위암 1,000. EndoTODAY 이준행

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조기위암 expanded indication에 대한 논의가 활발합니다. 저는 분화형 점막암의 경우 size 기준을 flexible 하게 적용하고 있습니다만, 미분화 조직형암에 대해서는 매우 보수적인 입장을 가지고 있습니다. 1cm 이하 flat한 signet ring cell carcinoma 정도가 현재의 적응증입니다. 그에 해당하는 환자에 대하여 조심스럽게 시술하고 있습니다. 아직까지 이 기준에 해당하는 분 중에는 재발예는 없었습니다.

인근 병원에서 의뢰된 2016년 환자입니다. Signet ring cell carcinoma라는 조직진단이었습니다. 환자와 잘 상의 후 ESD를 진행하였습니다.

위암 내시경치료의 절대적응증은 점막에 국한된 궤양이 없는 2cm 이하의 분화형 조기위암입니다 (2012년 4월 1일 심평원). 이러한 기준을 벗어난 조기위암에 대해선 보통 수술을 권합니다. 그러나 기준을 약간 벗어난 병소에 대해서는 내시경치료를 시도해 보기도 합니다. 이를 확대적응증이라고 합니다.
과거에는 절대적응증을 확실하게 지켰습니다. 조금이라도 기준을 벗어나면 반드시 큰 수술을 받도록 권하는 방식이었습니다. 다만 고령이거나 심한 다른 장기 질환이 있어서 수술이 어려운 환자에서만 확대적응증에 대한 내시경 치료를 했습니다. 그 결과 작은 위암에 대해서도 큰 치료를 하는 셈이 되었고, 비록 암 재발률은 낮았지만 수술에 따른 합병증과 삶의 질 저하가 큰 문제가 되었습니다.
최근에는 절대적응증을 벗어난 위암이라도 세포형이 반지세포암 (signet ring cell carcinoma, 인환세포암)이고 크기가 작은 경우, 즉 확대적응증 중 그래도 내시경 치료를 할 수 있다고 생각되는 일부에 대해서는 아직 정부(심평원)에서 보험 급여로 인정하고 있는 부분은 아닙니다만 수술을 피하고 내시경 치료를 선택하기도 합니다. 일반적으로 절대적응증 내시경 치료 후 수술이 필요하다는 병리결과가 나오는 경우는 15%, 장기적인 재발률은 5% 수준입니다. 확대적응증은 이보다 조금 상회하는 수준일 것으로 생각하시면 되겠습니다. 대신 수술에 따른 합병증과 삶의 질 저하가 없다는 큰 장점이 있습니다.

시술은 무난하게 진행되었고 결과도 잘 나왔습니다.

(2016)
Posterior wall of proximal antrum, ESD : Early gastric carcinoma
1. Location : antrum, posterior wall
2. Gross type : EGC type IIc
3. Histologic type : signet ring cell carcinoma
4. Histologic type by Lauren : diffuse
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 10 mm (2) vertical diameter, 6 mm
6. Depth of invasion : invades mucosa (lamina propria) (pT1a)
7. Resection margin : free from carcinoma(N), safety margin : distal 10 mm, proximal 16 mm, anterior 12 mm, posterior 8 mm, deep 1700 ㎛
8. Lymphatic invasion : not identified(N)
9. Venous invasion : not identified(N)
10. Perineural invasion : not identified(N)
11. Microscopic ulcer : absent
12. Histologic heterogeneity: absent

시술 관련하여 두 가지 이슈가 있습니다.

(1) 병소의 경계 판정입니다. 미분화 조직형 위암의 경우 병소의 경계가 모호하기 때문입니다. 시술 전 평가하였던 것보다 크게 나오는 경우도 많습니다. 이 환자도 5mm 정도로 생각했는데 실제로는 10mm로 나왔습니다. 따라서 미분화 조직형 위암의 내시경 치료 전 4 quadrant biopsy를 통하여 negative resection margin을 확보하려는 노력을 하기도 합니다. 그런데 이러한 노력은 무척 번거롭기도 하고 아직 그 효과가 100% 입증된 것도 아니므로, 시술자에 따른 선호도 차이가 크고, 병소에 따라서 불필요한 경우(예를 들어 육안 소견으로 경계가 비교적 명확해 보임 등)도 있습니다. 저는 거의 시행하지 않고 있습니다.

(2) 점막암의 내시경 치료라고 하더라도 가능하면 vertical margin을 충분히 확보하기 위하여 deep SM layer를 dissection 하고 있습니다. 미분화 조직형 암에서는 더욱 깊은 절제를 하기 위하여 노력을 합니다. 이 환자에서는 vertical resection margin (SM layer)가 1,700um로 비교적 넉넉하게 나왔습니다. 시술자로서는 아주 흡족한 결과입니다.