림프절. Lymph node stations. EndoTODAY 이준행

[Abdominal lymph nodes in gastric cancer] - 終

1. 림프절 명명법 - D2+ 수술
2. 림프절에 따른 위암 staging
3. CT에서 복부 림프절을 찾고 이름붙이는 방법
4. Perigastric node란 무엇인가?
5. Cases
6. FAQs
7. References
AJCC 8판 위암 병기

1. 림프절 명명법

일본 위암 가이드라인 3판까지는 위암 병소의 위치에 따라 림프절을 N1 node, N2 node, N3 node로 나누어 불렀습니다.

- Celiac trunk 자세히 살펴보기

어떤 node까지 수술하면 D1 dissection, 어떤 node 까지 수술하면 D1 plus alpha, 어떤 node까지 수술하면 D2 dissection일까요? 일본 위암 가이드라인 4판(2014)부터는 수술 종류에 따라 node가 결정됩니다. Subtotal gastrectomy의 경우 내과 의사로서 7 (left gastric) 까지 수술하면 D1, 8 (common hepatic)과 9 (celiac) 까지 수술하면 D1+, 11p (proximal splenic artery), 12a (left hepatoduodenal) 까지 수술하면 D2 입니다.

많은 병원에서 습관적으로 말하고 있는 D1+alpha, D1+beta 등도 사실 구버전입니다. 최근에는 D1+ 에 추가로 절제한 림프절 번호를 적는 것이 권장되고 있습니다. 예를 들면 D1 (+ No. 8a), D2 (-No. 10)같은 방식이지요.

일본위암가이드라인 7판 (2025)

모두 다 외울 수 없지만, 1부터 7번까지의 림프절 위치와 이름을 알고 있으면 여러모로 도움이 됩니다. 아래 그림을 보십시요. 생각보다 어렵지 않습니다. 좌우 짝(pair)으로 되어 있으니까.

[D2+ 수술]

2025년 일본 가이드라인에는 D2+라는 수술이 소개되어 있습니다. 이 중 우리나라에서 가끔 언급되는 것은 10 림프절과 14v 림프절입니다. 근위부 진행성 위암이 대만에 있으면 10번을, 원위부 위암에서 6번에 전이가 있으면 14v번을 치료하는 방식입니다.

Gastrectomy with extended lymphadenectomy beyond D2 is classified as a non-standard gastrectomy, and could be considered for the following cases, although hard evidence is lacking, on the condition that it can be conducted safely.
Dissection of No. 10 (splenic hilar lymph nodes) with or without splenectomy for cancer of the proximal stomach invading the greater curvature (D2+No. 10) (CQ3-2).
Dissection of No. 14v (superior mesenteric venous lymph node) for cancer of the distal stomach with metastasis to the No. 6 lymph nodes (D2+No. 14v).
Dissection of No. 12b (in the hepatoduodenal ligament along the bile duct), No. 12p (in the hepatoduodenal ligament along the portal vein), and No. 13 (posterior head of the pancreas lymph node) for cancer invading the duodenum (D2+No. 13). Metastases to the Nos. 12b, 12p, and 13 nodes, which are not included in the regional lymph nodes for gastric cancer, should usually be classified as M1. However, since the Nos. 12b, 12p, and 13 nodes are among the regional lymph nodes for cancer of the duodenum according to the TNM classification and the Japanese Classification of Gastric Carcinoma 15th edition, these should be regarded as regional lymph nodes once gastric cancer invades the duodenum.
Dissection of No. 16 (abdominal aortic lymph node) after neoadjuvant chemotherapy for cancer with extensive lymph node involvement (D2+No. 16) (CQ5-1).

2. 림프절에 따른 위암 staging

위암 병기 설정에서 AJCC 7th (2009)에서는 N3a와 N3b를 나누지 않았는데 AJCC 8th (2017)부터는 N3a와 N3b를 나누고 있습니다 (Transl Gastroenterol Hepatol 2019).

Surgical Oncology 2018;27:146

AJCC 8th (2017)에서 위 주위 림프절이 아닌 다른 림프절 침범이 있으면 전이(M1)으로 간주합니다. 이에 해당하는 림프절에는 retropancreatic, pancreaticoduodenal, peripancreatic, superior mesenteric, middle colic, para-aortic, retroperitoneal node 등입니다.

3. CT에서 복부 림프절을 찾고 이름붙이는 방법 (BJR 2007)

gastro-oesophageal (black); hepatic artery (aqua); splenic (pink); gastro-omental (light purple); left gastric (blue); hepatoduodenal ligament (orange)
left gastric (pink); greater curvature (blue); left inferior phrenic (green)
lesser curvature (light blue); hepatic artery (blue); greater curvature (green); pericolic (pink); middle colic (red)
greater curvature (blue); right gastric (red); right colic (yellow)
gastroduodenal (green); pericolic (pink); superior mesenteric (light blue); interaortocaval (yellow); right gastroepiploic (red)
right gastroepiploic (light blue); periportal (green); superior mesenteric (yellow); inferior pancreatic (red)
splenic (yellow); periportal (green); anterior pancreatic (red); hepatic (orange)

coeliac axis (green); hepatoduodenal (blue); common hepatic (red)
coeliac axis (yellow); splenic (green); greater omental (light blue); anterior pancreaticoduodenal (pink); posterior pancreaticoduodenal (blue); pancreatic inferior (red)

juxtaintestinal (green); renal hilar (light blue); superior mesenteric (yellow)
lateral aortic (light blue); right gastroepiploic (yellow); interaortocaval (blue); pyloric (green); superior mesenteric (pink)
renal hilar (green); retro-aortic (light blue); superior mesenteric (pink)
lateral aortic (yellow); retrocaval (green); interaortocaval (light blue); juxtaintestinal (red); pericolic (pink); left colic (dark blue)
lateral aortic (yellow); retrocrural (red), inferior diaphragmatic (blue), middle colic (green)

anterior diaphragmatic (green), gastro-oesophageal (blue); middle diaphragmatic (red)

4. Perigastric node란 무엇인가?

일본 위암학회 림프절 명명법에는 perigastric node라는 것이 없습니다. 그런데 수술 병리를 보면 perigastric node라는 것이 있습니다. 무엇일까요?

위암 939

Perigastrid node는 위 증례처럼 수술장에서 분리된 림프절이 아니라 위암과 함께 절제된 위에 붙어있던 림프절입니다. 이 증례는 subserosa에 lymph node가 있고 맨 아래사진과 같이 림프절을 바깥에서 direct invasion하고 있는 부분이 있었습니다.

[Cases]

Retroperitoneal node 중 aortic node는 aortic hiatus, para-aortic middle, para-aortic caudal로 나누어집니다. "Multiple lymph node metastases along left gastric artery, common hepatic artery, perigastric area, portocaval space, retroperitoneal space below the renal vein level (16B)"로 판독되었던 환자의 16B node입니다. (52세 남성, 2018)

[FAQs]

[2021-8-30. 이준행 질문]

안녕하십니까? 문득 질문 하나 드립니다. CT에서 portocaval space 에서 림프절이 보인다고 하면 몇 번 node를 말하는 것일까요? 12번일까요, 8a일까요? 내과 의사의 무식한 질문 양해바랍니다.

[2021-8-30. 외과 안지영 교수님 답변]

12p 로 보면 될 것 같고 보통 수술로 절제하지는 않는 부분입니다

[References]

1) Moroi. BJR 2007
2) 위암병리 가이드라인 (2023) - 우리말 version
3) AJCC 8th 해설 (김성은)
4) AJCC 8th PPT 인터넷 자료
5) NCCN (2022)
6) EndoTODAY 위암 504 - 4번 node 전이 증례