EndoTODAY 내시경 교실
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[화생성 위염. 장상피화생. Metaplastic gastritis] - 終
1. 화생성 위염 강의록 (이준행, 2016)
2. 내시경 소견 Endoscopic findings
3. 환자 설명서
4. 2025년 미국의 엉터리 가이드라인 - 우리나라 현실과 너무 동떨어진 이야기인지라 할 말이 없습니다
5. FAQ (이준행, 2016)
6. References
Complete metaplasia Incomplete metaplasia Small intestinal phenotype
Brush border
Eosinophilic enterocytes
Well formed goblet cellsColonic phenotype
No brush border
Irregular mucin droplets
1. 화생성 위염 강의록 (이준행, 2016)
2016년 한 학술대회 강의록입니다. 참고하시기 바랍니다.
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2. 내시경 소견
위 거의 전체가 위축성 화생성 변화가 현저하였던 70대 남성
위전정부는 비교적 깨끗한데 위체부 화생성 변화가 현저한 경우
화생성 변화가 심하여 깜짝 놀라는 경우가 있습니다.
화생성 변화가 전정부에서는 대단하지 않은데 fundus에서 심하여 깜짝 놀라는 경우가 있습니다.
위축성 변화와 화생성 변화는 함께 관찰되는 경우가 많습니다. 전정부는 화생성 변화가 심했고, 체부는 위축성 변화가 심했던 환자입니다. Chronic atrophic and metaplastic gastritis로 진단하였습니다.
심한 위축성 화생성 위염으로 첫 줄 중간사진 중앙 약간 아래에 작은 nodule이 있고 조직검사에서 선종으로 나옴
10년 전 위궤양으로 제균치료를 받으셨던 환자에서 발견된 근위부 위점막의 현저한 화생성 변화
위체상부 소만 위암 환자의 위전정부의 현저한 위축성 변화
위 환자의 전정부 조직검사에서 proper gland가 소실되었다.
화생성 위염의 metaplatic nodule
위 환자의 조직검사
Pyloric ring 대만쪽 작은 metaplastic nodule
위 환자의 조직검사
위 환자의 조직검사
3. 화생성 위염 환자설명서
화생성 위염 (장상피화생)은 매우 흔합니다. 위암의 위험인자로 알려져 있는데, 위암 발생률 세계 3위인 우리나라에서는 그 의미가 불명확합니다. (1) 화생성 위염이 없더라도 위암은 얼마든지 발생하고 있으며, (2) 이미 전국민 위암 검진 사업이 진행되고 있기 때문입니다. 통일된 가이드라인은 없지만, 의사들의 보편적인 입장은 별다른 의미를 부여하지 말자는 것입니다.
내시경 검사에서 관심있게 보는 것은 위염이 아니고 궤양, 암, 선종 등 보다 의미가 명확한 질환입니다. 위염에 대한 내시경적 평가는 일관성이 낮아서 치료 방침 결정의 근거로 삼기는 어렵습니다.
약은 필요없고 상식에 준한 건강한 식생활과 1년 후 내시경 검사를 권합니다. (연고지)
간혹 헬리코박터 감염자가 있습니다. 원하시면 호기검사(비급여입니다. 4-5만원 정도 검사료 본인 부담)를 해 볼 수 있습니다. (2023-1-16. 이준행)
검사 간격을 단축하려는 환자분들이 계십니다. 그러지 마시라고 설명드립니다.
4. 2025년 미국의 엉터리 가이드라인 - 우리나라 현실과 너무 동떨어진 이야기인지라 할 말이 없습니다. (Morgan. ACG 2025)
2025년 미국에서 나온 가이드라인 입니다 (Morgan. ACG 2025). 우리나라 현실과 너무 동떨어진 이야기인지라 할 말이 없습니다. 한심한 가이드라인이라고 생각합니다.
Gastric premalignant conditions (GPMC) are common and include atrophic gastritis, gastric intestinal metaplasia, dysplasia, and certain gastric epithelial polyps. GPMC have an increased risk of progression to gastric adenocarcinoma. Gastric cancer (GC) in the United States represents an important cancer disparity because incidence rates are 2- to 13-fold greater in non-White individuals, particularly early-generation immigrants from regions of high GC incidence. The US 5-year survival rate for GC is 36%, which falls short of global standards and is driven by the fact that only a small percentage of GC in the US is diagnosed in the early, curable stage. This document represents the first iteration of American College of Gastroenterology guidelines on this topic and encompasses endoscopic surveillance for high-risk patients with GPMC, the performance of high-quality endoscopy and image-enhanced endoscopy for diagnosis and surveillance, GPMC histology criteria and reporting, endoscopic treatment of dysplasia, the role of Helicobacter pylori eradication, general risk reduction measures, and the management of autoimmune gastritis and gastric epithelial polyps. There is insufficient evidence to make a recommendation on upper endoscopic screening for GC/GPMC detection in US populations deemed high-risk for GC. Surveillance endoscopy is recommended for individuals at high risk for GPMC progression, as defined by endoscopic, histologic, and demographic factors, typically every 3 years, but an individualized interval may be warranted. H. pylori testing, treatment, and eradication confirmation are recommended in all individuals with GPMC. Extensive high-quality data from US populations regarding GPMC management are lacking, but continue to accrue, and the quality of evidence for the recommendations presented herein should be interpreted with this dynamic context in mind. The GPMC research and education agendas are broad and include high-quality prospective studies evaluating opportunistic endoscopic screening for GC/GPMC, refined delineation of what constitutes "high-risk" populations, development of novel biomarkers, alignment of best practices, implementation of training programs for improved GPMC/GC detection, and evaluation of the impact of these interventions on GC incidence and mortality in the US.
몇 가지 의견입니다. 위암 후진국 미국에서 시행하는 엉터리 검사와 엉터리 가이드라인으로 이해하면 되겠습니다.
Syndney protocol biopsy를 5곳에서 하여 전정부 소만과 전정부 대만 조직검사를 한 통에, 위각과 위체부 소만과 위체부 대만의 조직검사를 또 다른 한 통에 담도록 권하고 있습니다. 만약 암이나 dysplasia가 나오면 어디 조직검사에서 암이나 dysplasia가 나왔는지 알 수 없습니다. 한 곳의 조직은 한 곳에 담는다는 것은 매우 중요한 원칙으로 꼭 지켜져야 할 것 같습니다.
통상 검사에서 intestinal metaplasia를 complete와 incomplete로 나누라는 것입니다. Special staining이 없으면 할 수 없는 일이지요. 미국 조직검사가 엄청 비싼 이유를 알 수 있습니다. 우리나라나 일본 어디에서도 그렇게 하는 곳이 없습니다. 위암 후진국 미국에서나 있을 수 있는 일입니다.
Dysplasia에서 헬리코박터 제균치료가 암발생을 줄인다는 근거없는 이야기가 버젓이 쓰여 있습니다.
Intestinal metaplasia나 atrophic gastritis가 있어도 high risk가 아니면 아예 추적내시경을 권하지 않도록 되어 있습니다. 이 또한 약간 웃긴 이야기인데, east asian은 모두 고위험군이므로 3년 후 재검을 해야 합니다. 하얀 코카시안 빼고 모두 고위험군이라고 합니다. 인종 차별 아닌가요?
Dysplasia인데 내시경에서 병소가 보이지 않으면 어떻게 하라고 되어 있습니다. 조직검사를 blind하게 하고 또 마구 섞기 때문에 dysplasia가 나왔는데 어디인지 모르는 예가 생기는 것입니다. Target biopsy 근간의 검사하고 치료하는 우리나라나 일본과는 전혀 다른 이야기를 하고 있습니다.
[FAQ]
[2017-6-15. 애독자 질문]
얼마 전 종편의 건강프로그램에서 위내시경과 관련된 주제를 다루는데, 함기백 교수님께서 출연진들 내시경을 설명하시면서 위축성 위염과 장상피화생에 대해서 제균치료를 해야한다고 하여 제 환자들이 제균치료를 하고 싶다고 내원한 환자들이 있었습니다. 방송에 그런 내용이 나올 정도면 이제 공식화 해서 제균치료 범위를 넓혀달라고 공론화하면 안되는 것인지 답답하여 메일 보내봅니다. 혹시 방송에서 그런 내용이 나왔을때는 어떻게 대처해야 하는지 알고 싶습니다.
[2017-6-15. 이준행 답변]
헬리코박터학회에서 제균치료의 적응증 확대에 대한 의견을 여러번 낸 적이 있습니다. 당연히 적응증 확대입니다. 마지막 가이드라인은 2013년에 발표되었는데 막무가내입니다. 권고수준과 근거 수준이 ITP는 1A, functional dyspepsia는 2A인데 이것조차 받아들이지 않고 있는 상황입니다. Atrophic and metaplastic gastritis는 2C입니다.
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정부(심평원)에서 적응증을 넓혀주기 전까지는 atrophic/metaplastic gastritis에 대한 제균치료는 아직 불법입니다. 여러 교수님들이 자신의 의견을 언론에서 밝히는 것은 나쁜 일은 아닙니다. 적응증에 대한 기준을 너무 tight하게 운영하면서 off label 처방을 허용하지 않는 나쁜 제도가 문제입니다.
저는 과거에는 atrophic/metaplastic gastritis에서 절대로 처방하지 않았습니다. 환자가 강력히 요구하면 "저에게 불법진료를 강요하지 말아주세요. 혹시 원하시면 아는 의사 찾아가서 몰래 불법 처방 받으세요. 영 원하시면 국가기관에 민원을 내세요."라고 답했습니다. 대한민국 국민은 아무리 마음에 들지 않더라도 대한민국의 법을 지켜야 한다는 입장이었던 것이지요.
수 년 전부터는 flexible하게 운영하고 있습니다. 저도 나이를 먹은 모양입니다. 국가 지침도 중요하지만 환자를 불쌍히 여겨야 한다는 생각을 하게 되었습니다. 잘못된 정책을 가진 국가의 국민이라고 무조건 잘못된 치료를 받게 방치해서는 안되니까요. 그렇다고 제가 계속 불법 진료를 할 수는 없는 일입니다. 그래서... 최소한 가장 중요한 부분, 그러니까 학회 가이드라인에서 권고수준이 1으로 나온 부분과 근거수준이 A인 부분은 환자에게 잘 설명한 후 급여으로 처방하고 있습니다. 일정 부분 삭감은 어쩔 수 없는 일입니다. 아직 atrophic/metaplastic gastritis 환자에 대하여 제가 먼저 제균치료를 권유하지는 않고 있습니다. 권고수준이 2이고 근거수준은 C 이기 때문입니다. (일본과 달리) 우리나라 전문가들은 아직까지 atrophic/metaplastic gastritis 환자의 제균치료를 강하게 권하지 않고 있다는 의미이니까요. 환자가 강력히 요구하면, 현 상황(불법임. 효과는 크지 않음. 의료진간 견해차가 있음. 우리나라를 빼고 일본이나 대부분의 국가에서는 제균치료를 하고 있음)을 설명한 후 강력히 원하면 끌려가듯이 마저 못해 처방하고 있습니다. 언제까지 이렇게 할 수 있을지 모르겠습니다. 삭감이 너무 많으면 예전처럼 '100% 법을 지킨다'로 돌아갈 수 밖에 없을지 모릅니다. 그런데 아직 삭감이 많은 것 같지는 않네요. 비급여 처방은 한번도 해본 적이 없습니다.
공론화 노력은 많이 진행되고 있습니다. 신문 방송에서도 계속 나오고 있습니다. 학회에서도 열심히 노력하고 있습니다. 정부에서도 잘 알고 있습니다. 그런데도 안 바꿔주네요... 이상한 일입니다. 대한민국 국민을 위한 일을 대한민국 정부에서 나몰라라 하고 있으니 저도 도리가 없습니다. 저도 조금씩 지쳐갑니다. 생각도 자꾸 바뀝니다.
[2020-2-1. 이준행] 헬리코박터에 대한 정부 기준과 학회 가이드라인이 바뀌어 이제는 화생성 위염에서도 비교적 자유롭게 제균치료를 하고 있습니다. 아직은 치료비 본인 부담입니다. 아주 답답한 제도입니다.
2017년 말까지는 궤양이나 위암 환자에서만 헬리코박터 치료가 가능했습니다. 그런데 2018년 1월 1월부터 소화성 궤양이나 암 환자가 아니더라도 제균치료가 가능하게 되었습니다. 많이 비싸지는 않지만 "약값 전액을 환자가 부담토록 함"으로 결정되었습니다.
원하시면 제균치료를 처방해 드릴 수 있습니다. 소화성 궤양을 예방하고, 위암 발생률이 낮아진다는 주장이 있기 때문입니다. 두 종류의 항생제와 한 종류의 위산분비억제제를 2주 투약합니다.
두 가지 이슈가 있습니다. (1) 주로 항생제 때문에 설사 등 위장장애나 알러지와 같은 부작용이 가능합니다만 개인차는 큽니다. (2) 제균 성공률은 78.1%입니다. 치료가 잘 되었는지 확인하기 위하여 약 8 주 후 호기검사를 합니다.
계획: 2주 1차 제균치료 (100/100) + 8주 후 호기검사
[2023-10-28] 헬리코박터 심포지엄
[References]
1) EndoTODAY '위내시경 삽입과 관찰' 150쪽을 참고하십시오.
2) Atrophy & metaplastia 병변의 추적관리 (2009. 내시경세미나 강의자료)
3) Sun-Young Lee. Endoscopic gastritis, serum pepsinogen assay, and Helicobacter pylori infection Korean J Intern Med 2016
4) 검진발견 소화성 궤양과 기타 위십이지장 질환 이선영. 2016년 내시경 세미나 강의
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
