EndoTODAY 내시경 교실
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1. 처음으로 암검진 안내를 받고서
건진 딱지 가지고 있다가 아프면 병원을 찾는 환자가 많기 때문입니다. 저도 며칠 전 건진 딱지를 받았습니다. 몇 주 전 회사에서 건진 내시경을 받았는데 국가에서 또 건진 내시경을 받으라고 통지서를 보내온 것입니다. 국가 건진 따로 회사 건진 따로...... 엉터리도 이런 엉터리가 없습니다. 예산 낭비도 이런 예산 낭비가 없습니다. 세금이 아깝습니다. 시스템 통합이 필요해 보입니다.
협박조("암검진 대상자임을 확인합니다")의 불친절한 통지서였습니다. 기분 나빴습니다. 검진을 받지 않으면 국가로부터 큰 불이익을 받게 된다고 생각하는 국민이 많습니다. 지나친 권위주의 행정이라고 생각합니다.
[2014-12-3. 애독자 답변]
선생님 안녕하세요. XXX입니다. 매일 아침 열심히 읽고 있습니다. 다름이 아니오라 "검진을 받지 않으면 국가로부터 큰 불이익을 받게 된다고 생각하는 국민이 많습니다."에 대해서 드릴 말씀이 있습니다.
국가 암검진을 통해 암이 진단된 경우 보건소에 신고하면 경제 사정에 따라 치료비로 최대 200만원까지 지원되지만 (잘사는 분은 지원이 없더라구요) 국가 암검진을 통해 진단되지 않으면 치료비에 대한 보조가 없다고 합니다. 저도 검진에서 암이 발견된 분들은 보건소에 신고를 하고 지원금을 받으라고 알려줍니다.
[2022-6-16. 이준행]
요즘은 카톡으로 연락을 받고 있습니다.
2022-6-16.
[2015-5-22] 대한의사협회지 2015년 5월호에 위암 검진 권고안이 발표되었습니다.
이번 검진 권고안의 가장 중요한 점은 (1) 위내시경 검사를 기본 검사법으로 제안한 것과, (2) 연령 상한선을 설정하였다는 것입니다. " We recommend against gastric cancer screening for adults older than 85 years." 위암 검진 권고안의 토론에 잘 설명되어 있습니다. 조영술에 비하여 내시경이 훨씬 좋다는 것은 다 아는 일이고 단지 데이타가 부족할 뿐이라는데 모두 동의하실 것입니다. 여기서는 연령 상한선에 대한 부분을 옮깁니다.
개정 권고안의 또 다른 차이점으로는 기존 권고안이 위암 검진 대상군을 40세 이상의 성인에서 상한연령에 대한 제한없이 실시하고 있었던 반면, 이번 개정안에서는 75세 이상에서는 이득과 위해의 크기를 비교평가 할 만한 근거가 불충분하기 때문에 권고등급 I를 주어 검진을 원하는 경우 검진으로 인한 이득과 위해에 대한 정보를 제공하고 검진여부를 함께 결정하도록 권고하였으며, 85세 이상에서는 권고등급 D를 주어 시행하지 말 것을 권고하였다는 점이다. 이러한 검사방법의 변화와 상한연령 도입이 미칠 파장이 적지 않을 것으로 추정되며, 실제 권고안을 일선에서 실행하는 데 있어 깊은 고려가 필요할 것이다.
연령 상한선을 설정한 결정적인 근거는 "국내 연구에서 75-84세에서는 1.09-1.15의 사망 대응위험도를 보여 통계적으로 유의한 사망률의 감소가 보이지 않았고, 85세 이상에서는 2.15의 사망 대응위험도를 보여 오히려 선별검사에 따른 사망률의 증가가 나타났다"는 것입니다. 초고령에서 건진 내시경을 하면 오히려 일찍 돌아가실 수 있다는 의료진의 경험을 수치화하여 보여준 중요한 데이타라고 생각합니다. 고령에서 내시경을 권할 때 명심해야 할 사항이 아닐 수 없습니다.
[2017-2-3] '양성'이라는 용어에 대하여
암검진 결과지에 '위염, 양성질환'이라고 씌인 것을 보고 깜짝 놀라서 제 외래를 찾은 환자가 있었습니다. '음성'이 좋은 것으로 아는데 '양성'이라고 되어 있어서 걱정해서 오신 경우였습니다. 환자가 이해하기 어려운 용어로 결과지를 작성하여 특별한 설명도 없이 우편으로 보내면 이와 같은 웃지 못할 일이 발생할 수 있습니다. 의학 코메디가 따로 없습니다. 저는 아래와 같이 설명하였습니다.
암검진 내시경 후 암이 없으면 '위염, 양성질환'으로 쓰지 말고 '암 없음'이라고 쓰면 어떻겠습니까? 수년 전 관련된 분들과 논의하는 과정에서 '암 없음'이라 쓰자고 주장하였다가 단번에 묵살당한 적은 있지만... (저의 발언은 여기저기서 자꾸 묵살당합니다. 옳다고 생각하는 말을 할수록 더욱 묵살당합니다. 이유는 잘 모릅니다. 하도 많이 묵살당하여 이제는 거의 포기하고 삽니다. 종종 그만둘까 생각될 때도 있으나 환자들이 불쌍하여 계속 발언하고 계속 묵살당하고 있습니다. 제 인생은 상당히 피곤한 인생입니다.) 저는 아직까지 암검사에서 암이 없으면 '암 없음'이라고 알려드리는 것이 옳은 일이라고 생각합니다. Positive인지 benign인지 구분하지 못하는 환자에게 '양성'이라는 말을 써서 놀라게 하지 말고... 빙빙 돌리지 말고 그냥 돌직구를 날립시다. '암입니다' 혹은 '암 없습니다'로 결과를 냅시다.
암검진 참여율과 암검진 내시경 건수
암검진 참여율과 암검진 내시경 건수에 대한 흥미로운 자료가 있어 소개합니다.
Trends in Cancer Screening Rates among Korean Men and Women: Results of the Korean National Cancer Screening Survey, 2004-2013. Cancer Res Treat. 2016 Jan;48(1):1-10
2018년 4월 확인한 바는 아래와 같습니다.
국가건강검진(건강보험) 위암 검진 대상자는 매년 12,100,000명이며, 수진자는 2016년 7,200,000여명, 2017년 6,480,000여명이었습니다. 수진자 중 위내시경 검사자는 2016년 6,000,000여명, 2017년 6,380,000여명입니다. 위내시경 검사 비용은 1인당 70,830원입니다.
매우 싸게 엄청나게 많은 내시경 검사가 국가건강검진 틀에서 이루어지고 있습니다. 7만원이고 곧 700만건이 될 것 같습니다. 대단합니다.
3. 검진 내시경에 대하여 - 우연히 보게 된 어떤 문서에 대한 사적인 의견 (2017-8-21)
저는 두 가지 의견입니다. 비공식 의견입니다. 그동안 검진 관련하여 수도 없이 많은 의견을 냈지만 거의 다 묵살당하여 이제는 포기 직전입니다. 그냥 시골 훈장 선생처럼 살려고 합니다.
+++ 의견 1 +++
우리나라에서 위암 검진 목적 위장조영검사의 효과가 거의 없다는 것이 국내 자료를 통하여 여러번 확인되었고 일전에 발표된 검진 권고안에도 명백히 언급되어 있습니다. 그럼에도 불구하고 위장조영검사가 버젓이 들어가 있는 것은 놀라운 일입니다. "위장조영촬영을 이용한 위암 검진은 손해에 비해 이득이 중간 정도로 크다 (moderate)"는 말이 어떤 근거로 들어갔는지 알 수 없습니다. 더구나 moderate한 효과가 있는 방법(위장조영검사)과 susbstantial한 효과가 있는 방법(위내시경)이 있으면 마땅히 더 좋은 것 하나를 택해야 함에도 불구하고 위암 검진 방법으로 두 가지를 모두 제시하였다는 것은 실망스럽기 그지 없습니다. 위내시경과 위장조영검사의 우선 순위도 정리되어 있지 않습니다. 표에서는 위내시경이 앞이지만 본문에서는 위내시경보다 위장조영검사가 앞에 나와 있습니다.
정치적인 측면, 경제적인 측면 등 제가 이해하기 어려운 부분이 있는 모양입니다. 아무리 그렇더라도 최소한 "위암 검진을 위하여 위내시경이 최선의 방법이지만 전국민 대상의 검진 위내시경을 시행하기 어려운 현재 국내 여건을 반영하여 당분간 위장조영검사를 보조적인 방법으로 사용하되, 수년 이내에 위내시경 검사로 통일할 것을 제안한다." 정도의 언급은 있어야 할 것입니다.
+++ 의견 2 +++
내시경 질관리의 핵심은 내시경 의사의 능력입니다. 현재 문제가 많다는 것은 주지의 사실입니다. (1) 앞으로는 위내시경 검사 훈련을 충분히 받지 못한 상태에서 내시경 검사를 시작하는 의료진이 없어야 할 것입니다. 이에 대한 시스템 개발이 시급합니다. (2) 기존에 이미 검사를 시행하고 있는 의사들에 대해서는 재평가와 재교육이 동시에 진행되어야 합니다. 이에 대한 명백한 언급이 없다는 것은 심히 안타까운 일입니다.
[2018-4-14. 헬리코박터학회] Truth and falsity of gastric cancer screening (Room A) - 이준행
"건강 검진은 秦始皇의 不老草다"라는 concept로 강의와 토론을 하였습니다. 長壽는 모든 사람의 꿈이지만 永生은 이룰 수 없습니다. 이룰 수 없는 꿈을 향하여 입증되지 않은 일을 하다가는 영생은 커녕 장수에도 지장이 생깁니다. 不老의 꿈을 위하여 아무 풀이나 먹다가는 藥草처럼 생긴 毒草를 먹고 일찍 죽게 될지 모릅니다. 남의 藥草가 내게는 毒草일 수도 있습니다. 중요한 것은 中庸입니다. Balance이지요. 무리한 검진은 생명을 단축시키기 쉽습니다. 삶의 질을 현저히 떨어뜨리기도 합니다. 속도를 줄입시다. 건진 살살합시다.
PPT PDF 3.5M
오늘 강의 중 가장 중요한 부분인 첫 part의 강의 내용입니다.
There are too similar terms which are quite confusing. One is 검진, which usually means cancer screening; the other is 건진, which means general health check-up. In Korea, 검진 and 건진 is widely used without clear definition or sometimes used interchangably. In my opinion, 검진, cancer screening belongs to the science, and the Korean government already established a huge and successful cancer screening program. On the other hand, 건진, health check-up belongs to the public’s hope or desire to live long with good health. A great parts of the general health check-up does not have a decent scientific evidence.
The aim of cancer screening is clear. We hope to detect cancers as early as possible and treat them completely. The outcome is to live longer or forever. But we should consider the cost-effectiveness issue in every cancer screening program.
Every screening is not always effective. A few years ago, I read an interesting article from New York Times by Richard J. Ablin, who discovered PSA, prostate specific antigen. He said the prostate cancer screening is an complete failure and he called his own scientific achievement as “the great prostate mistake.” Quote…
Another story. In Korea, thyroid cancer screening was a big issue. The thyroid cancer has been an epidemic due to widespread opportunistic sonographic screening. However, there was no change in the thyroid cancer mortality after a lot of thyroid surgeries. / Recently, thyroid cancer screening is not so much popular any more. New thyroid cancer patients are already decreasing.
There are two important biases in the cancer screening. The first one is very famous, the lead time bias. I think all individuals in this room already understand this type of bias. Even if we may detect cancers earlier, the overall survival gain is another issue due to the lead time bias.
The second bias is the length-time bias. It means cancers detected in the screening program may be less aggressive. This bias is especially important for the elderly population. If some cancers in the elderly people are very slow-growing, is there any reason that we need to find them?
From now on, I will show you three scenarios. Green bar means advanced cancers. Blue bar means early cancers. This is the first scenario. By the cancer screening, advanced cancers decreased, and the early cancers increased. But the numbers of decreased advanced cancers and the increased early cancers are same. As a result, the total number was not changed. This is an ideal scenario of every cancer screening program, but it never happens.
The second scenario is more realistic. OK. The advanced cancers decreased a little bit, but the number of early cancers increased much more than that. As a result, we can see a huge increase of the total number of the target cancer. The overall mortality may decrease. But, do we need to treat all the early cancers?
The third scenario is a kind of nightmare. A lot of early cancers are found, the number of advanced cancers is the same. The treatment outcome may be the same. In this scenario, the screening may be useless.
For more insights, I recommend two articles. The first one is an opinion in Nature journal. It’s kind of a balanced idea.
The second one is a newspaper article from New York Times. It’s the most pessimistic idea about cancer screening. Professor Welch argues that doctors should focus on sick patients, not the healthy people.
[2018-4-14. 전성우 교수님 질문]
75세 이상에서 검진 내시경을 권하지 말자는 가이드라인을 소개해 주셨습니다. 그러나, 75세 이상 노인들도 매우 건강한 분들이 많습니다. 건강한 고령자에서 위암을 발견하여 치료해 드리는 것은 의미있는 일이라고 생각합니다. 어떤 의견을 가지고 계시는지요?
[2018-4-14. 이준행 답변]
좋은 질문 감사합니다. 公과 私의 구분 이슈이면서 individualize의 문제입니다. 전국민을 대상으로 반강제적 검진을 push하기 위해서는 충분히 근거가 있어야 합니다. 득보다 해가 많은 것을 정부가 국민에게 권하거나 강제하면 안되기 때문입니다. 국민의 혈세로 진행되는 사업에서는 더더욱 명확한 근거가 있어야 합니다. 75세 이상 전국민을 대상으로 screening gastroscopy를 권하는 것은 근거가 없기 때문에 가이드라인에서 언급된 바와 같이 당장 중단되어야 마땅한 일입니다.
75세 이상이라도 충분히 건강하고 expected survival이 10년 이상인 경우는 screening gastroscopy를 권할 수 있습니다. 이를 위해서는 매우 정교한 정책이 필요하데, 우리나라에는 아직 이를 위한 data나 방법론이 확립되어 있지 않습니다.
반대로 75세 이하라도 건강하지 않고 expected survival이 10년 미만인 경우는 screening gastroscopy의 예외로 삼아야 합니다. 이를 위한 data나 방법론이 확립되어 있지 않은 것도 마찬가지입니다.
현 시점에서는 more and more를 추구하기에 앞서 잠시 속도를 줄이고 데이타를 모으면서 정책을 다듬어야 할 것입니다. Screening 문제를 정치적으로 접근하는 현재의 관행-이 또한 적폐입니다-을 청산해야 합니다. Screening은 건강 문제이고 의학 문제입니다. 퍼주기는 곤란합니다. 90세고 100세고 무조건 검진 딱지를 보내는 것은 국가 폭력이라고 생각합니다.
무림에는 고수가 많습니다. 이 짧은 시간에 이 많은 사진을 찍으면서 그 와중에 위암을 발견하고 조직검사를 하셨다는 것에 대하여 놀라울 뿐입니다. (2015)
놀라운 증례 PPT 11M
[천만 위내시경 시대의 질평가와 training]
우리나라에서 1년에 얼마나 많은 위내시경이 시행되고 있을까요? 최근 기사를 소개합니다.
[2018-5-4. 메디파나 뉴스] 내시경 검사 급증… 내시경실 적정성평가 진행된다
지난해 요양급여비용 청구건을 보면, 상부소화기내시경은 약 344만건, 대장내시경은 약 211만건에 달했다.
국민건강보험공단 건강검진 통계연보에 따르면, 위내시경은 2013년 472만 9,407명에서 2016년 604만 8,812명으로 27.9% 증가했다. 대장내시경도 2013년 10만 3,547명에서 2016년 11만 7,143명으로 13.1% 증가했다.
이에 따르면 요양급여청구 위내시경이 344만 (2017년), 공단검진 위내시경이 604만 (2016년) 정도 시행되는 모양입니다. 이는 모든 검사 비용을 본인이 부담하기 때문에 요양급여가 청구되지 않는 대형병원 검진센터의 위내시경은 포함되지 않은 숫자입니다. 그렇다면 우리나라에서 1년에 위내시경이 1,000만 건 정도 시행되는 셈입니다. 놀랍지 않습니까? 매년 1,000만건의 위내시경 검사가 시행되는 나라에 제대로 된 내시경 training center가 하나도 없다니 더욱 놀랍지 않습니까?
적절성 평가가 내시경 검사의 품질을 높일 것이라고 생각하는 분들이 많습니다. 그럴 수도 있습니다. 그러나 적절성 평가는 최소 수준의 기준을 제시하는 것일 뿐, 여차하면 하향평준화를 가져올 위험도 있습니다. 충분한 투자와 제대로 된 training이 함께 추진되어야 합니다.
오늘은 휴일이었지만, 집에 어린이가 없는 관계로 병원에서 6명의 초심자를 대상으로 endoscopy box simulator training 개인 교습을 하였습니다 (내시경 교육에는 왕도가 있습니다. 개인교습입니다). 내과 전공의 3명, 내과 전문의 1명, 외과 전공의 1명, 외과 전문의 1명이었습니다. 힘들었지만 보람된 시간이었습니다. 제대로 된 내시경 training center를 만들어 보고자 합니다.
[2020-1-19] 자꾸 전화가 옵니다.
어떤 질환으로 대학병원에서 매년 정기적인 위내시경 검사를 받고 계신 환자입니다. 국가 검진 받으라고 자꾸 전화가 온다고 합니다. 내시경 받으라고...
정중히 거절하라고 설명드렸습니다.
전국민 건강정보를 다 가지고 있는 정부에서, 어떤 검사를 어떻게 받고 있는지 실시간으로 monitoring하고 있는 정부에서 왜 국민들에게 반복 검사를 권하는지 알 수 없습니다. 사실 알고 있지만 말할 수 없습니다. 세상에는 그런 일들이 많으니까.
[2020-3-1] 검진 가격
2020년 2월 어느 날 받은 통지서입니다. 그런데 위내시경 가격이... 저는 6,978원만 내면 되는군요. 저수가 정책의 끝판왕이 아닐 수 없습니다.
[2020-11-13. 애독자 편지]
요즘 코로나19때문에 미뤄진 내시경 검사가 한꺼번에 밀려들면서 정말...역대급으로 힘든 시기가 이어지고 있는데요.. 몸이 너무 치쳐서 자칫 깜빡 정신 멍 때리고 검사하다가 중요한 것 놓칠까봐 불안해서 카페인을 들이부어서 각성 상태 유지하면서 정말 버.티.고. 있는 중인데... 급해도 구석구석 잘 살펴보고 병변 안놓치려고 노력합니다만, '지옥의 검진철'에 중간중간 숨어있다 나오는 EGC랑 기타 의뢰해야할 케이스들 때문에 검사하면서도 한편으로는 뭔가 찜찜한 기분을 지울수가 없네요... 체력적으로 지쳐있다보면 카페인 투여과 제 의지만으로 컨트롤 안되는 부분이 가끔 있어서요..
[2020-11-20 전문가 세미나]
[부탁] 국가 암검진 현황이 어떠한지 무척 알기 어렵습니다. 정부기관에서 검진을 담당하는 의사가 우리나라 검진에 대한 발표를 해 달라고 부탁하였는데 도무지 자료를 구할 수 없다는 답을 들었습니다. 암검진 결과를 누구나 쉽게 알 수 있고 webpage에 통합적으로 공개하거나 표준 PPT를 공개하는 것이 어떨까 싶습니다.
1. [원인 분석] 현황이 있고 목표가 있는데 현황에 대한 분석은 부족하여 결정이 쉽지 않습니다. 왜 70%에서 stationary한지, 왜 만족도가 높아지지 않는지... 오늘 같은 자리가 더욱 많아야겠다는 생각이 들었습니다. 관련하여 한 가지만 말씀드리면 자원의 기간별 배분이 부족한 것도 한 원인입니다. 봄에는 한가하다가 11월 12월에는 어마어마하게 많은 사람이 몰려 '공포의 검진철'이라는 말이 사용되고 있으며 이로 인한 질저하 현상이 지속되고 있습니다. 올해는 코로나 때문에 더욱 심각합니다. 물론 며칠 전에 정부 대책이 나왔지만 아는 사람이 없습니다. 예를 들어 생일 달에 검진을 받자는 캠패인이 필요합니다. 검진을 받고 난 후 생일 미역국을 먹자!
2. [지표] 62페이지에도 언급되어 있는 바와 같이 내시경 수련 과정의 중요성은 암발견율 향상에 결정적으로 중요합니다. 최근 수련받는 사람이 줄어들고 있는 것 같습니다. 지표에 대하여 한 말씀을 드리면... 내시경 검사의 지표는 무엇이 중요하겠습니까? 매우 많을 것입니다. 딱 하나만 들자면 무엇이겠습니까? 두개를 들자면 무엇이겠습니다? 이렇게 생각하는 것이 좋습니다. 딱 하나면 암 진단율이고 두 개를 들자면 검사 시간입니다. 두번째는 금방 측정할 수 있습니다. 한 의사가 오전에 몇 명을 검사했는지 확인하면 됩니다. 다른 일을 하지 않고 내시경 검사만 3시간 했다면 위내시경을 몇 개 해야 적절할까요? 물론 수가 관련하여 이런 분야의 논의가 부족한 것으로 생각됩니다만 여하튼 이와 같은 방식으로 생각해 보실 것을 권합니다.
3. [건강 정보 통합] 위암으로 혹은 다른 질병으로 치료 중인 환자에게도 내시경을 받으라는 안내 편지가 발송되어 중복 검사가 다수 이루어지고 있습니다. 사적 검진을 받은 사람에게도 정부 검진을 받도록 메일이 나갑니다. 단기적으로 통합하기는 어렵지만 장기 과제에는 포함되어야 하지 않을까 싶습니다.
통합 3주기 (2018-2020) 검진기관 평가 결과 이전에 비해 '보통'은 감소, '우수'와 '미흡' 등급은 증가. 미흡 비율은 일반 검진은 3.4%, 암검진의 경우 위암 12.9%p, 대장암 4.9%p, 간암 7.1% 증가
검진인원 300명 이상 검진 기관 평가 결과를 보면 위암 검진기관 911개소의 평균 점수는 84.5점으로 대장 (88.7), 간 (85.4), 유방 (82.8), 자궁경부 (93.2)에 비하
보험과의 갈등이 많습니다. 암이냐 아니냐?
건강검진 타당성에 대한 연구 결과가 다수 발표되고 있는 것은 잘 알고 있으나 건강검진 관련 전문가가 국가 건강검진의 현 상태를 파악할 수 있는 자료는 거의 얻을 수 없음.
암검진인가 그냥 내시경인가? 불필요한 공포심과 이로 인한 과잉 의료 사용이 유도되고 있음.
용어 정리: 양성은 좋은 것인가 나쁜 것인가? benign인가 positive인가? 양성이 좋은 것으로 알고 있는데 음성이 나왔다고 찾아오는 분도 있고 정 반대로 음성이 좋은 것으로 알고 있는데 양성이 나왔다고 찾아오는 분도 있음
질 관련 항목 가중치 부여, 교육과정 고도화, 현장 지원 개선 등.... 가장 중요한 항목이 무엇인지 고민하여 항목 수를 줄여주는 것이 어떠할까 생각.
전문학회 인증을 통해 검진 프로그램 운영.... 가능할까?
건강검진 결과 설명의사제?
대장암 분변 잠혈 키트 우편 이동 등
건강검진결과 통보 서식 개선??? 꼭 방문해 주세요. 전화???
표준 설명서가 필요하지 않을까요? 위축성 위염
건진인가 검진인가.. 건진(health checkup)은 건강 전체에 대한 매우 자세한 검사이고, 검진은 screening입니다. 우리가 원하는 것은 screening 아닌가요?
Upper age limit가 필요하지 않습니까? 국제적인 웃음거리는 피해야 할 것 같습니다.
만성질환자가 일반검진을 받으면 반쪽이라고 하지만.... 반대로 만성질환자가 일반검진을 받는다는 것 자체가 이상한 일입니다.
[2021-6] 암의 위치를 표시하지 않다니... 이런 무성의가...
[2022-1] 무시하라고 설명하는 것도 힘든 일입니다.
[2022-11-2] 대한의학회 공청회. 과잉검진 이대로 좋은가?
'권고하지 않는 암검진'이라는 세션이 있었습니다.
[2023-11-16] 이제는 귀엽게 하기로 한 모양입니다. 올검하?
[References]
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
