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[술기와 관련된 환자안전 사례를 보는 눈]
1. 술기와 관련된 환자안전 사례를 sentinel event로 분류할 수 있을까?
현재 대부분의 병원에서 JCI의 기준을 그대로 사용하고 있습니다. JCI의 sentinel event 정의는 unanticipated occurrence involving death or serious physical or psychological injury입니다. JCI의 예에서도 death that is unrelated to the natural course of the patient’s illness or underlying condition을 언급하고 있습니다. 따라서 procedure-related death는 sentinel event로 볼 수 밖에 없습니다.
합리적인 수준에서 사망이 예상되었다면 (시술로 인한 anticipation of death) 그 시술은 시도되지 않았을 것입니다. 매우 드물게 사망이 발생할 수 있는 시술이었기 때문에 시행되었던 것으로 유추할 수 있습니다.
시술 자체가 사망의 직접적인 원인이 된 경우는 모두 sentinel event로 분류하는 것이 타당할 것 같습니다. 다수의 고위험 시술을 하다 보면 아주 드물게 사망 사례가 발생할 수 있습니다 (그러니까 고위험입니다. 그런 일이 절대로 일어나지 않으면 아예 고위험이라는 말이 붙지 않았을 것입니다). 이를 sentinel event로 분류하여 관리하고 재발방지 노력을 하자는 것이 환자안전사례분류의 취지라고 생각합니다.
시술을 하지 않았을 때 발생할 사망 위험이 너무 높은 경우 (질병 자체로 인한 임박한 anticipation of death 상황), 그래서 시술을 하지 않을 수 없는 경우에 시술을 했음에도 불구하고 사망하는 사례와는 구분되는 개념입니다. 시술을 했음에도 불구하고 사망한 것과 시술 자체 때문에 사망한 것은 구분되어야 합니다. 후자는 sentinel event로 분류하여 개선활동을 해야 합니다.
2. 술기와 관련된 중증 합병증 환자에 대한 표준 질문 (peer review 용)
1. 본 술기에 따른 중증 합병증 발생률이 평균보다 유의하게 높을 것으로 예상되는 환자(고위험환자)는 어떤 환자들입니까?
2. 고위험 환자에 대한 추가적인 검사나 술기 전후 추가 조치 혹은 주의점은 무엇입니까?
3. 고위험 환자에 대한 치료계획을 검토, 논의하기 위한 과내 협의체 혹은 다학제 시스템은 갖추어져 있습니까? 과내 고위험환자를 관리하는 시스템은 갖추어져 있습니까?
4. 이 환자는 술기 전에 고위험환자로 평가되었습니까? 그렇다면 사전에 정의된 혹은 필요한 조치가 적절히 이루어졌습니까?
5. 비슷한 사례의 재발을 막기 위해 필요한 조치를 제안해주시기 바랍니다.