불응성 궤양. Refractory ulcer. EndoTODAY 이준행

[Refractory ulcer. 불응성 궤양] - 終

2025년 위질환아틀라스 단행본 종설

1. Refractory ulcer (2007년 미국 연수 중 www.pediatricsconsultantlive.com 기고)

Abstract: Undiagnosed or persistent Helicobacter pylori infection and surreptitious or unrecognized NSAID use are the most common causes of refractory peptic ulcers. The use of antibiotics, bismuth, or proton pump inhibitors (PPIs) suppresses the H pylori bacterial load and may obscure the diagnosis. H pylori infections have also become more difficult to cure because of increased antibiotic resistance. For refractory infection, select an antibiotic based on in vitro susceptibility testing. When this is not available, combination therapy with a PPI, tetracycline, metronidazole, and bismuth is often effective. To detect surreptitious or inadvertent NSAID use, review the drug history in detail. When there is any doubt about such use, check platelet cyclooxygenase function.

2. 원인

51회 KSGE 내시경 세미나 김선문 교수님 세미나 강의록 중
최근에 소화성궤양은 헬리코박터 파일로리(Helicobacter pylori)치료, 비스테로이드소염제(nonsteridal anti-inflammatory drugs, NSAIDs) 중단, 강력한 위산억제제인 양성자 펌프 억제제(proton pump inhibitor, PPI)의 사용으로 대부분 효과적으로 치료가 되나 일부는 이러한 치료에 반응하지 않으며 이를 불응성 궤양이라고 한다. 불응성 궤양(refractory peptic ulcer) 의 정의는 표준화되어 있지 않다. Lanas 등은 치료의 종류와기간에 따라 정의를 하였는데 불응성 위궤양은 H2 수용체 길항제 12주, PPI 8주에 치료되지 않을 때, 불응성 십이지장 궤양은 H2 수용체 길항제 8주, PPI 6주에 치료되지 않을 때로 정의하였다. 하지만 일반적으로 PPI 투여 후 8-12주 후에 치료되지 않거나 항분비성 약제를 끊은 후 빠르게 재발하는 경우를 말한다. 소화성궤양이 내과적 치료에도 계속되거나 악화되면 궤양 위 험인자 존재, 부정확한 투약, 지속적인 H. pylori 감염, 비 H. pylori 관련 감염과 기저 질환으로 특발성 위산과분비(idiopathic gastric hypersecretion) 또는 Zollinger-Ellison 증후군 등이 있는지 확인하여야 한다.
2009년 대한 Helicobacter 및 상부위장관 연구학회와 대한소화기학회에서 발표한 비출혈 소화성궤양 치료의 가이드라인에서는 불응성 궤양으로 진단이 되면 다음 사항을 고려하도록 권고하고 있다.

약제 복용의 순응도는 적절하였는가?
헬리코박터 양성 궤양은 적절히 제균이 되었는가? 또는 헬리코박터 음성 궤양으로 진단하였다면 위음성의 가능성은 없는가?
비스테로이드소염제의 복용은 중지되었는가? 혹은 중지하지 못하는 비스테로이드소염제의 복용 가능성은 없는가?
흡연은 중지되었는가?
과분비 상태의 가능성은 없는가? 가스트린종의 가족력, MEN type I의 가족력, 만성 설사의 과거력, 부갑상선 기능항진증에 의한 고칼슘혈증, Zollinger-Ellison 증후군의 징후는 없는가?
소화성궤양과 감별되지 않는 일차 또는 전이 악성 궤양, CMV 등 감염, 코카인 사용, 염증성 장질환의 위 침범 등의 가 능성은 배제되었는가?

불응성 소화성 궤양의 추적검사 시기와 방법에 대해서는 정립된 것이 없다. 문헌고찰과 개인적인 경험을 참고하여 개인적인 의견을 정리해 본다. 먼저 위궤양과 십이지장 궤양에 따라 접근방식이 다르기 때문에 구분하여 기술하겠다.
처음 내시경에서 위궤양이 진단이 되면 6-8주간 PPI를 근간으로 하는 항궤양 치료를 한다. NSAIDs를 복용하는 경우는 가능하다면 끊도록 하고, 끊을 수 없을 때는 궤양치료를 위해 PPI를 사용한다. H. pylori균이 있다면 제균이 필요하다. 제균 여부의 확인은 항생제를 복용한 경우 4주, PPI나 H2 수용체 차단제를 복용한 경우는 2주 후에 가능하므로 일반적으로는 치료종료 2-4주 사이에 내시경 검사를 하게 되는데 이때까지도 궤양이 남아 있는 경우를 불응성 궤양이라 할 수 있다. 이때 앞에서 거론되었던 다양한 인자들을 생각해 볼 수 있다. 내시경 검사를 하면서는 각종 악성 질환과 감염질환을 배제하기 위해 조직검사가 반드시 필요하고 H. pylori 감염 또는 제균 여부를 조직검사 또는 급속 요소분해효소 검사로 확인한다. 출혈이동반된 소화성궤양의 경우는 이 전 검사가 음성이었더라도 다시 한번 감염여부를 확인하는 것이 좋다. 추적 내시경 검사 당시에 증상이 없고 재생상피가 균일하게 발달되어 있으면서 궤양이 작게 남아 있는 형태라면 조직검사에서 특이 사항이 없는 경우 PPI를 1-2개월 간 더 치료한 후 추적내시경 검사를 시행하면 될 것으로 생각된다. 남아있는 궤양의 크기가 크거나 주변이 불규칙하게 치유되는 경우는 PPI에 반응을 하지 않는 궤양일 수 있어 조직검사를 여러 군데에서 하고 자세히 확인할 필요가 있으며 조직검사에서 특별한 결과가 나오지 않더라도 1개월 이내에 조기에 추적검사를 하는 것이 좋을 것으로 생각된다. 추적 내시경 검사 시에도 역시 깊은 조직검사가 필요하다.
처음 내시경에서 십이지장 궤양으로 진단이 되면 4-6주간 PPI를 1차 약제로 선택하여 치료를 하게 되는데 90%이상 치유가 된다. 위궤양과 마찬가지로 H. pylori균이 있는 경우 제균치료가 필요하지만 일반적으로 십이지장 궤양은 암이 흔하지 않아 추적 내시경검사는 필요하지 않으며 비침습적인 검사인 UBT 검사로 제균 여부를 확인한다. 추적 내시경 검사가 필요한 경우는 4주 이상의 치료에도 증상이 지속될 때, 궤양이 십이지장 구부의 원위부에 위치하는 경우, 큰 궤양인 경우, 종괴를 형성하는 경우이다. 종괴를 형성하는 경우는 처음 내시경 당시부터 조직검사가 필요하고 조직검사에서 특이 소견이 없더라도 십이지장 선암, 점막하 종양이나 림프종이 동반되어 있을 수 있어 추적 내시경검사 및 조직검사가 필요하다. 종괴가 의심되거나 큰 궤양의 경우는 종괴 및 천공의 확인을 위해 컴퓨터 전산화 단층 촬영이 필요한 경우도 있다. 십이지장 구부의 원위부에 다발성 궤양이 있는 경우는 Zollinger-Ellison 증후군을 고려해 봐야겠다.

[Cases]

DM, gout, rheumatoid arthritis, celecoxib와 prednisolone 등 복용 중.
수년 동안 모양이 거의 비슷하였음.

신장이식 환자. 방광암 치료 받음. 불응성 궤양이었고 조직검사에서 CMV가 나왔음. Ganciclovir 효과가 명확하지 않았고 PPI 사용하고 있음. 6-12 개월 간격의 내시경 검사에서 PPI 사용했음에도 불구하고 궤양 지속됨.
불응성 궤양으로 오셨으나 Helicobacter 제균치료 후 호전되었음

[불응성 궤양으로 의뢰되었으나 암으로 결론이 난 증례]

signet ring cell carcinoma (2015)
Refractory ulcer로 의뢰되었으나 암으로 결론 (2016)
Stomach, total gastrectomy: Early gastric carcinoma
1. Location : upper third, Center at cardia and lesser curvature
2. Gross type : EGC type IIc
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, poorly (solid) differentiated
4. Histologic type by Lauren : diffuse
5. Size : 2.8x1.1 cm
6. Depth of invasion : invades submucosa (sm1) (pT1b)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 0.4 cm, distal 16.3 cm
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 35 regional lymph nodes (pN0)
9. Lymphatic invasion : not identified
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : not identified
12. Associated findings : gastritis cystica profunda
13. Peritoneal cytology : negative
14. AJCC stage by 8th edition: pT1b N0

[References]

1) 불응성 궤양 김선문 (제51회 KSGE 세미나)
2) 난치성 궤양의 원인과 치료 박수비. HUG 2025