EndoTODAY 내시경 교실
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[Duodenal adenoma. 십이지장 선종] - 終
adenoma with low grade dysplasia
1. Introduction 십이지장 선종은 내시경 치료가 어렵고 합병증이 많아 늘 고민입니다.
2. 애독자 질문과 이준행 답변 늘 애매합니다.
3. Perforation and bleeding 천공과 출혈
5. ESD for duodenal adenoma should not be done routinely
8. Laparoscopic endoscopic cooperative surgery (LECS)
9. References
1. Introduction
십이지장 선종은 내시경 치료가 어렵고 합병증이 많아 늘 고민입니다. ESD를 할 수 있으면 좋은데, 합병증이 너무 많아서 늘 고민입니다. 현실적으로는 EMR을 하는 예가 훨씬 많습니다. 가끔 ablation만으로도 치료합니다.
병리 저배율, 병리 고배율 - 가장 전통적인 방법인 EMR inject & cut. 저도 선종 완전 절제로 나왔습니다.
십이지장 선종. 내시경 절제술 후 소작술 추가.
넓어서 ESD나 en bloc EMR을 할 수 없어 piecemeal resection 후 APC ablation을 하였음
[십이지장 선종 내시경 치료 환자 설명서 (2016-8-9)]
선종(腺腫)은 암은 아니지만 일부 암으로 진행할 수 있고 간혹 암과 섞여 있기도 합니다. 선종은 과거 치료없이 경과관찰을 하다가 암이 되는 분만 개복수술을 하였습니다. 최근에는 미리 내시경치료(절제술 혹은 소작술)를 합니다. 절제술을 표준 치료로 간주하고 있으나 작고 납작한 변색형 저도 선종은 소작술로 치료하기도 합니다. 선종은 다발하는 경향이 있어 여러 곳에서 동시에 발견되거나, 뒤늦게 이소성 선종이나 십이지장암이 발견되기도 합니다. 따라서 이번에 잘 치료하는 것도 중요하지만, 장기적이고 정기적인 검사가 꼭 필요합니다.
위(胃) 선종은 우리나라에서 흔한 위암의 전구병소이므로 거의 모든 의사가 적극적인 치료를 지지하는 편입니다. 십이지장 선종은 (1) 위 선종보다 훨씬 드문 질환입니다. 의학적 자료가 잘 없습니다. 몇 %가 암이 된다거나, 암이 되면 어떤 상태에서 발견된다거나 하는 자료가 없습니다. (2) 십이지장 암의 치료는 복잡합니다. 십이지장암 수술은 위암 수술보다 훨씬 큰 수술입니다. (3) 십이지장 질병의 내시경 치료는 어렵습니다. 십이지장은 얇고 내시경 접근이 어려운 위치이므로 내시경 치료 후 합병증(특히 천공, 구멍남)의 가능성은 위보다 훨씬 높고, 천공 합병증의 치료를 위해서는 수술이 필요합니다. 때로는 상당히 큰 수술입니다. 그럼에도 불구하고 최근에는 십이지장 선종도 내시경 치료를 권하는 의사가 대부분입니다.
내시경 치료의 구체적인 방법은 아직 미정입니다. 절제술 혹은 소작술(태우는 치료) 중 하나가 될 것이며, 간혹 절제술과 소작술을 함께 하기도 합니다. 내시경으로 접근하여 시술을 시작하면서 최선의 방법을 선택합니다. 비교적 합병증 발생이 적을 것으로 추정되면 절제술을 시도하고, 너무 위험하겠다고 판단되면 천공 발생률이 상대적으로 낮은 소작술을 시행합니다.
절제술을 한다고 가정하고 설명드리면 시술명은 내시경점막하절제술(ESD) 혹은 내시경점막절제술(EMR)입니다. 몇 가지 기술적인 이유로 EMR로 치료하는 경우가 더 많습니다. 4박 5일 입원이 필요합니다. 준비시간을 제외하고 시술 자체에 소요되는 시간은 평균 30-45분입니다. 간혹 병변이 십이지장벽과 떨어지지 않아 절제가 불가능한 경우가 있는데 ("non-lifting") 그 빈도는 1%입니다. 시술 후 약간의 복통이 가능하며 출혈과 천공 (=위벽에 작은 구멍이 남)이 10-20% 정도 발생합니다. 합병증은 대부분 입원기간에 발생합니다. 퇴원 후 문제가 되는 경우는 대략 300명에 한 명입니다. 내시경 시술 후 추가 치료가 필요할 수 있으므로 병리결과를 확인해야 합니다. 보통은 퇴원 후 외래에서 확인합니다.
현재 세 가지의 어려움이 있습니다. (1) 최대한 빠른 진료를 위해 노력하고 있습니다만, 내시경절제술 대기환자가 무척 많습니다. 가장 빠른 시술일자를 잡아드리겠습니다. 저희 병원에 위십이지장질환 내시경치료를 담당하는 교수가 5명입니다. 원하시면 다른 교수님들의 스케쥴도 확인하여 담당 교수를 변경해 드릴 수 있습니다. (2) 병원의 병실이 부족합니다. 간혹 예정된 입원일에 병실사정이 여의치 않을 수 있음을 양해하여 주시기 바랍니다. (3) 치료비는 제도상이 이유로 아직 급여부분과 비급여부분이 섞여있습니다. 최종 조직검사 결과가 나온 후 환자부담(비급여)인지 보험급여가 가능하지 알 수 있습니다. 저희는 규정에 어긋나지 않는 한 환자분께 경제적 부담이 되지 않도록 적절히 조처하겠습니다.
치료계획: 위 ESD와 비슷한 방법으로 준비 (최종적으로는 EMR이 될 가능성이 가장 높음)
2. 애독자 질문과 이준행 답변 - 늘 애매합니다.
[2014-11-11. 애독자 질문]
선생님의 글에서 항상 많은 insight을 배워가는 2차병원 소화기내과 봉직의입니다. 십이지장 ESD에 대하여 질문드립니다. Duodenum bulb에서 SDA 이행부 사이에서 5mm x 10mm hyperemic mucosal lesion의 조직검사에서 tubular adenoma low grade dysplasia가 나왔습니다.
부위가 부위인지라 EMR-P or snare polypectomy를 고민하다가 detatchable snare를 병변아래에 거치시키고 EMR을 시도해보기로 하였습니다. 병변에 cerol를 최대한 주입 후 detatchable snare를 하려는데 잘 되지 않아 lifting이 꺼져버렸고 추가로 cerol을 주입해도 needling site로 새어나가는지 lifting이 잘 되지 않았습니다.
선생님께서 예전에 홈피에 올려주신 수개월을 NPO하고 drain을 했던 환자, 전성우 선생님이 학회에서 보여주셨던 duodenal ESD후 peri-nephric abscess 환자 생각이 스쳐가고..... 겨우겨우 2mm dual knife로 EMR-P를 하고 snare로 병변을 제거한뒤 clipping을 하였습니다
1) 책과 인터넷 동영상을 통해 식도나 위, 대장 ESD는 정보를 비교적 구하기 쉬운데 십이지장 ESD에 대해선 정보가 많이 부족한 것 같습니다. 혹시 선생님만의 노하우가 있으면 엔도투데이에 공유하여 주실 수 있으신지요? 양성병변의 가능성이 높다면 lifting → detatchable snare → EMR-P 전략이 십이지장에서 유용할지요?
2) 식도나 십이지장처럼 좁은 공간에서 여러 이유로 lifting이 잘 안될 때는 (물론 병변의 SM invasion, fibrosis, multiple needling...등등 원인으로) 어떤 전략으로 EMR or ESD 를 진행해야 하는지요?
[2014-11-11. 이준행 답변]
1) 우선 십이지장 천공으로 6개월간 금식했던 증례(EndoTODAY 2014-11-8)를 소개한 바 있는데 이를 잊지 않고 기억해 주셔서 감사합니다. 너무 중요한 증례이므로 아래에 간단히 옮깁니다.
"60대 환자로 개인병원에서 십이지장 용종절제술을 받았습니다. 외래기반 시술이었고 환자는 잠시 휴식 후 귀가하였습니다. 집에서 배가 아파기 시작하였고 하루 정도 참다가 근처 대학병원을 찾았습니다. 십이지장 천공이 진단되었고 즉시 수술을 하였으나... 아뿔싸. Inflammation이 너무 심하여 repair를 하지 못하고 몇 개의 drain만 하고 수술을 마칠 수 밖에 없었습니다. 그 상태에서 의뢰를 받았습니다. 언끗 제가 관리할 수 있는 환자가 아니라고 판단되어 외과 선생님께 환자를 맡겼습니다. 아래는 의뢰 당시의 사진입니다. Mesentery의 심한 염증과 몇 개의 drain이 보입니다.
항생제, somatostatin 등을 쓰면서 기다렸습니다. 무려 6개월 동안 금식하였습니다. Drain으로 dirty bile-tinged fluid가 계속 나오다가 어느 날 갑자기 멈추었습니다. 식사하고 퇴원하였습니다. 무려 6개월입니다.
십이지장 천공은 무섭습니다. 조금이라도 진단이 늦어지면, bile과 pancreatic juice에 의한 염증이 파급되어 이러지도 저러지도 못하는 상황이 됩니다. Whipple 수술도 할 수 없는 지경이 됩니다. 주의하고 또 주의할 일입니다."2) 치료 방법의 선택을 고민해 보아야 합니다. 고령의 작은 십이지장 선종은 경과관찰을 해도 무방할 것 같습니다. 내시경 치료를 선택할 때에도 꼭 절제술을 해야 할 필요는 없습니다. 작은 저도 선종은 소작술로 치료해도 충분한 경우가 많기 때문입니다. 아래는 제가 소작술로 치료한 증례들입니다.
십이지장 선종. 내시경 절제술 후 소작술 추가.
3) 절제술을 하는 경우에도 대부분 inject and cut 혹은 EMR-P를 하면 충분할 것 같습니다. EVL ligator를 이용하여 band를 장착한 후 절제술을 하는 EMR-L 방법도 써 볼 수 있습니다. 작은 십이지장 선종에 대하여 ESD까지 할 필요는 거의 없다고 여겨집니다. Detachable snare를 사용하는 방법은 목이 긴 지방종이나 브루너샘 과형성 용종에서만 써 본 적이 있습니다. Flat한 선종에서는 아무리 injection을 하여도 detachable snare를 할 정도로 lifting이 되지 않습니다.
짧지만 뚜렷한 neck이 있어서 inject and cut로 치료. Pathology: tubulovillous adenoma with negative resection margin
4) Lifting이 안 되면 도리가 없습니다. 절제술을 포기하고 소작술을 합니다.
[2020-6]
한 환자에게 설명한 내용입니다.
3. 천공과 출혈
십이지장 ESD에서는 어마어마하게 천공이 자주 발생합니다.
벌써 오래 전 일입니다. 50대 남성의 십이지장 선종입니다. EMR 후 출혈이 있어 지혈술을 받은 후 십이지장 천공이 발생하여 수술하였습니다. 십이지장 내시경치료는 항상 합병증 우려가 큽니다.
2014년 여자 환자입니다. 대장암 수술 후 경과관찰 중인 환자에서 십이지장 선종이 발견되어 의뢰되었습니다. ESD를 시도하였는데 non-lifting으로 애를 먹다가 결국 천공이 발생하고 말았습니다. Clipping을 하였고 일주일 금식 후 upper GI series로 leak가 없음을 확인한 후 식이를 시작하였습니다. 첫 내시경 검사 당시 EMR을 위하여 submucosal injection을 하였으나 여의치 않아서 시술을 중단한 상태로 의뢰되었던 것으로 추정됩니다 (좌측에서 두번째 사진). 조직검사 자체가 submucosal fibrosis를 일으킬 수 있습니다. 하물며 submucosal injection은 심한 submucosal fibrosis를 일으킬 수 있습니다.
이 상태에서 시술이 중단되었던 것으로 추정됩니다.
60대 남성입니다. 십이지장 선종에 대한 APC albation 후 다음 날 고열과 혈압저하가 있어 simple X-ray 재검을 하였고 천공으로 확인되었습니다. 다행스럽게 수술하지 않고 항생제 치료와 금식으로 회복되었습니다. 십이지장은 워낙 벽이 얇아서 ablation 치료만으로도 천공이 발생할 수 있습니다.
AoV 바로 아래 선종이었고 내시경절제술 접근이 되지 않아 소작술을 하였습니다. 소작술 후 출혈이 있어서 며칠 더 입원하셨습니다.
(2019, F/65)
4. FAP 환자의 십이지장 선종
십이지장 선종은 Familial adenomatous polyposis (FAP) 환자에서도 흔히 발견됩니다. 이 경우는 sporadic duodenal adenoma와는 치료원칙이 많이 다릅니다. FAP 환자의 십이지장 선종은 대부분 다발성이고 거의 항상 재발하기 때문입니다. 일전에 FAP 환자의 상부위장관 질환에 대하여 Upper gastrointestinal lesions in patients with FAP라는 짧은 강의록과 PPT를 만든 적이 있어서 아래에 소개합니다.
0.4 M
보다 자세한 내용은 EndoTODAY Non-ampullary duodenal adenoma in FAP를 참고하시기 바랍니다.
5. ESD for duodenal adenoma → should not be done routinely
2015년 1월호 Endoscopy지에 Endoscopic resection of duodenal adenomas: endoscopic mucosal resection or endoscopic submucosal dissection?라는 editorial이 실렸습니다. 십이지장 선종에 대하여 가급적 ESD를 하지 말라고 하네요 ("should not be done routinely"). 너무 위험하니까...
6. Pocket creation method
통상적인 ESD의 위험성이 높기 때문에 POEM 방법을 응용한 pocket creation method로 ESD를 시술하면 좀 더 안전하다는 의견이 있습니다 (Miura. Endoscopy 2017). Submucosal fluid가 빠지지 않고, scope가 stable하게 유지되고, horizontal하게 접근할 수 있는 등의 장점 때문입니다.
* Facebook 강의: https://fb.watch/aPKtbEPIGj/ Hironori Yamamoto (Jichi University, Japan)
7. Underwater EMR/ESD
2018년 일본내시경학회에서 underwater EMR 방법이 소개되었습니다 (千葉대학교). Sporadic nonampullary duodenal epithelial tumor (SNADET)에 대한 UEMR은 R0 resection rate가 다소 낮으나 합병증이 적고 국소재발률이 낮은 좋은 치료입니다.
Underwater ESD
[References]
1) 십이지장 구부 위치표시
2) [EndoATLAS] Duodenal adenomas and fundic gland polyposis in FAP
4) Treatment of duodenal adenoma in FAP - sporadic adenoma와 FAP 환자의 adenoma에 대한 접근 방법은 차이가 있습니다.
5) Procedure-related duodenal perforation - 외과 선생님의 의견도 보실 수 있습니다.
6) Perforation during EMR for duodenal carcinoid
9) 2013-10-18 EndoTODAY Procedure-related duodenal perforation
10) 2013년 11월 8일 - 십이지장 천공으로 6개월 금식
12) 내시경적 점막절제술 시행 후 발생한 천공으로 사망한 사례 후생신보 2024-7-8
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
