EndoTODAY 내시경 교실
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[위암 147 - cardiac cancer (PM cancer)]
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2009년 6월 19일 EndoTODAY를 다시 옮깁니다. 몇 년 전에 궁금증이 생겼는데 아직도 답이 없습니다.
50대 여자 환자로 내시경 조직검사에서 cardia의 poorly differentiated adenocarcinoma와 위전정부의 moderately differentiated adenocarcinoma로 진단되었습니다. 우리나라에는 위암이 워낙 흔하다 보니 synchronous gastric cancer 환자가 무척 흔합니다. 한 곳에 암이 있다고 해서 다른 부위를 간과할 수 없는 이유입니다.
들문암 수술법에 대하여 distal esophageal cancer와 마찬가지의 수술을 할 것인지 아니면 total gastrectomy를 추천할 것인지에 대한 논란이 있습니다. 간혹 오늘의 증례와 같은 synchronous gastric cancer를 보면 total gastrectomy가 더 적합하지 않나 생각이 됩니다. 좋은 연구 topic이 될 수 있다고 생각됩니다.
일전에 보내드린 위암 147번 증례에 대하여 외과 애독자께서 아래와 같은 답변을 주셨습니다. Proximal gastrectomy는 득보다 실이 많은 술식이라는 점에 동의합니다. 흔히 환자들은 proximal gastrectomy를 좋아합니다. 위(胃)가 절반 정도 남는다는 점에서 마음의 위안이 되는 모양입니다. 그러나 위산역류, 담즙역류 등 수술 후 합병증이 너무 심합니다. 이제는 proximal gastrectomy는 거의 버려진 술식입니다. 이 점에 대하여 아래와 같이 상세히 설명해주신 애독자 선생님께 감사드립니다.
제가 지적하고 싶었던 것은 cardia cancer를 일반외과에서 수술하는 것과 흉부외과에서 수술하는 것이 어떻게 다른지 논의되고 있는가에 대한 점이었습니다. 두 과에서 모두 수술하는 것이 현실이기 때문입니다. 사실 어떤 장단점이 있는지 진지하게 논의되는 것을 본 적이 없습니다. 마치 갑상선암을 외과와 이비인후과에서 모두 수술하는 것과 비슷한 형국입니다. Open discussion을 제안합니다.
[2014-12-27. 애독자 답변]
상부위암의 수술법에 대해 제가 아는 한도에서 조심스럽게 의견을 말씀드립니다.
Cardia cancer 에서 total gastrectomy 가 아닌 proximal gastrectomy 가 낫다는 의견이 있습니다만, 이에 반대하는 의견도 역시 많습니다. Proximal gastrectomy 를 선호하는 술자들은 아무래도 위의 reservoir function 과 관련해서 선호하는 것 같습니다. 하지만 근위부 부분위절제술후에 25-30% 정도에서 bile reflux esophagitis가 생겨, 통증과 협착 등으로 오히려 function 이 떨어지며 bougination 하는 등 고생하는 환자들도 종종 보게 됩니다. 이런 문제들 때문에 저 개인적으로는 위전절제술을 선호하였습니다.
Total gastrectomy 후에 단순히 연결하지 않고 reservoir 기능하라고 pouch anastomosis 등 여러 재건술식을 사용하기도 했지만 별부신통이었던 것으로 압니다. Reservoir 로 만든 pouch 의 운동성이 떨어져서 그런 것 같습니다. 특히 최근에는 복강경 수술이 널리 시행되면서 단순 연결이 대세인 것 같습니다. 사실 위전절제 후에 단순히 연결하면 식사량에 문제가 있을 것 같지만 별로 그렇지도 않습니다.
다사다난 했던 한해가 저물고 있습니다. 새해 건강하시고 복많이 받으세요.
일전에 보내드린 위암 147번 증례에 대하여 또 다른 외과 선생님께서 아래와 같은 답변을 보내주셨습니다. Nodal station을 알아야 읽을 수 있는 답변이므로 이에 대한 그림을 함께 소개합니다. 수술 후 합병증에 대한 걱정 뿐만 아니라 lymph node dissection 측면에서도 cardia cancer는 외과에서 수술하는 것이 좋겠다는 의견이었습니다.
[2015-1-5. 애독자 답변]
논의를 제안하신 cardia cancer의 수술을 외과가 하는 것이 나은가 흉부외과가 하는 것이 좋은가에 대해 의견을 드립니다. 10여년 전까지만 해도 식도 수술에 대해 외과와 흉부외과가 경합을 이루다가 최근 흉부외과 쪽이 더 우세한 형상인 점은 인정합니다. 하지만 cardia cancer는 얘기가 다릅니다. 왜냐하면 mediastinal lymph node보다 fundus 뒷쪽의 2번, 10번, 11번 lymph node의 절제가 필요하고 복부 접근을 통해서도 cardia 상부 15cm까지, 즉 carina 아랫쪽까지 얼마든지 절제연 확보가 가능하기 때문에 흉부외과가 다루기에 적절하지 않다고 생각합니다. 제가 알기로는 흉부외과 내에서도 폐와 심장이 나뉘고 식도에 대해서는 따로 수련을 받아야만 수술 성적이 제대로 나오는 것으로 알고 있습니다. 심폐기관과 위장관은 좀 성격이 다르니까요...
일전에 보내드린 위암 147번 증례에 대하여 외과 선생님께서 아래와 같은 답변을 보내주셨습니다.
[2015-1-6. 애독자 답변]
Cardia cancer를 어느과에서 수술하느냐 에 대해서 생각해봤습니다. Cardia cancer, EG junction cancer의 수술과 갑상선암수술을 조금 다르다고 생각합니다. 갑상선암은 대개는 외과나 이비인후과에서 각각 독자적으로 큰 문제없이 수술을 합니다. 그런데 cardia cancer, EG junction cancer는 외과와 흉부외과가 서로 combined op.를 할때 좋은 결과가 나타나지 않을까 생각합니다.
물론 각과에서 그냥 독자적으로 하기도 하지만 제 생각에는 그렇습니다. 복부쪽의 림프절절제를 위해서는 외과의 강점이 있겠으나 흉곽쪽으로의 접근을 해야할때는 흉부외과의 도움이 필요하기도 합니다. 서로가 서로를 인정해야 된다고 생각합니다. 그런데 현실적으로는 어느 한과가 주도적으로 메인 과가 되서 치료를 해야되므로 갈등이 생길수 있다고 봅니다. 어느 한과가 메인 과가 되면 그 과는 존재감이 살지만 다른 과는 소외감을 느끼는것이 당연하겠지요. 진료실적이 한 과로만 가게된다면 다른 과에선 박탈감을 느낄수 있겠지요. 그래서 서로 자기 과의 강점을 주장하지요. 환자에게 최선의 치료를 하기위해서 서로가 각자 할수 있는 procedure를 하는 합리적인 협진체제가 이루어져야 한다고 생각합니다.
일전에 보내드린 위암 147번 증례에 대하여 앞서 논의에 참여하셨던 외과 선생님께서 마무리 comment를 보내주셨습니다. 소개합니다.
[2015-1-7. 애독자 답변]
'식도암이나 분문부 위암의 수술을 어떤 과가 해야 하는가?'에 대해 외과선생님이 의견을 주셨네요. 저도 외과의사이므로 다소 편파적으로 들릴수도 있어서 사실 의견을 망설였습니다. 특히 엔도투데이 독자중에 흉부외과 의사분은 거의 안 계실테니까요.
전공의 시절 식도암 수술을 저의 의국 교수님이 집도하셔서 나름 열심히 공부도 하였던 기억이 납니다. 그러다 전임의를 다른 병원에서 하다 보니 그 병원에서는 흉부외과 교수님이 식도암을 담당하시더군요. 또 분문부 위암도 케이스가 걸리면 직접하시고요. 분문부 위암 수술하실때 복부 림프절 곽청을 도와달라 하셔서 전임의인 제가 수술의 한 과정을 맡아 하기도 하였습니다. 외국의 경우에도 식도암 수술로 유명한 일본의 아키야마 교수는 외과의사로 알고 있습니다. 일본과 우리는 편제가 좀 다르긴 하지만 말입니다. 미국의 경우 Dr. Orringer (이분은 흉곽을 열지 않고 transhiatal approach 로 하는 식도암 수술법을 보급한 걸로 알고 있습니다) 는 흉부외과 의사입니다.
외과의사는 식도는 소화기의 부분이므로 외과의사의 영역이라 하고, 흉부외과 의사는 식도가 흉곽에 위치하므로 자신들의 영역이라 합니다. 요즘 유방을 산부인과의사가 진료하고, 갑상선을 이비인후과의사들이 자신들의 분야라고 하기도 하며, 예전과는 달리 과의 경계가 많이 허물어져서 딱히 식도나 분문부 위암이 외과의 영역이라 못박기도 애매한 것 같습니다.
결국 누가 더 많은 경험을 가지고 있고 누가 더 이론과 실제에 부합하는 최선의 결과를 낼 수 있는가로 판단해야 할 텐데, 어려운 문제인 것 같습니다. (복부 림프절 곽청에 대해서는 외과가 분명히 더 많은 경험을 가지고 있습니다.) 두서없는 저의 의견에 결론은 없습니다. 교수님께서 결론을 내려 주셔도 좋겠습니다. ^^
[2015-1-7. 이준행 답변]
좋은 의견 감사합니다. 정말 옳은 말씀입니다. 저는 "서로 소통과 토론을 합시다" 제안하는 선에서 마무리하고 싶습니다.
한 병원에서 이비인후과와 외과가 모두 갑상선 치료를 하고 있으면 서로 정기적으로 만나 결과도 공유하고 아이디어도 공유하면 좋을 것입니다. 마찬가지로 한 병원에서 외과와 흉부외과가 모두 cardia cancer 치료를 하고 있으면 서로 정기적으로 만나 결과도 공유하고 아이디어도 공유하면 좋을 것입니다. 그런데 대충 둘러보니 서로들 별로 대화가 없는 것 같습니다. 이 점을 지적 혹은 건의하고 싶습니다.
대화로 많은 문제를 풀 수 있다고 생각합니다.
/열/린/대/화/
© 2014-11-26. 이준행