EndoTODAY 내시경 교실
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[Gastric cancer 414]
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2016년 9월 29일 SMC 내시경 집담회에서 논의하였던 증례입니다.
전정부의 ovoid한 IIa+IIc 병소였습니다. 장경 3 cm 정도였고 중앙부의 함몰이 있어 점막하암으로 추정하여 수술을 시행하였고 deep SM invasion이 나왔습니다.
Early gastric carcinoma
1. Location : middle third, Center at antrum and lesser curvature
2. Gross type : EGC type IIa
3. Histologic type: tubular adenocarcinoma, moderately differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size : 2.7x1.4 cm
6. Depth of invasion : invades submucosa (sm2) (pT1b)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 1.4 cm, distal 4 cm
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 23 regional lymph nodes (pN0)
9. Lymphatic invasion : not identified
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : not identified
12. AJCC stage by 7th edition: T1b N0
왜 ESD를 시도하지 않았는지 질문이 있었습니다. 사실 정확히 이야기하기는 어렵지만 저는 육안소견을 신봉하는 편입니다. EUS나 확대내시경을 하지 않더라도 경험 많은 내시경 의사의 섬세한 육안관찰 및 경험에 근거한 판단이 상당히 정확하다고 믿기 때문입니다. 이 환자의 경우는 첫 외부 내시경에서 점막하침윤이 의심되었습니다. 공기를 조금 빼고 찍은 사진에서는 조금 깊어보였기 때문입니다. 조기위암에서 공기를 너무 많이 넣고 검사하면 병소가 납작해져서 심달도가 낮아 보입니다. 공기를 넣었다 뺐다 하면서 잘 관찰해야 하는 이유입니다.
바로 수술을 결정하기보다는 EUS를 통하여 심달도 평가를 해 보는 것이 좋겠다는 한 교수님의 comment가 있었습니다. 의미있는 지적이라고 생각되었습니다. 관련된 오사카 대학의 논문을 소개합니다 (Tsujii Y. GIE. 2015). 내시경 육안소견이 점막암이면 EUS 없이 ESD를 시행하고, 내시경 육안소견이 점막하암으로 추정되면 EUS를 시행하여 위내시경에 의한 overstaging을 줄일 수 있다는 주장이었습니다. "CE (conventional endoscopy) accurately revealed mucosal cancer, and EUS efficiently salvaged the lesions that were over-diagnosed by CE."
점막암이 의심되면 바로 ESD를 하고, 점막하암이 의심되면 EUS를 해본다...... 이론적인 가능성이 있기는 합니다. 향후 이에 대한 평가는 필요해 보입니다.
* 참고: EndoTODAY EUS before ESD
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
