스파르가눔. Sparganum. EndoTODAY 이준행

[스파르가눔. 孤蟲. Sparganum] - 終

최근 50대 남성이 "다리에 힘이 없고 걸을 때 휘청거린다"는 증상으로 내원하셨습니다. Spine MRI에서 T2-4 epidural abscess가 의심되어 해당부위 척추를 hemilaminectomy 하였습니다 (물론 제가 한 것은 아닙니다^^). 약 15 cm의 회충비슷한 것이 나왔는데, 확인해 본 바 Sparganum이었습니다.

스파르가눔증은 만손열두조충(Spirometra mansonoides)의 유충 (충미충, plerocercoid)의 인체 감염병으로 세계적으로 분포합니다. 스파르가눔 유충 (plerocercoid) 자체는 흰색 또는 황색 리본 모양의 근육질 유충입니다. 길이는 5-20cm 정도이고 신축성이 좋아 수십 cm로 길게 늘어날 수 있습니다 (우리나라 환자의 종아리에서 72cm 길이의 스파르가눔이 나온 적도 있음). 제1 중간숙주는 물벼룩이며, 사람은 제2 중간숙주인 뱀, 개구리 등을 불충분하게 익혀 먹을 때 감염됩니다. 우리나라의 뱀 중에서는 유혈목이 (꽃뱀, Rhapdophis tigrina) 감염률이 가장 높습니다. 고양이나 개의 장내에서 비교적 흔히 성충을 관찰할 수 있다고 합니다. 우리나라는 인체스파르가눔증의 농후한 유행지로서 세계적으로 증례가 가장 많습니다. 최근 다소 감소되고 있습니다.

(1) 주로 20-30대 남자가 뱀을 먹어서 감염됩니다. 전국의 뱀에서 스파르가눔이 검출되고 있습니다. 개구리 생식도 중요 원인 중 하나입니다. 멧돼지나 오소리도 근육에 스파르가눔을 갖고 있을 수 있으므로, 이들 고기를 생식해도 걸릴 수 있습니다. (2) 증례의 20%는 여자인데 이들은 과거력상 뱀이나 개구리를 먹은 일이 없는 경우가 많아 약수 등 음료수를 마실 때 물벼룩의 원미충(procercoid)이 체내로 들어와 감염되는 것으로 추정됩니다. (3) 피부의 상처나 염증 치료를 위해 뱀 껍질이나 개구리 껍질을 붙이는 민간요법을 통하여 감염되기도 합니다. 인체 스파르가눔증의 경우 충체가 피하에서 이동합니다. 복벽, 음낭, 하지, 흉벽 등에 흔하게 침입하며, 여성의 경우 유방에 흔히 침범한다. 복강, 흉강, 척수, 안구 주위, 뇌 등에도 침입이 가능하다. 척수 감염시 하반신 마비를 유발할 수 있습니다. 외과적 적출술이 유일한 치료법이며 효과적인 약제는 없습니다. 한번 수술한다고 끝나는 일이 아닙니다. 수시로 출몰하는 스파르가눔 때문에 7년간 여섯 차례 수술한 환자도 있었습니다.

Inguinal area와 thigh에서 sparganum을 제거하는 모습니다.

저희 병원 환자와 매우 비슷한 증례를 인터넷에서 발견하였습니다. Spine의 sparganum입니다.

부울경 내시경 증례집에서 직장 sparganum 증례를 만났습니다.

위장관 점막하종양으로 나타나는 경우도 있습니다. 1999년 서울아산병원 정훈용 교수님은 위점막하종양으로 발현한 스파르가눔증을 보고한 바있습니다 (대한소화기내시경학회지 1999;19:783. 2009년 경희대학교 장재영 교수님께서는 혈변으로 내원한 환자의 대장내시경에서 hematoma 형태로 발현한 스파르가눔중을 보고한 바 있습니다 (대한내과학회지 2009;77:616). 사람의 장내에서도 성충으로 자랄 수 있으며 (spirometriasis), 국내에서 2 증례가 보고되었습니다. 일본에서도 몇 건의 증례가 보고되었습니다.

우리나라에서는 음식이 끊기는 한계상황 훈련 등에서 군대에서 뱀이나 개구리를 먹고 나중에 스파르가눔증이 발생하는 사람이 많습니다. 법원에서는 이러한 경우를 '공무상 질병'으로 분류하고 환자를 국가유공자로 판정하고 있습니다. (관련 기사).

[FAQ]

[2017-7-20. 애독자 질문]

외래에서 호산구증가증으로 방문한 환자 중 한 분이 기생충 항체검사를 했더니 우연히 Sparganum Ab (+)으로 나온 적이 있습니다. 근육 침범 등을 살펴보았으나, 특이 소견 없어서 praziquantel 복용 후 경과관찰하기로 하였습니다.
혈청검사에서 항체 양성으로 나올 경우 현성 감염이 맞는지, 스파르가늄 유충이 있다면 어디에 있을지 등을 떠올려 보았지만, 특이 증상이 없을 경우 결론을 내리기 힘들었습니다.
우연히 항체가 양성이 나오는 경우는 어떻게 대처하는 것이 좋을지 교수님 의견 구합니다.

[2017-7-21. 이준행 답변]

어려운 질문입니다.
단국대 서민 교수님이 쓰신 '서민의 기생충 열전' 166 페이지에는 아래와 같은 언급이 있습니다. 서민 교수님께서 일반인을 대상으로 한 교양 서적에 쉽게 쓰신 내용인지라 학문적 검토는 필요할 것 같기는 합니다.
"스파르가눔이 어디 있는지는 알 수 없지만, ELISA라는 진단법을 이용해 환자의 혈액에서 항체가 얼마나 있는지를 측정하면 감염 여부를 알 수 있다. 특히 뇌에 있을 때는 뇌종양과 구별이 어려울 수 있는데 그 때 항체를 측정하면 진단에 도움이 된다. 뱀과 개구리를 많이 드신 분은 꼭 항체가를 측정해보고, 증상이 있으면 즉각 병원에 가는 것이 좋다."
1) 항체에 대하여
항체는 임상적으로 스파르가눔증이 의심될 때 진단의 보조적인 수단이 될 수 있습니다. Epidemiology study에서도 이용될 수 있습니다. 탄자니아의 시골에서 항체역학조사를 하였더니 무려 62.5%가 양성으로 나왔다는 보고까지 있습니다 (Am J Trop Med Hyg 2016).
다른 원인을 알 수 없는 호산구증가증 환자의 항체검사에서 스파르가눔 양성으로 나온 것이 얼마나 진단적 가치가 있는지, 그 결과에 의거하여 어디까지 검사를 해 보아야 할 것인지는 잘 모르겠습니다. 뱀이나 개구리 생식의 과거력이 있는지, 약수물을 자주 마시는지 등을 물어보고 전신을 잘 살펴서 (움직이는) 피하 종괴는 없는지 알아볼 필요는 있겠으나, CT/MRI/PET 등 적극적인 영상검사까지 필요할지는 의문입니다.
2) 약물치료에 대하여
스파르가눔은 약이 없는 것으로 되어 있는데, 제가 보는 책에는 praziquantel이 약간 도움될 수 있는 것처럼 씌여 있습니다. "Supplementary treatment with praziquantel may be advisable."이라는 무척 애매한 표현입니다.

Infect Dis Poverty 2017에는 이런 언급이 있습니다.
"Surgical removal of the larvae is the most effective therapy for subcutaneous, ocular, oral, and cerebral sparganosis. The whole worm body should be completely removed; because a remaining scolex will lead to recurrence of this disease. Praziquantel is the drug of first choice for multiple subcutaneous sparganosis and visceral sparganosis. The recommended total dose is 120-300 mg/kg divided into two or three dose per day for 2-3 days (Korean J Parasitol 1993), but praziquantel has no obvious therapeutic efficacy for cerebral sparganosis (J Neurosurg 1996)".
고환 스파르가눔 환자에서 고환적출술 후 praziquantel을 추가하였다는 보고도 있습니다 (Korean J Parasitol 2014).
"Postoperative oral praziquantel (25 mg/kg per day) was prescribed for 4 days to prevent residual infection."
제 나름의 결론입니다. 한 장소에서 종괴를 형성하여 증상을 일으킨 스파르가눔은 수술로 치료하는 것이 원칙입니다. 여러마리의 유충에 동시감염되는 경우도 많으므로, 수술 후 praziquantel을 추가로 사용하는 것은 고려할 수 있습니다. 국소 병소는 없고 migrating subdermal mass가 다발성으로 반복되면 praziquantel을 써 볼 수 있겠습니다. 그러나, 스파르가눔 항체 양성 호산구증가증 환자에서 praziquantel 치료가 필요충분한지는 여전히 미지수입니다.

[References]

1) EndoTODAY 기생충학
2) [2013-8-22. 경향신문] 스파르가눔과 국정원 - 단국대 기생충학교실 서민 교수님 컬럼
"한 여성이 오른쪽발목 통증으로 병원에 왔다. 육안으로 봐도 복숭아뼈 주위에 커다란 종괴가 있는 게 보일 정도였다. 일단 수술하는 게 좋겠다 싶어 발목 근처를 절개해 보니 하얀 물체가 고개를 쳐든다. 그 종괴는 바로 ‘스파르가눔’이었다. 주로 뱀이나 개구리를 먹고 감염되지만 이 여인처럼 저수지의 물을 먹어도 걸릴 수 있다.
이 여인에게서 처음 증상이 나타난 것은 20년 전이었다. 오른쪽 허벅지에 종괴가 나타났다가 몇 달 후 무릎 뒤쪽으로 갔고 거기서 이리저리 움직이다가 사라졌다는 것. 그로부터 19년이 지난 뒤 그 종괴는 발목 근처에 나타났고 환자에게 걸을 때마다 통증을 유발한 것이었다. 즉 환자의 입으로 들어간 스파르가눔은 곧 십이지장을 뚫고 나왔고 복강을 헤매던 끝에 허벅지에 갔다가 무릎 뒤쪽 공간으로 내려와 19년의 세월을 보냈다. 그렇게 가만히 있던 스파르가눔은 어느날 심경변화를 일으켜 발목으로 내려와 의사에게 걸려 20년의 삶을 마감했다. 그 세월을 증명하듯 스파르가눔의 길이는 18센티미터나 됐다."
3) '서민의 기생충 열전' 중 스파르가눔 부분

"만손열두조충을 가진 개나 고양이는 대변으로 이 기생충의 알을 배출하는데, 그 알이 물과 접촉하면 알뚜껑이 열리면서 알 속에 있던 유충이 튀어나온다. 유충은 굶주린 물벼룩에게 잡아먹히는데, 기생충이 다 그렇듯이 이게 먹어도 먹은 게 아닌 결과로 이어진다.
어떤 사람이 정력 증강을 위해 뱀을 먹었다고 치자...... 음낭이나 고환으로 가는 경우도 예후는 그리 좋지 않다. 처음에 고환이 커지고 뭔가 튀어나오니 "뱀의 효과가 있구나" 하며 좋아하다가 결국 고환을 제거해야 하는 사태가 일어날 수 있으니까. "