통증 EndoTODAY 이준행

[ESD 후 통증. Pain after ESD]

1. ESD 후 통증

EMR/ESD 후 몇 시간 동안 통증을 호소하는 환자가 있습니다. 보통 소량의 진통제로 잘 조절되고 금방 호전됩니다. 시술 몇 시간 후 지속적인 통증이 간헐적 통증으로 바뀝니다. 만약 심한 통증이 지속적으로 나타나면 천공이나 post-ESD coagulation syndrome을 의심하십시요.

모든 통증은 적절히 평가하고 기록을 남기는 것이 좋습니다. Numeric rating scale (NRS)이나 faces pain rating scale (FPS)를 이용하시기 바랍니다.

2. ESD 전 PPI를 투여하면 통증을 줄일 수 있습니다. (2015-7-26)

2015년 Endoscopy 지에 연세대학교 강남세브란스 병원 윤영훈 교수님팀에서 멋진 임상연구를 발표하였습니다 (정다현. Endoscopy 2015 Dec). ESD 전 PPI를 투여하면 통증을 줄일 수 있다는 것입니다.

Results: The incidence of moderate-to-severe pain after ESD was significantly lower in the group that received preprocedure PPI (44.9%) compared to those who did not (62.8%). Female sex, tumors of the distal stomach (i.e. lower third), baseline dyspeptic symptoms, and positive acid infusion testing were variables that correlated significantly with the development of pain after ESD, although female sex was not significant in multivariate analysis.

윤영훈 교수님은 10cm visual analog scale을 이용하여 3을 초과하는 경우 통증이 있다고 평가하였습니다. 156명 중 84명(53.8%)에서 통증이 있었습니다. 조금 많은 듯 합니다. 기준을 어떻게 잡느냐에 따라 달라질 것 같습니다.

'위전정부 병소에 대한 ESD 후'와 '평소 dyspeptic symptom이 있던 환자'에서 통증이 많다는 것 - 저자들은 이렇게 설명하고 있습니다. "Peristaltic contractions of the edematous, inflamed antrum and pylorus may explain the greater frequency of antral pain after ESD." - 은 평소의 임상경험과 일치하는 소견으로 연구 결과가 믿을만하다는 것을 입증합니다. ESD 전 PPI를 투여하면 통증을 줄일 수 있다는 결과는 당장 반영해야 할 것 같습니다. 윤교수님은 ESD 시술 2시간 전에 IV로 standard dose를 투여했다고 합니다. 보험 급여 이슈가 제한점이지만...

In the pre-ESD therapy group, a standard intravenous dose of PPI was given 2 hours before ESD. In both the pre- and post-ESD therapy groups, patients received intravenous PPI in standard doses, once in the evening after ESD and twice on Day 1 after ESD. Starting on Day 2 after ESD, standard once-daily doses of PPI were administered to patients orally in both groups for 4 weeks.

PI이신 윤영훈 교수님께 저자로서의 한마디를 부탁하여 받은 답변입니다.

소개의 글은 이미 잘 적어주셨습니다만, 제 입장에서 조금 강조하고 싶은 부분은
1. 논문의 기획의도에 대한 부분입니다. 기존 ESD 에 대한 연구들에는 천공과 출혈과 같은 주요 합병증에 대한 분석은 너무나 많이 있었지만, ESD 후 통증을 주제로 한 연구는 별로 없었다는 점과
2. 분석의 결과 중 강조하고 싶은 우선 순위입니다. 논문의 abstract 에는 시술전 PPI 투여, 평상시의 dyspeptic symptom, antral location, positive acid infusion test 순서로 유의한 인자를 열거하였지만 (이는 Editor 의 의견이었습니다), 이들 인자들 중에서 제게 가장 흥미로웠고 또 강조하고 싶은 부분은 논문에 기술된 순서와는 달리, positive acid infusion test, 평상시 dyspeptic symptom, antral location 이 우선이고, 시술전 PPI 투여는 맨 마지막 순위입니다. 즉, 내장 감각의 pain thresould와 antral 3 CPM peristalsis 가 ESD 후 pain 에 영향을 미친다는 점이 분석을 하면서 가장 흥미로웠던 점입니다.
아무튼 관심 가져주셔서 대단히 감사드립니다

3. ESD 후 dexamethasone을 주사하면 통증을 줄일 수 있습니다. (2015-7-26)

연세대학교 병원에 계시다 삼성서울병원으로 옮기신 이혁 교수님께서 연세대 계실 때의 연구입니다 (이혜원. Surg Endosc 2014). ESD 후 dexamethasone을 주사하면 통증을 줄일 수 있다고 합니다. 외과 영역에서는 비슷한 자료가 많다고 하는데 gastric ESD 영역에서는 처음인 것 같습니다.

METHODS: The efficacy of intravenous dexamethasone 0.15 mg/kg (DEXA group) compared with saline-only placebo (placebo) for epigastric pain after ESD of early gastric neoplasms was assessed in a double-blinded, placebo-controlled trial.
RESULTS: A total of 36 patients participated in the study. The mean 6-h PPI value was lower (p < 0.001) in the DEXA group (1.61 ± 0.21) than in the placebo group (2.66 ± 0.19).

4. Proper muscle damage와 pain과는 관련이 없을까요? (2015-7-26)

ESD 후 delayed healing의 인자를 연구한 일본 논문입니다 (Horikawa. Digest Endosc 2015 - Epub). Submucosal fibrosis와 시술 도중 proper muscle damage가 delayed healing과 관련된다고 합니다.

저는 혹시 시술 도중 proper muscle damage가 시술 후 pain과 관련되지 않을까 의심해봅니다. 누군가 체계적으로 연구해보면 좋을 것 같습니다.

시술 도중 proper muscle damage는 submucosal fibrosis와 같은 병소의 특징뿐만 아니라 electrosurgical unit 설정과도 관련이 있지 않을까요?

5. IV magnesium sulfate (50 mg/kg before sedation) (2015-10-4)

연세대학교 마취과에서 ESD 전후의 통증에 대하여 흥미로운 결과를 발표하였습니다 (Kim JE. Surg Endosc [Epub]). Magnesium sulfate는 진통, 진정 효과가 있는 약입니다. ESD를 위한 진정 직전 intravenous magnesium sulfate 50 mg/kg를 투여한 환자군에서 ESD 도중과 이후의 진통제 용량이 작았다고 합니다.