EndoTODAY 내시경 교실
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[내시경 진정 - 언론에 보도된 내시경 이외 진정관련 사망 사례] - 終
1. 2009. 9. 부산. 프로로폴. '우유주사'로 환자 숨지게 한 의사 항소심도 실형
2. 2010. 10. 서울. 프로포폴. 법원 "프로포폴 환자 사망, 의사 모든 책임 부당" - 1심 "금고 8월" 선고…2심 "업무상 과실치사죄 적용 안돼·벌금 1000만원"
3. 2011. 서울. 프로포폴. 수술 후 사망한 임산부 유족 의료소송 승소
4. 2012 (?). 프로포폴. 종아리 축소수술 사망. 프로포폴 마취 후 심정지 사망 병원 책임
5. [2014-4-11. 경향신문] 대리수술·면허 대여 등 그랜드성형외과는 범죄조직
6. 프로포폴이 의료진의 자살에 이용되고 있습니다 (2014년 가을 경북 경산과 2015년 5월 6일 경기도 안산). 보다 철저한 관리감독이 필요하다고 생각됩니다. 고인의 명복을 빕니다.
7. 모발이식 받다가 사망, 종아리근육 퇴축술 받다가 사망
8. [2016년 1월 전라남도 광주] '간호조무사 사망' 일부 프로포폴 유출 경로 끝내 '미궁'
경찰이 간호조무사의 프로포폴 투약 사망 사건과 관련해 약품 유출 경로를 끝내 밝히지 못하고 수사를 사실상 종료했다. 광주 광산경찰서는 지난 1월 광주의 자택에서 프로포폴 중독으로 숨진 간호조무사 A(40·여)씨의 사건을 '공소권 없음'으로 검찰에 송치할 방침이라고 13일 밝혔다. 당시 A씨 집에서 발견된 프로포폴 41병(각 20㎖) 중 15병은 A씨가 근무하던 병원에서 빼돌린 것으로 조사됐으나 26병의 입수 경로는 밝혀지지 않았다.
A씨는 지난 1월 4일 오후 1시 5분께 광주 광산구의 한 아파트 안방에서 숨진 채 발견됐다. 방 안에서는 수면마취제인 '프로포폴' 빈 병 26개 등 총 41병이 발견됐으며 부검 결과 A씨의 사인도 프로포폴 중독으로 확인됐다. 경찰은 이 중 15병은 제품번호와 유통기한이 병원 제품과 일치하고 병원에서도 새해 연휴 전인 12월 31일 확인한 전체 프로포폴 개수에서 15병이 없어졌다고 밝힘에 따라 병원에서 빼돌린 것으로 판단했다. A씨는 업무상 프로포폴 보관 금고의 비밀번호를 알고 있었고 접근도 가능했다.
9. [2016년 8월. 광주. 펜토탈] 프로포폴 등 의료용 마약류 관리 허술…제도개선 시급
광주·전남지역 의료계 종사자들이 의료용 마약류인 진통제와 마취제를 빼돌려 투약하는 등 마약류를 오·남용하는 사례가 잇따르고 있어 제도개선이 시급하다는 지적이다. 8일 광주·전남경찰청에 따르면 지난 6일 오전 7시55분께 광주 서구 광천동 한 병원 수술실 침대에서 간호조무사 A(33·여)씨가 왼팔 손목에 링거 주사가 꽂힌 채 숨져 있는 것을 동료 조무사가 발견했다. A씨는 6일 주간근무를 마치고 홀로 병원을 찾아 수술실에서 마약류로 분류되는 수면 유도용 마취제를 투약한 것으로 조사됐다. 경찰은 A씨가 이전에도 마취제를 투여해왔을 가능성이 있다고 보고 수사를 벌이고 있다.
지난달 15일에는 전남 화순의 한 대학병원에서 환자에게 처방된 진통제를 상습적으로 투약한 혐의(마약류 관리에 관한 법률 위반)로 로 간호사 B(48·여)씨가 불구속 입건됐다. B씨는 '진통제를 맞으면 편안해진다'는 이유로 마약 성분이 든 진통제를 주사기에 조금씩 옮겨 담은 뒤 주거지 등지에서 몰래 투약한 것으로 드러났다.
지난 5월14일에는 무통주사 일부를 주사기로 빼내 투약한 광주 광산구 한 종합병원 간호사 C(28·여)씨가 같은 혐의로 검거됐다.
앞서 같은 해 1월4일에는 광산구 한 아파트에서 수면 마취 목적으로 쓰이는 프로포폴을 과다 투약한 간호조무사 D(40·여)씨가 숨진 채 발견됐다. D씨의 집에서는 프로포폴 41병(각 20㎖)이 발견됐다. 이 중 15병은 D씨가 자신이 일하던 종합병원에서 빼돌린 것으로 조사됐다. 종합검진센터 내시경실 금고와 마약류 대장의 관리 업무를 맡고 있던 D씨가 자물쇠의 비밀번호를 바꾸는 방법으로 빼돌렸다. 하지만 경찰은 나머지 프로포폴 26병의 유출 경로를 밝히지 못 하고 '공소권 없음' 의견으로 사건을 검찰에 송치했다. D씨가 근무했던 병원의 마약류 관리대장(2014년 1월~2015년 10월)의 사용기록과 재고량 등을 조사했지만 15병 외에 유출된 프로포폴은 없었다. 프로포폴을 만든 제약회사와 납품·공급하는 도·소매업체, 병·의원 등까지 수사를 벌였지만 유출 경위를 끝내 파악하지 못했다. 이처럼 과다 투여하면 사망까지 이를 수 있는 의료용 마약류가 경찰 수사로도 파악하지 못할 만큼 은밀하게 유통되거나 내부 보안이 허술한 것으로 드러나 보건당국의 철저한 관리·감독과 함께 제도 개선이 필요하다는 지적이다.
실제 의료용 마약류를 만드는 제약회사와 도·소매업체, 병·의원의 지도·점검은 식품의약품안전처와 지방자치단체로 각각 이원화 돼 있다. 또 감독 기관인 지자체는 병·의원의 의료용 마약류 사용 경위를 파악하지 못 하고 있는 것으로 드러났다. 광주시 관계자는 "병·의원에서 의료용 마약류를 오·남용한 뒤 서류상 관리가 잘 되고 있는 것처럼 기재할 경우 일일이 진료 내역서를 보지 않는 이상 빼돌린 사실에 대해 적발하는 게 불가능하다"고 말했다. 그는 이어 "지난해부터 식품의약품안전처와 논의를 거쳐 한국의약품안전관리원에서 전국 의료용 마약류 도·소매업체, 병·의원을 대상으로 '마약류 통합 관리시스템'을 구축하는 시범 사업을 하고 있다"면서 "광주는 2200여곳 중 37곳이 시범 사업에 참여하고 있지만, 예산 등의 문제로 관리 대상에 벗어나 있는 의료기관이 많은 게 사실"이라고 설명했다. 또 "'마약류 통합 관리시스템'이 2018년부터 의무화될 예정이다. 시스템이 구축되면, 전산으로 마약류 유통 경위를 파악할 수 있을 것으로 보고 있다"며 "올해 하반기 중 지자체 및 경찰과 마약류 오·남용에 대한 합동 점검을 실시하고 교육을 강화하는 등 대책 마련에 나서겠다"고 덧붙였다.
10. [2015년 2월. 울산] "프로포폴 마취 사고 의사 5억5000만원 배상"
사망은 아니지만 매우 심각하여 여기에 소개합니다.
"B원장은 수간호사에게 시간당 1% 농도의 프로포폴 40cc 등을 투여하도록 지시했다. 다른 진료를 보다가 35분여 뒤 수술실로 돌아왔을 때 환자는 심하게 코를 골고 있었다. B원장은 2분 후 같은 농도의 프로포폴 3cc와 펜타닐을 환자 정맥에 투여하고 수술을 시작했다.
그런데 수술을 시작하자마자 환자의 산소포화도가 95%에서 80%로, 혈압이 125/85mmHg에서 90/55mmHg로 낮아졌다. 수간호사에게 지시해 산소공급용량을 분당 5L에서 10L로 늘리고 기도유지기(air way)를 삽입했지만 수치가 정상으로 돌아오지 않자 프로포폴 주입을 중단하고 마취제 해독제인 날록손을 투여했다."
11. [2015-10-13. 조선일보] 부인을 '두번 죽인' 성형전문의, 그에게 의술은 범행도구였다
첫 범죄는 보험 사기였다. 빈씨는 2008~2009년 환자에게 허위 입·퇴원 확인서를 발급해 보험 사기를 돕다가 적발됐다. 사기 방조 혐의로 재판에 넘겨진 그는 2011년 법원에서 벌금 500만원형을 받았다. 사망 사고는 2010년이 처음이었다. 얼굴 주름을 펴는 ‘리프팅 수술(안면거상술)’을 하던 중 수면유도제 ‘프로포폴’과 마취제 ‘케타민’을 과다 투여하는 바람에 환자가 숨졌다. 이 일로 빈씨는 2014년 법원에서 업무상과실치사죄로 벌금 1000만원을 선고받았다. 이 때까지 빈씨 병원에 쌓인 적자는 3억3000만원. 여기에 국세청이 세금 1억5000만원을 추징했다. 빈씨는 병원 문을 닫았고, 부인과 이혼했다.
그는 2015년부터 강남 성형외과를 전전하며 일명 ‘페이닥터(고용 의사)’ 생활을 시작했다. 그 해 두번째 사망 사고가 났다. 처진 눈을 올리는 ‘안검하수 교정술’ 환자에게 또 다시 프로포폴을 과다 투여해 숨지게 만든 것. 그는 또 다른 ‘입꼬리 리프팅 수술’ 환자에게 시술을 잘못하는 바람에 상해죄로 벌금 200만원을 선고받기도 했다.
사기방조죄 벌금 500만원, 업무상과실치사죄 벌금 1000만원, 상해죄 벌금 200만원…. 모두 ‘벌금형’에 그쳤기 때문에, 빈씨의 의사 면허는 그대로 유지됐다.
12. [2018-5-12. 동아일보] 모발이식 수술 받던 40대 남성 심정지로 사망 (광주)
최근 '수면 마취'로 모발이식 수술을 받던 40대 남성이 심정지로 사망하는 사고가 있었습니다.
관련 기사: [2018-5-12. 동아일보] 모발이식 수술 받던 40대 남성 심정지로 사망
[2022-8-4] 적절한 sedation 용량을 찾기위한 노력을 하고 있습니다. 국제기준을 따르면 우리나라에서는 엄청난 민원("수면이 안 되었습니다")이 발생하므로 완벽한 monitoring과 응급 대처가 가능하다는 전제하에 아래와 같은 용량을 시험삼아 적용해보고 있습니다. 단기간 사용해 보았는데 우리나라 기준으로는 아직까지 특별한 문제는 없었습니다. 좀 더 사용하면서 적절히 용량을 조절해 볼 예정입니다.
[2022-5-20] 유명 연예인의 사망과 관련된 기사의 일부를 옮깁니다. 사실이라면 정말 놀랍습니다.
"프로포폴이 마약류 취급을 받는 국내와 다르게 현지에서는 대략 15000원의 가격에 쉽게 구할 수 있었다."
[References]
2) 2022년 KSGE webinar 진정내시경 중증 우발증 사례분석 및 고찰 Log-in 要
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
