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[Gastric cancer 505]

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우연히 시행한 검진 내시경에서 전정부 대만의 선종이 발견되었습니다. 의뢰 전 조직검사 판독은 "atypical gland proliferation , favoring adenoma, low grade dysplasia"였으며 의뢰 후 외부슬라이드 재판독 결과는 "adenoma, focal high grade dysplasia"였습니다. 표현은 약간 다르지만 내용은 거의 비슷하다고 할 수 있습니다. 외부 병리 선생님의 판독을 의역하면 '저도 선종인데 gland가 약간 atypical하다 (= 저도 선종 치고는 약간 심하다)' 정도가 될 것이고, 본 병원 병리 선생님의 판독은 '고도 선종인데 focal하다 (= 고도 선종 치고는 약간 얌전하다)' 정도입니다. 두 분 모두 저도 선종과 고도 선종의 중간 아닌가 정도의 판독을 주신 것입니다.

저도 선종 ESD 후 위암으로 진단이 바뀌는 경우는 5-10%입니다. 고도 선종 ESD 후 위암으로 진단이 바뀌는 경우는 33%-50%입니다 (EndoTODAY Diagnostic group classification). 저도 선종과 고도선종의 중간 정도라면 ESD 후 암으로 진단이 바뀔 가능성도 이 중간 어디쯤일 것입니다. 대략 20% 정도?

전체적으로 6.9% (141/2,041)가 down-grade 되고 15.9% (324/2,041)가 up-grade 되었습니다. Diagnostic group classification이 그렇게 바뀌었다는 의미입니다. (Lee JH. Surg Endosc 2016)

ESD를 시행하였고 결과는 아래와 같았습니다.


Stomach, endoscopic submucosal dissection:
. Early gastric carcinoma
1. Location : antrum, greater curvature
2. Gross type : EGC type IIa
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, well differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 11 mm (2) vertical diameter, 10 mm
6. Depth of invasion : invades mucosa (lamina propria) (pT1a)
7. Resection margin : free from carcinoma(N), safety margin : distal 10 mm, proximal 10 mm, anterior 8 mm, posterior 16 mm
8. Lymphatic invasion : not identified(N)
9. Venous invasion : not identified(N)
10. Perineural invasion : not identified(N)
11. Microscopic ulcer : absent
12. Histologic heterogeneity: absent

과거 4박 5일 CP(clinical pathway)로 시술할 때에는 퇴원 전 병리결과가 나왔습니다. 정부의 입원기단 단축 압력으로 인하여 CP를 3박 4일로 바꾼 후로는 퇴원 전 병리결과가 나오지 않기 때문에 외래에서 설명을 하고 있습니다. 저는 아래와 같이 설명하였습니다. 사전에 암 가능성을 충분히 알려드렸기 때문에 환자가 크게 놀라는 일은 거의 없습니다.

내시경 시술 후 최종 병리결과를 확인하기 위한 외래 방문입니다. 일전에 외래에서 선종에 대한 내시경 절제술을 권유하면서 "선종으로 나오는 경우가 많지만 일부 암이 섞인 것으로 나오는 분(5-33%)도 있다"고 말씀드렸는데 그에 해당하는 것으로 나왔습니다. 그런데 크기가 작고 내시경적으로 완전절제가 된 것으로 판독되었습니다. 따라서 병리결과에 따른 치료결과는 "조기위암, 완전절제"입니다 (pT1cN0cM0). 재발률이 5% 전후로 추정되는 상황입니다. 이 정도 재발률이 예상되는 상황에서는 수술, 항암치료, 방사선치료 등을 권하지 않는 것이 일반적입니다. 추가 치료에 따른 이득(재발률 감소)과 손해(수술이나 항암치료에 따른 위험성, 사망률, 삶의 질 저하 등)를 동시에 고려해야 하기 때문입니다.

재발은 두 가지가 있습니다. 일전에 치료한 위암이 재발하는 경우와 새로운 위암이 다른 자리에 하나 더 생기는 경우입니다. 빈도는 다른 자리의 새로운 암("이소성 재발")이 더 많습니다만, 일전에 치료한 위암의 재발이 더 심각한 경우입니다. 재발은 그 종류와 양상에 따라 절제술로 치료할 수 있는 경우가 많지만, 간혹 수술이나 내시경절제술 등 근치적 치료가 어려워 항암치료를 할 수 밖에 없는 재발도 있습니다. 인공 궤양은 다 아물었는지, 잔류병소는 없는지 확인하기 위하여 2-3개월 후 내시경 검사를 받을 것을 권합니다. 퇴원시 이미 예약되어 있을 것입니다. 이후는 3년 동안은 6개월 간격으로, 그 이후는 간격을 조금 늘려 검사하고 있습니다. 가급적이면 1년 정도는 본 병원에서 검사받으시기 바랍니다. 그 이후는 원하시면 가까운 의료기관으로 되의뢰 소견서를 작성하여 옮겨드리고 있습니다. 싱겁게 드시고 균형되고 건강한 식생활을 권합니다. 술과 담배는 좋지 않습니다.

당분간 하루 한 알 드시는 약이 필요한데 남은 약은 충분하십니까?

계획: 내시경 (2-3개월 후, 이미 예약되어 있음)

3박 4일 CP에 따라 퇴원시 PPI 투약, 다음 내시경 검사, 다음 외래까지 예약을 해 두기 때문에 결과 확인을 위한 외래에서는 (1) 충분히 설명하고, (2)진단명을 암으로 바꿔 C-code를 부여하고, (3) 산정특례 적용을 확인하고, (4) 진단서를 써 드리고 있습니다.


CP 관련하여 몇 가지 추가로 설명드립니다. 2016년까지 4박 5일 CP를 사용하였습니다.

2016년까지 사용한 4박 5일 CP

2017년부터 3박 4일로 변경하였습니다. 퇴원 시 최종 병리 결과가 나오지 않기 때문에 1주일 후 외래에서 결과를 확인하는 것이 달라진 점입니다. 환자의 요청이 있어서 줄인 것은 아닙니다. 감독 기관으로부터 입원기간을 줄이라는 압력이 있었기 때문에 어쩔 수 없이 변경한 측면이 강합니다. 지방 환자가 많은 병원 특성 상 환자들은 결과까지 보고 퇴원하고 싶어하는 경우가 많습니다.

3박 4일 CP에 따른 처방 화면은 아래와 같습니다.

시술 후 H2RA를 사용하고 있는 점이 특징입니다. PPI로 변경을 고민 중입니다.

시술 다음 날 아침 금식, 점심 물, 저녁 죽을 드리고 있습니다. 아침 CBC를 뺄까 고민 중입니다.

첫 추적내시경은 8주 후 시행하고 있습니다. 퇴원 시 PPI를 8주 처방하고 있습니다. 4주로 줄일까 고민 중입니다.

시술 전 동의서 획득은 필수입니다. 제가 사용하고 있는 '내시경절제술 및 소작술 동의서'를 소개합니다.

1.8 M (2017)



© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.