EndoTODAY 내시경 교실
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[자가면역위염. Autoimmune gastritis] - 終
2. 진단과 내시경 소견
3. 우리나라의 첫 자가면역위염 case series (2021, 건국대 이선영 교수님)
4. 임상상
6. 자가면역위염과 위암
8. FAQs
9. References
My favorite gastric lesions by Elizabeth Anne Montgomery
1. 정의, 병태 생리와 병리 소견
Definition: a chronic progressive inflammatory condition that results in the replacement of the parietal cell mass by atrophic and metaplastic mucosa
Forestomach과 hind stomach의 발생학적 과정이 다릅니다 (Rugge. Dig Liver Dis 2021)
자가면역성 위염의 병태생리는 genetic factor와 enviornmental factor가 모두 언급되고 있습니다. HLA-DR과 HLA-DQ와 관련이 있다는 주장이 있습니다. Environmental factors, including infections (e.g. Helicobacter pylori) and exposure to certain dietary components, may trigger the autoimmune response in genetically susceptible individuals. In particular, molecular mimicry, where microbial or dietary antigens resemble self-antigens, may activate autoreactive immune cells targeting the gastric mucosa (Cureus 2023).
Greenson Diagnostic Pthology Gastrointestinal (2nd ed)
자가면역성 위염 및 관련 질환 (carcinoid, pyloric gland adenoma 등)에 대한 한 병리학자의 상세한 설명 YouTube 동영상을 소개합니다.
한 증례의 병리 소견입니다.
Antral mucosa
Body mucosa. Parietal cell와 chief cell로 이루어진 oxyntic gland가 사라졌고 그 자리에서 intestinal/pseudopyloric gland가 관찰된다
앞 사진 고배율
2. 자가면역위염의 진단과 내시경 소견
국내에서 자가면역위염의 진단기준은 확립되어 있지 않습니다. 일본의 진단기준은 아래과 같습니다. (Digestive endoscopy 2022)
Reverse atrophy
False-negative serological tests: Seological tests for autoantibodies, such as APCA and AIFA, are valuable diagnostic markers for autoimmune gastritis. However, false-negative results can occure, particularly in the early stages of the disease or in patients with atypical serological proviles. Relying solely on serological tests may lead to missed diagnoses, highlighting the importance of a comprehensive diagnostic approach that includes clinical evaluation, endoscopy, histology, and consideration of other relevant factors (Cureus 2023).
내시경 검사의 sensitivity가 30%대라는 주장도 있습니다. 초기에는 진단하기 어렵기 때문입니다.
Reverse atrophy가 뚜렷한 자가면역성 위염의 진단에서 내시경의 역할은 매우 중요합니다. 초기 자가면역성 위염에서는 증상이나 혈청학적 변화에 비하여 점막변화가 경미하므로 내시경 소견이 뚜렷하지 않습니다. 이 경우에는 내시경이나 심지어는 pepsinogen 변화보다 gastrin 상승이나 항체변화로 진단할 수 있습니다.
Reverse atrophy
Reverse atrophy
Reverse atrophy
자가면역위염을 진단한 후 작년 사진을 열어보았더니 reverse atrophy가 매우 현저했습니다. 작년에 의심하였더라면 어땠을까 싶습니다. 아주 최근에 알려지기 시작하였습니다만, 우리나라에서도 자가면역위염이 있습니다. 생각보다 많습니다.
White globe appearance: 자가면역성 위염에서도 보일 수 있지만 PPI 오래 사용한 경우에서도 관찰될 수 있습니다.
자가면역위염 환자에서 neuroendocrine hyperplasia, neuroendocrine neoplasia (상피하종양으로 관찰되기도 합니다)가 호발하는 것은 잘 알려져 있습니다. 그러나 자가면역성 위염 환자에서 hyperplastic polyp도 호발합니다. 자가면역성 위염에서 발생한 hyperplastic polyp에서는 dysplastic change, cancerous transformation이 흔하다는 주장도 있습니다.
[2023-10-27] 자가면역위염 연구자이신 안용환 원장님께서 최근 연구 결과를 KDDW2023에 발표하신다는 연락을 보내오셨습니다.
"이번에 KDDW 2023에 포스터를 하나 발표하게 되어 이렇게 연락 드리게 되었습니다. 주제는 autoimmune gastritis 환자의 endoscopic atrophy 변화에 대한 내용입니다. 제 환자들 중에서 3회 이상, 적어도 6년 이상, 과거 시행한 내시경 사진이 있는 환자들을 모아서 endoscopic atrophy의 변화를 보았습니다.
현재 endoscopic atrophy는 Kimura-Takemoto classification을 사용하여 분류를 하고 있는데, 이는 H. pylori associated gastritis에서의 분류이고, autoimmune gastritis에 대해서는 endoscopic atrophy를 나누는 기준이 없습니다. 그래서, atrophy scoring을 위해 body의 lesser curvature와 greater curvature 각각의 atrophy 정도에 따라 1점부터 4점까지, fundus는 atrophy가 있으면 1점, 없으면 0점으로 하여 scoring을 해서 합산하여 정리하였습니다. 평균 추적 관찰 기간은 7.8년, 내시경 상에서 advanced corporal atrophy (reverse atrophy) 까지 걸리는 시간은 평균 2.2년 정도 걸렸습니다. 특히, 흥미로웠던 결과는 H. pylori 감염이 있는 군과 없는 군으로 나누어 점수를 비교해 보았을 때 advanced corporal atrophy까지 걸리는 시간이 H. pylori 에 감염된 군에서 더 오래 걸렸다는 것입니다 (2 years vs. 3.67 years, p=0.007). Gastrin 수치는 더 낮았습니다 (599.7 pg/ml vs. 215.8 pg/ml, p=0.019). 이러한 결과에서 유추해 보면, H. pylori는 colonization을 위해 위 점막의 immunity를 조절함으로써 atrophy를 늦추려고 하는 건 아닌지 하는 생각이 들었습니다. (Conclusion: In AIG patients, infection with H. pylori may affect the rate of atrophy progression.)
여러 변수와 관찰자 간의 일치도 등 bias가 많은 연구이고, 통계적으로나 관찰한 환자 수도 많이 부족한 내용이지만, autoimmune gastritis 환자들의 과거 내시경 소견을 보면서 꼭 한번은 정리해 보고 싶어서 이번에 발표하게 되었습니다. 약 3개월 간 새로운 병원으로 옮겨 환자들을 보는데, 현재까지 4명의 autoiummune gastritis 환자를 진단하게 되었습니다. 혈청검사와 내시경, 조직검사로 이어지는 진단 방법으로 autoimmune gastritis가 잘 진단 되어, 치료법이나 명확한 management가 아직 없어도 환자들의 위장관 증상이나 중요 영양소 결핍, 동반된 자가면역 질환 등이 진단과 함께 잘 관리되었으면 하는 바램입니다."
저도 KDDW2023에 위종양 환자에서 antiparietal cell antibody의 임상적 의의에 대한 포스터를 발표하였습니다.
3. 우리나라의 첫 자가면역위염 case series (2021, 건국대 이선영 교수님)
자가면역성 위염은 유럽, 특히 북유럽에 많고 다른 곳에서는 드물다고 알려져 있었습니다. 2008년판 병리학 책에는 아래와 같이 쓰여 있습니다. 이 때문에 우리나라에서는 무시되어 왔습니다.
건국대 이선영 교수님께서 6개월 동안 외래를 방문한 환자 중 H. pylori 감염과 무관하게 체부 우세형 위축과 낮은 혈청 PG I 수치, 높은 가스트린수치를 보인 경우에 혈청 항벽세포 항체를 검사한 결과, 5명에서 자가면역성 위염을 발견하고 보고하였습니다 (대학헬리코박터학회지 2021)
Serum gastrin의 변화도 Helicobacterd에 의한 B형 위염과는 조금 다른 양상을 보인다고 합니다.
4. 자가면역성 위염의 임상상
뚜렷한 pernicious anemia 뿐 아니라 철결핍성 빈혈도 흔합니다. 혈액검사에서 vitamin B12나 iron이 정상범위를 보이더라도 nutritional deficiency 상태일 수 있습니다.
Delayed gastric emptying이나 functional esophageal disorder를 보일 수 있습니다. 이런 경우 PPI를 사용하면 증상이 악화되기도 합니다.
헬리코박터 제균치료 후 호기검사를 시행하면 endless eradication failure를 보이는 경우가 있습니다. Urease producing non-Helicobacter 감염이 동반되기 때문입니다. 따라서 자가면역성 위염 환자에서 헬리코박터 제균치료 후 stool antigen test가 더 유용할 수 있습니다.
5. 자가면역성 위염과 신경내분비 종양
자가면역성 위염 환자에서 발견되어 ESD로 치료한 신경내분비종양
6. 자가면역성 위염과 위암
자가면역성 위염에서 신경내분비종양이 호발한다는 것은 명백한 사실입니다. 그런데 위암도 많이 발생하는가에 대해서는 논란이 있습니다.
2023년 발표된 유럽의 관찰연구(Rugge. Gut 2023)에 의하면 헬리코박터가 없는 자가면역성 위염에서 위암의 발생률이 증가하지 않는다고 합니다.
"Compared with the general population, corpus-restricted inflammation/atrophy does not increase the GC risk. The excess of GC risk reported in patients with AIG could plausibly result from unrecognised previous/current H. pylori comorbidity."
헬리코박터 감염과 자가면역성 위염 사이의 관계는 아직 불투명합니다. 헬리코박터가 자가면역성 위염의 원인이라는 주장도 있고, 반대로 자가면역성 위염을 억제한다는 주장도 있습니다. 헬리코박터가 없는 자가면역성 위염은 complete intestinal metaplasia (incomplete가 아님에 유의)와 pseudopyloric metaplasia에서 멈추고 암은 발생하지 않는 것 같습니다.
자가면역성 위염 환자도 헬리코박터 감염을 가지는 경우가 있습니다. 이 경우에는 위암 발생 가능성이 있습니다. 자가면역성 위염 환자에서도 헬리코박터 감염 여부를 확인하고 필요하면 제균치료를 해 주는 것이 좋겠습니다.
자가면역성 위염 환자에서 PPI를 장기 복용한 경우 위암의 발생률이 높다는 연구도 있습니다
[2023-8-24] 제 외래에 내원한 위암이나 위선종 환자에서 antiparietal antibody 양성률은 6.5%였습니다. 이들 중 상당수는 anti-Helicobacter antibody도 양성이므로 anti-parietal antibody의 역할을 명확히 규명하기는 어렵습니다. 제법 중요한 의미가 있을 것으로 추정하고 연구 중입니다.
7. 자가면역위염과 동반되는 질환 - 갑상선질환 등
자가면역위염과 몇 가지 몇 가지 자가면역질환이 동반됩니다.
자가면역성 위염 환자에서 갑상선 질환이 흔합니다. Thyro-entero-gastric autoimmunity라는 개념으로 설명되고 있으며 autoimmune polyglandular syndrome이라는 말도 있습니다.
[2023-11] 자가면역성 위염 환자의 갑상선 검사에 대한 가이드라인이 없습니다. 일단 아래와 같은 full workup을 시행해 볼 수 있다고 생각됩니다.
그리고 anti-intrinsic factor antibody는 BL5079로 시행할 수 있습니다. 급여 9,790원
[FAQs]
[2022-3-3. 학생 질문]
교수님, 안녕하세요. 성균관대학교 의과대학 본과 2학년 학생입니다. 교수님의 위염 강의를 듣고 한 가지 질문이 있어 메일 드립니다.
Atrophic gastritis를 분류하는 기준인 Kimura classification에 따르면 antrum(전정부)을 기준으로 위체부 소만까지만 atrophy가 있으면 통상형(closed type)이고, 기저부와 위체부 대만까지 atrophy가 확장되면 위축형(open type)입니다.
하지만 autoimmune disease에 의해서 발생하는 diffuse corporal atrophic gastritis (type A atrophic gastritis)는 위산을 분비하는 parietal cell이 주로 위체부나 기저부에 많아서 이쪽에만 atrophy가 생기는 경우도 있는데요, 이 경우는 Kimura classification에서 어떻게 분류되는 건가요?
[2022-3-3. 이준행 답변]
좋은 질문입니다. Kimura 분류는 오래 전 일본에서 만들어진 분류법인데 자가면역성 위염은 고려되지 않았습니다. 대부분 Helicobacter와 관련된 type B atrophic gastritis에 Kimura 분류를 적용한다고 생각하시기 바랍니다.
안용환 원장님 2022-2-10 HOPE EndoTODAY 내시경 세미나
[2023-4-15. 춘계 내시경 교실 후 질문]
자가면역성 위염이 생소해서 EndoTODAY를 보고 공부하다 궁금한 점이 생겼습니다. 특별한 치료가 없는 것 같은데, 환자를 지속적으로 f/u 하면서 nutritional statement 평가 & 필요 시 보충과 NET 발견을 위한 EGD를 시행하면 되는 걸까요? 그럼 이 경우에 EGD는 얼마 간격으로 시행하면 될까요?
Urease-producing non-helicobacter bacteria 감염이 동반되는데 이것은 높아진 pH 때문인가요? 그리고 이 친구들은 치료가 필요하지 않는지요? 예를들어 어쨌든 세균 감염이니까 감염 시 cancer risk가 올라가거나 하지 않을까 해서 여쭈어 봅니다.
[2023-4-16. 이준행 답변]
안용환 선생님의 강의를 꼭 보시기 바랍니다.
우리나라에서 자가면역성 위염은 underestimation 되고 있습니다. NET 환자 중 일부가 자가면역성 위염일 것으로 생각됩니다. 그리고 위암 중 일부도 자가면역성 위염과 관련이 있지 않을까 추정합니다.
자가면역성 위염에서 위암이나 NET 검진은 1년에 한번 위내시경이면 충분할 것으로 생각합니다. 다른 것은 별로 할 것이 없습니다. 아주 드물게 megalobastic anemia가 올 수 있다고 합니다.
자가면역성 위염에서 헬리코박터 UBT 검사 위양성이 가능합니다. Urease-producing non-helicobacter bacteria일 것인데요, 아직 이들에 대한 구체적인 치료법은 확립되어 있지 않습니다.
[2023-6-14] 순천 아이미코병원 (現 부천 더만족병원) 안용환 원장님께서 자가면역성 위염에 대한 두번째 논문을 보내주셨습니다.
PDF 2.1M
아래는 저자께서 직접 논문을 소개한 내용입니다.
"이번 증례는 하나의 증례 안에 몇 가지 의미를 담고자 욕심을 부렸습니다.
이번 증례에서 다루고자 했던 첫번째 내용은 자가면역성위염의 stage 입니다. 일본에서는 early stage의 자가면역성위염이 많이 보고되고 있습니다만, 내시경 소견보다는 혈청검사와 조직검사를 바탕으로 진단이 이루어져야 하므로 우리나라에서는 쉽지 않은 것 같습니다. 이번 증례에서도 전형적인 advanced stage의 corpus dominant atrophy를 보이기 전, 체부 점막의 불규칙한 변화와 조직검사, 혈청검사 등을 바탕으로 ongoing stage에서 진단된 증례로, 자가면역성위염은 progressive 한 질환이라는 것을 이해하고 검사해야한다는 것을 강조하고 싶었습니다.
In the present case, erythematous nodules and atrophic mucosa were observed together in the gastric body, but inflammatory cell infiltration and ECL cell hyperplasia were more severe in the atrophic mucosa than in erythematous nodules... AIG is a progressive inflammatory disease that can appear as various features on endoscopy depending on its stage, and show ambig uous serologic results, thus biopsy should be performed even if widespread atrophy is not apparent, and remnant oxyntic mucosal lesions mixed with atrophic mucosa and flattened folds are observed in the gastric body.
두 번째로 이번 증례는 상피하종양이 동반된 자가면역성위염 환자였습니다. 최근 여러 세미나에서 상피하종양에 대한 강의가 다뤄지고 있지만, 아직도 상피하 종양에 대한 management는 미국, 유럽, 일본 모두 조금씩 다른 접근법을 보이고 있습니다. 특히, 자가면역성위염은 neuroendocrine tumor (NET) 발생이 높은 특징을 가지고 있는 질환으로, NET의 원인이 되는 ECL cell이 deep epithelium에 위치하고 있어 NET가 상피하종양처럼 보일 수도 있기 때문에 자가면역성위염 환자에서 관찰되는 점막하 종양은 접근방식이 좀 달라야 하지 않을까라는 질문을 던져보고 싶었습니다. 마지막으로, 자가면역성위염의 경우 NET가 아니다 하더라도 다양한 종류의 상피하 종양이 동반될 수 있고, trophic action 을 가지고 있는 hypergastrinemia를 보이는 질환이기 때문에, 함께 동반된 상피하 종양에 대하여 hypergastrinemia가 어떤 영향을 줄 수 있을지, 이에 대한 추가적인 고민도 해봤으면 좋게다는 의미를 담으려고 하였습니다. 하나의 증례에 이렇게 여러 내용을 담아 보려고 했더니 내용이 많이 미흡합니다만, 자가면역성위염에 대하여 이러한 부분들이 고려되었으면 좋겠고, 반대로 상피하 종양에 대한 접근을 할때 동반된 위 상태에 대한 평가를 꼭 함께 해야 할 것으로 사료됩니다.
환자를 통해서 배우고 항상 공부하는 마음으로 한 걸음씩 또 해보려고 합니다. 그리고, 소중한 교수님과의 인연으로 이렇게 메일을 보낼수 있어 행복하고 감사합니다."
개업가에서 진료하시면서 새로운 질병에 대하여 공부하고 자료를 모아 논문을 낸다는 것은 대단한 일이라고 생각합니다. 안용환 원장님. 정말 수고 많으셨고 감사합니다.
마지막으로 자가면역성 위염 및 관련 질환 (carcinoid, pyloric gland adenoma 등)에 대한 한 병리학자의 상세한 설명 YouTube 동영상을 소개합니다.
[2023-8-29] 자가면역성 위염 환자가 자주 발견되어 환자 설명서를 만들었습니다.
자가면역성 위염은 아직까지 원인이 밝혀지지 않은 질환입니다. 위점막 중 위산을 분비하는 부위가 얇아지는 형태, 즉 A형 위축성위염이 특징입니다. 유암종, 과형성 용종, 위암의 발생률이 일반인보다 높으므로 1년에 한번 내시경 검사가 필요합니다. 심해지면 빈혈이나 몇 가지 영양소 결핍증이 나타날 수 있습니다. 갑상선기능저하증이 발생하기도 합니다.
다른 동반 증상은 없으므로 투약을 권하는 상황은 아니며 상식에 준한 건강한 식생활과 1년 후 혈액검사, 내시경을 권합니다. 비싸지 않은 종합비타민 한 가지 정도를 드시는 것은 나쁘지 않을 것 같습니다.
[2023-11] 자가면역성 위염 환자의 갑상선 검사에 대한 가이드라인이 없습니다. 일단 아래와 같은 full workup을 시행해 볼 수 있다고 생각됩니다.
그리고 anti-intrinsic factor antibody는 BL5079로 시행할 수 있습니다. 급여 9,790원
[2022-12-1. 순천 플러스 아이미코 안용환 원장님 (대한 자가면역성위염 연구회) 편지]
이준행 교수님께.
교수님 안녕하셨습니까? 날이 많이 추워졌습니다.
전에 잠깐 말씀드렸던, 자가면역성 위염 환자에 대한 증례 논문이 나와서 이렇게 보내드립니다. 많이 부족하여 여러번의 수정과 교정을 거치고 많은 도움을 받아서 이렇게 나오게 되었습니다.
A Graves' disease patient diagnosed as autoimmune gastritis with Helicobacter pylori infection. PDF 1M.
작년 교수님과 webinar를 함께 하면서 이선영교수님을 통해 질환에 대한 얘기를 들었고, 진료 중에 진단된 환자들과 함께 공부하기 시작하여 최근까지 남자 환자 포함 22명의 환자를 보고 있습니다. (1년 7개월, 약 0.9% 입니다.) 이번 증례는 H. pylori-associated 위염이 동반되어 있어 혈청학적 검사 중 펩시노겐 I 수치가 높아 다소 진단이 어려웠지만, 동반된 자가면역갑상선질환과 체부 atrophy가 심한 것을 토대로 적극적으로 조직검사를 시행하였고, 동시에 진행한 추가 혈청검사에서 hypergastrinemia, anti-parietal cell antibody 양성으로 진단이 가능하였습니다.
우리나라에서 자가면역성 위염은 overlook 되어 있는 듯 합니다. H. pylori 감염과 무관하게 reverse advanced atrophy가 의심되면, body와 antrum 각각에서 조직검사를 시행하고 (update Sydney system으로 하면 더 좋습니다만..), chromogranin A 검사를 함께 시행하여 (저희 병원 기준, 환자 본인부담금은 약 17,000~18,000원정도 입니다), atrophic gastritis를 documentation 함과 동시에 body에서 ECL cell의 hyperplasia를 확인 하면 보다 정확한 진단을 할 수 있을 것 같습니다. 또한, 환자가 혈액검사를 할 수 있다면 혈청학적 검사 중 gastrin, anti-parietal cell antibody, pepsinogen test (I, II, I/II ratio)를 함께 check 해보면 더욱 확실 할듯 싶습니다. 물론, H. pylori IgG antibody도 측정하면 좋겠지만 환자부담 90%에다가 진단 clue는 아니므로 저는 H. pylori가 의심되면 (spotty redness, nodular gastritis) CLOtest나 조직검사 Giemsa stain을 의뢰 하고 있으며, 꼭 필요한 경우 환자의 동의를 구하고 antibody를 측정하고 있습니다.
한해를 보내는 마직막 달, 교수님과의 소중한 인연을 통해 이렇게 작은 결실을 맺게 되었습니다. 진심으로 감사드립니다. 항상 건강하시고, 온라인에서 또는 오프라인에서도 자주 뵙도록 하겠습니다. 편안한 밤 되십시요. 감사합니다.
[2024-3-30. 순천만내시경세미나 임성철 교수님 짧은 강의]
지난 2년 반 동안 조선대학교에서 치료한 neuroendocrine tumor 환자 14명의 병리 슬라이드를 리뷰함. 평균 62세, 남자 7명, 여자 7명.
Synaptophysin 염색을 하였을 때
내시경 소견에서 heaped uo nodular lesion이 있으면 NET로 진단하고 그렇지 않으면 neuroendocrine hyperplasia 혹은 dysplasia라는 용어를 쓰는 것이 경향인 것 같다.
[References]
2) 혈청 항벽세포 항체 양성 소견을 보인 자가면역성 위염 환자 5명에 대한 보고 정종현, 이선영 등. 헬리코박터학회지 2021
3) My favorite gastric lesions by Elizabeth Anne Montgomery
3) A형, B형, 그리고 비위축성 위염 이선영 (2023) PDF
4) Autoimmune enteropathy in children 2023/10 국제소아소화기학회 서울대병원 포스터 PDF
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
