서는 얼굴 피부에 흑색종이 있었지만, 광범위하게 전이된 흑색종의 10% 정도에서는 원발부위를 찾을 수 없다고 한다 (대한소화기내시경학회지 2004;28:71-75). 필자도 전이성 흑색종으로 진단된 환자의 원발부위를 찾을 수 없었던 경우가 있었는데, 그 환자에서 수년 전 얼굴의 점을 뽑은 과거력이 있었기 때문에 혹시 얼굴의 점이 흑색종이었지 않나 의심하였던 기억이 난다.

흑색종 위전이
흑색종 십이지장전이, 뇌전이
흑색종 위전이로부터의 출혈

Multiple metastasis 소견으로 MUO work up 중 내시경에서 pinpoint black spot이 관찰되어 조직검사를 통하여 melanoma 확인함.
s/p STG d/t gastric cancer. 조직검사 모두 metastatic melanoma
두통과 blurred vision으로 내원한 환자입니다. 뇌 MRI에서 “Malignant bone mass such as skull base metastasis with hypoglossal canal involvement and denervation injury of tongue, right”의 소견이었고 PET에서 multiple metastasis가 관찰되었습니다. 위내시경에서 위체부와 전정부에서 골고루 매우 많은 검은색 점들이 관찰되었고 조직검사에서 malignant melanoma, HMB45 (+), S-100 (Focal +), cytokeratin (-)로 확인되었습니다. 등에서 점이 발견되었고 조직검사에서 malignant melanoma였습니다. Multiple metastasis가 의심되었던 환자에서 위내시경을 통하여 melanoma가 확인된 후 전신에 대한 자세한 신체검진을 통하여 원발병소를 발견한 경우입니다. Melanoma의 위전이는 주로 SMT-like한 elevated lesion이 dark pigmentation된 형태로 보입니다. 오늘의 증례는 flat dark spot들로 관찰된 드문 예입니다.
Anal melanoma recurrence with gastric metastasis
Melena로 내원하여 위전이를 발견하였고 기타 다장기 전이가 있었음

[2017-1-12. 목요내시경집담회 증례 - Gastric metastasis from malignant melanoma]

두통을 주소로 검사하여 lung cancer with brain metastasis로 의뢰된 70대 남성입니다. Lung biopsy (gun)은 "poorly differentiated tumor with dyscohesive anaplastic cells. The possibility of malignant melanoma is suspected."였습니다.

위내시경 조직검사는 아래와 같았습니다.

Malignant melanona.
S-100: diffusely positive in tumor cells
Melanoma Ag (HMB45): diffusely positive in tumor cells
c-kit gene, BRAF gene: no mutation

이 환자는 skin lesion은 없었습니다. 따라서 찾지 못하는 skin melanoma의 lung, brain, stomach metastasis일 수도 있고, primary lung melanoma의 multiple metastasis일 수도 있을 것 같습니다. Stage가 너무 높아 치료 계획이 달라질 것은 없지만... 내시경의사로서 특이한 점은 melanoma stomach metastasis의 색조가 검지 않았다는 점입니다.

건진에서 우연히 발견된 두 개의 검은 점. 반드시 gastric melanoma일까?

3. 폐암 위전이

폐암 (large cell neuroendocrine carcinoma) 위전이
폐암 (adenocarcinoma) 위전이와 십이지장 전이
폐암 위전이
폐암 위전이
폐암 (squamous) 위전이
폐암 (adenocarcinoma) 위전이

4. 유방암 위전이

유방암 위전이
유방암 위전이
유방암 위전이

유방암 위전이 (보만 4형 진행성 위암과 비슷한 모습)
어떤 교과서에서 가져온 그림입니다. 면역형광염색에서 estrogen (+) 였다고 합니다. 유방암 위전이가 linitis plastica 양상으로 나타난 드문 경우입니다.
다른 환자 병리 사진 (내시경 사진 not available). Poorly differentiated carcinoma
다른 환자 병리 사진 (내시경 사진 not available). GATA3 positive
다른 환자 병리 사진 (내시경 사진 not available). Estrogen receptor positive
흉수와 복수와 peritoneal seeding을 보인 유방암 환자 (2017). 위에 음식물이 남아있었고 antral deformity가 있었습니다. 위전이는 아니지만 복막 전이에 따른 이차적인 현상으로 추정됩니다.

5. 혈액질환 위전이 (혹은 위침윤)

EndoTODAY 위암 863
백혈병 위침윤. 비특이적 위장증세와 체중감소를 주소로 내원한 분입니다. CBC, chemistry와 내시경을 처방하였고 혈액검사에서 백혈병(AML)으로 진단되었고, 위전정부 SMT 비슷한 부위의 조직검사와 위체부 비특이적 발적부 조직검사에서 myeloid blasts in lamina propria 소견이었습니다.
백혈병 위침윤 (위조직검사: leukemic infiltration (myeloblastic sarcoma))
다발성 골수종 위전이
다발성 골수종 위전이
다발성 골수종 위전이

6. 기타 다양한 위전이

난소암 위전이
난소암 위전이
난소암 복막전이 - 위암 798. CT에서 위벽 비후
난소암 위전이 - Vague abdominal discomfort, AST/ALT 176/129, renal infarction, digit embolization으로 발현한 ovarian cancer with metastasis (CA125=2132)
자궁경부암 위전이
신장암 위전이 (2015)
신장암 위전이 + 조기위암
췌장암 위전이
췌장암 위침윤. Upper GI bleeding으로 내원하였던 환자입니다.
전립선암 위전이
Osteosarcoma 위전이
간세포암 위전이
간세포암 위전이
간세포암 위침윤 (direct invasion)
Stomach involvement by the recurrent mass after surgery (left trisectionectomy) for hilar cholangiocarcinoma 6 years ago (EndoTODAY 목요내시경집담회2017-3-16)
식도암 위전이. 9mm MM암 ESD 3년 후 gastric metastasis
대장암 위전이 (좌측: 대장, 중간/우측: 위)

[2016-7-7. 목요내시경집담회 증례]

Left lateral segment의 간세포암으로 수술을 시행받은 환자의 수술 전 CT 및 MRI입니다.

Liver, left lateral segmentectomy:
Progressed hepatocellular carcinoma, S2 and S3 :
1. Gross type : Nodular type
2. Differentiation : Edmondson grade III
3. Histologic type : microtrabecular
4. Cell type : hepatic
5. Tumor size : 10.1x8x5.7 cm
6. Tumor number : one
7. Fatty change : no
8. Tumor necrosis : yes (50%)
9. Hemorrhage : no
10. Fibrous capsule : partial
11. Tumor invasion in tumor capsule : yes
12. Septum formation : yes
13. Microvessel invasion : peritumoral
14. Portal vein invasion : no
15. Bile duct invasion : no
16. Intrahepatic metastasis (satellite nodule) : no
17. Multicentric occurrence : no
18. Surgical margin invasion : no (safety margin : 0.4 cm)
19. Serosa invasion : no
20. Pathologic T stage (modified UICC, 2000): pT3
21. Pathologic T stage (AJCC, 2010) : pT2
22. Regional lymph nodes : Metastasis in 8 out of 11 lymph nodes
23. Distant metastasis : not applicable

추적검사 CT에서 재발이 확인되었습니다. "Remnant liver에 multiple low-density lesion들이 새롭게 보여 recurrent tumor로 생각되며 양측 portal vein 및 main portal vein 내에 tumor thrombus가 형성되어 있음. Hepatoduodenal ligament와 pancreas 주변 그리고 aorta 주변으로 metastatic lymph node들의 size가 모두 증가되었음."

위내시경에서도 재발암의 위침윤이 의심되었고 조직검사에서 아래와 같은 소견이 나왔습니다.

Poorly differentiated carcinoma with clear cells (see note)
Note: The possibility of clear cell type adenocarcinoma or hepatoid adenocarcinoma is suspicious. Based on immunohistochemistry findings, the former is preferred.

[References]

1) 2015년 아산병원에서 발표한 다양한 위전이에 대한 논문입니다 (Kim GH. Gut Liver 2015). 사진을 아래에 옮깁니다.

2) EndoTODAY 대장전이 colonic metastasis