1. 수용개작이란?[수용개작]
1. 수용개작이란?
1. 진료지침 개발의 근거가 되는 연구의 대부분이 외국에서 시행된 것이라면 굳이 진료지침을 자체 개발할 필요가 있는지에 대한 의문이 제기될 수 있다. 장기적으로 국내 연구가 활성화되면, 이를 근거로 진료지침을 개발하는 것이 타당할 것이다. 하지만 단기적으로는 외국에서 개발된 기존 진료지침의 질을 평가하여 좋은 진료지침을 수용하는 것이 보다 효율적일 수 있다.
2. 외국 진료지침을 수용할 때에도 원칙과 절차가 있다. 즉 공식적인 방법론을 사용해야 한다는 것이다. 현재 가장 많이 사용되는 방법론은 APAPTE이다.
3. Research question (RQ)을 설정한 후 질좋은 해외 진료지침을 소수 선정한 후 국내 상황에 맞게 권고문안을 수용하여 개작한다. 수용개작에는 관련 전문가, 이해당사자의 consensus가 매우 중요하다.
4. 수용개작을 하면서 중요한 피코에 대한 자료가 없으면 De Novo 방법론을 추가하는 수 밖에 없다. 국내 현실에서는 두 가지 방법론이 융합되어야 한다고 본다. 그러나 아직까지 두 방법을 융합하는 것에 대한 방법론이 제시된 바 없다.
2. 수용개작의 원칙
1. 근거중심으로 이루어져야 한다.
2. 신뢰도가 높고 일관성이 있는 방법으로 진행되어야 한다.
3. 핵심적인 이해 당사자가 모두 참여해야 한다.
4. 적용되는 실정(context)을 명확하게 반영하고 고려하여야 한다.
5. 투명하게 진행하고 보고하여야 한다.
6. 특정한 요구나 상황을 수용할 수 있는 유연성 있는 형식을 갖추어야 한다.
7. 원 진료지침의 취지나 내용이 훼손되지 않도록 책임성을 가져야 한다.
3. 수용개작을 위한 위원회 구성]
1. 진료지침 조직위원회 (Organizing committee): 사업계획, 개발전략 논의, 주제 선정, 진료지침 개발위원회 위원장 선임, 수정된 권고사항 검토, 최종 지침 승인 및 출판
2. 진료지침 개발위원회 (guideline development group: GDG): 개발계획, 개발과정, 검토 및 수정, 개정, 발행 및 배포, 실행
3. 진료지침 감수위원회 (guideline review committee)
4. 수용개작 과정]
가장 보편적인 단계는 아래와 같은 ADAPTE과정이다. ADAPTE 과정은 3부, 9모듈, 23단계로 이루어져 있다. (source: NECA 수용개작 매뉴얼)
1. 범위와 PICO(H) 형식에 따른 핵심질문 결정 -- 이 단계에서 1차 합의안 도출을 위한 questioning 과정을 거치는 것이 좋다
2. key word를 이용하여 지침을 찾기 -- Medline, EMBASE 등
3. 포함기준, 배제기준을 이용하여 1차 screening -- 10개 미만의 지침을 선정
4. AGREE II를 이용하여 2차 screening -- 5-6개 미만의 지침을 선정
5. 미리 정해둔 기준에 따라 최종 지침 선정 -- 2-3개 정도
6. 지침의 권고문안을 분석하여 권고문안 matrix 작성 -- source guideline 및 근거수준 표기
7. 합의한 도출: (Modified) Delphi technique (혹은 NGT, nominal group technique)를 이용하여 지침 권고문안 수정
5. PICOH의 예
1. 제목 분류: Endoscopic treatment
2. 질문: 출혈궤양의 기저부에 붙어있는 혈괴는 혈괴 밑의 병변을 치료하기 위해 제거해야하는가?
- P: 출혈궤양의 기저부에 혈괴가 있는 환자
- I: 혈괴제거 후 내시경적 치료
- C: 혈괴를 제거하지 않음
- O: 출혈률
- H: 입원
6. 체계적 진료지침 검색 flowchart 사례
다양한 변형이 가능하지만 보통 아래의 4 가지를 포함하는 것이 좋다.
1. Identification
2. Screening
3. Eligibility
4. Included
http://qualitysafety.bmj.com/content/19/6/1.63.full
7. AGREE-II를 이용한 평가의 예
AGREE-II를 활용하기 위한 fill-up용 Excel spreadsheet
AGREE-II로 평가된 논문을 영역별로 평가하기 위한 그래프
AGREE를 이용한 평가결과 요약 (NECA의 수용개작 매뉴얼에서 가져옴)
개발의 엄격성 50% 이상
8. 진료지침 선정의 예 (2013년 헬리코박터 가이드라인)
2012년 7월
- 진료지침 검색 자료원 1 (국외) Medline, Medline Systemic Review, Medline Clinical Study, Ovid Medline, EMBASE, Web of Science, Cochrane Library
- 진료지침 검색 자료원 2 (국내) KoreaMed, KmBase, RISS
- 진료지침 검색 자료원 3 (기타) Google Scholar, Scopus, 미국 National Guideline Clearinghouse, 국제진료지침위원회 GIN의 International Guideline Library, 캐나다 CMA Infobase
1. Search in electronic databases: 2224개
2. Irrelevant citations excluded after checking for title and abstract and removal of duplications 뺀 후: 1482개
3. Not relevant in evaluation 뺀 후: 45개
4. Inclusion과 exclusion criteria에 따른 평가 후 :6개
최종 선정된 6개: 2004 Canadian, 2007 American College of Gastroenterology, 2009 대한민국, 2009 Japan, 2009 Asia-Pacific, 2012 Maastricht
9. 권고문안 matrix 예제
10. 최종 진료지침에 포함되어야 할 내용
1. Acknowledgements: funding, guideline development group, patient involvement, stakeholder groups, Delphi panelists
2. Index of contents
3. Introduction
4. Aims
5. Scope
6. Guideline methodology: 1) Clinical (research) questions, 2) Participants of (or PICO), 3) Inclusion & exclusion criteria, 4) Level of evidence & strength of recommendation, 5) Evidence (or guidelines) search & appraisal (AGREE II), 6) Delphi consensus process, 7) Economic evaluation, 8) Good practice points, 9) Recommendation formation, 10) Review process, 11) Guideline recommendations with explanations, 12) Guideline algorithm, 12) Implementation strategy, 13) Audit, 14) Research points, 15) Update process, 16) References
7. Appendice: 1) Evidence table, 2) Guideline group meeting, 3) Delphi consensus results, 4) Stakeholder involvement, 5) Patient participation, 6) Editorial independence
11. More readings
1. APAPTE toolkit (2009) (link2)
2. 수용개작 매뉴얼 (NECA) (link2)
3. 외국의 임상진료지침 개작 현황 (동국의대 김남순 교수) (link2)
4. Graham and Harrison. Evaluation and adaptation of clinical practice guidelines (2005) - (link2)
5. Adaptation of clinical guidelines: a review (link2)
7. The process of NCCN guidelines adaptation to the Middle East and North Africa region
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