EndoTODAY 내시경 교실
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[ESD 간호사 간담회] - 終
1. 서론 - 삼성서울병원 위 ESD에 대하여
2. FAQ 진단 부분
3. FAQ ESD 시술의 기술적 측면 - ESU 고주파 발생장치
4. FAQ 합병증
1. 서론
안녕하십니까. ESD 환자를 보다 잘 돌봐드리기 위하여 시술하는 의사와 간담회를 하고 싶다고 제안해 주셔서 감사합니다. Best care를 위해서는 의사와 간호사 사이의 communication이 중요합니다. 의사인 제가 미리 제안하는 것이 당연한 일이었는데, 이렇게 먼저 말씀을 꺼내주시니 더없이 감사합니다.
우리 병원에서는 약 15년 전 위 ESD를 시작하였으며, 최근에는 매년 1,000건 이상 시행되고 있습니다. 3/4 정도는 위암이고 나머지는 선종 (adenoma)입니다.
우리 병원 ESD의 가장 큰 특징은 standardization입니다. 즉 CP (clinical pathway)가 다른 어느 병원보다 잘 되어 있다는 점입니다. CP 도입 이전에는 금식 기간, diet 시작 시점, PPI 투약 기간, 시술 후 첫 검사 스케쥴 등 의사간 치료 방침이 통일되지 않아 적지 않은 혼선이 있었습니다. 그러나 현재는 거의 완벽한 표준화 진료가 이루어지고 있습니다. 2016년까지 4박 5일 CP를 사용하였고, 2017년부터 3박 4일로 하루 단축하여 운영하고 있습니다.
우리 병원 ESD의 두번째 특징은 자세한 설명입니다. 외래에서 처음 환자를 만났을 때는 물론이고, 입원 후에도 상세히 설명하고, 시술 직전 및 직후에도 자세히 설명하여 치료의 모든 과정을 환자가 완벽히 이해할 수 있도록 최선의 노력을 다하고 있습니다. 예를 들어 저는 외래에서 다음과 같이 설명하고 있습니다.
[이준행 교수의 외래 설명서]
85% 정도는 내시경으로 해결할 수 있다고 생각됩니다. 15% 정도는 내시경 치료 후 다시 한번 수술을 받아야 합니다.
과거에는 위암환자 모두가 수술을 받았습니다. 최근에는 일부 작은 조기위암은 내시경으로 치료하고 있습니다. 앞서 85% 정도라고 말씀드린 이유는 조건에 맞아야 하기 때문입니다. 내시경 치료 후 병리결과의 조건이 맞으면 수술과 비슷하게 95% 정도의 완치율(=재발률 5%)에 도달할 수 있습니다. 이 경우 재발은 두 가지가 있습니다. 일전에 치료한 위암이 재발하는 경우와 새로운 위암이 다른 자리에 하나 더 생기는 경우입니다. 물론 다른 자리의 새로운 암("이소성 재발")이 더 많습니다. 재발은 그 종류와 양상에 따라 절제술로 치료할 수 있는 경우가 많지만, 간혹 수술이나 내시경절제술 등 근치적 치료가 어려워 항암치료를 할 수 밖에 없기도 합니다.
시술방법은 내시경점막하절제술(ESD)입니다. 이를 위하여 3박 4일의 입원이 필요합니다. 준비시간을 제외하고 시술 자체에 소요되는 시간은 평균 45분입니다. 간혹 병변이 위벽과 떨어지지 않아 절제가 불가능한 경우가 있는데 ("non-lifting") 그 빈도는 1% 정도입니다. 시술 도중 혹은 직후 급성 합병증으로 응급 수술이 필요한 경우는 0.1-0.2%입니다.
시술 후 약간의 복통이 가능하며 출혈과 천공 (=위벽에 작은 구멍이 남)이 5-6% 정도 발생합니다. 혹시 합병증이 있더라도 대부분 입원기간에 발생합니다. 퇴원 후 출혈하는 경우는 1-2%입니다.
내시경 시술 후 최종 병리결과는 1주일 후 외래에서 보실 수 있습니다. 전체적으로 7명 중 6명, 즉 85% 정도는 추가 치료가 필요없는 것으로 나옵니다. 그런데 7명 중 1명, 즉 15% 정도는 병리결과에서 세포형, 깊이, 범위, 림프관 침윤 등에 문제가 있다고 나옵니다. 이 경우는 재발 위험이 높아서 수술(위절제술)이 필요합니다. 보통 외과로 입원하여 수술을 받게 됩니다. 간혹 암이라는 진단으로 내시경치료를 하였으나 단순 염증으로만 나오는 분도 있으나 그 빈도는 3%입니다.
시술 2개월 후 내시경 검사를 통하여 치료부위는 다 아물었는지, 잔류병소는 없는지 확인하여 문제가 없으면 더 이상 치료는 없습니다. 이후는 최소한 1년에 한번 이상 재검을 권합니다. 원래 병소가 재발하는 경우도 있지만, 첫 병소와 무관한 새로운 병소가 발견되는 경우도 많습니다.
위암이나 위선종이 있는 분에서 대장암이나 대장 선종도 잘 생긴다고 합니다. 2-3년 내에 검사를 받지 않으셨다면 대장내시경 검사를 받아보시길 권합니다.
본 치료는 수년 전까지 비급여였습니다. 다행스럽게 몇 년 전부터 일부가 급여로 바뀌었습니다. 제도가 조금 복잡합니다. 급여부분과 비급여부분이 섞여있기 때문입니다. 최종 조직검사 결과가 나온 후 환자부담(비급여)인지 보험급여가 가능하지 알 수 있습니다 (퇴원시 가수납). 저희는 규정에 어긋나지 않는 한 환자분께 경제적 부담이 되지 않도록 적절히 조처하겠다는 점을 약속드립니다.
환자에게 ESD에 대하여 설명할 때 처음부터 수술이 필요할 가능성이 있음을 분명히 밝히고 있습니다. 다소 매정하게 들릴지 모르지만, 있는 그대로의 사실(fact)을 말씀드리는 것이 가장 좋다고 생각하기 때문입니다.
몇 년 전 우리 병원 real data를 분석하여 보고한 결과입니다. 절대 적응증 (absolute indication EGC) 환자의 15.7%에서 수술이 필요하였습니다. 이 결과를 바탕으로 ESD 후 수술이 필요할 확률이 15%라고 설명하고 있습니다.
첫 평가에서 절대 적응증 (absolute indication EGC)에 해당하였던 환자의 치료 과정을 보여주는 그림입니다.
술기는 국제적으로 가장 표준적인 방법을 사용하고 있습니다. 지나치게 aggressive하거나 지나치게 conservative한 양 극단을 피하여 환자에게 최선의 치료법을 제공하기 위하여 늘 노력하고 있습니다. ESD를 시행하는 몇 분의 교수님들이 사용하는 방법도 다른 어느 병원에 비하여 표준화가 잘 되어 있다는 점도 알려드립니다.
(1) 도구
Submucosal injection fluid normal saline 100 ml + epinephrine 1 ml + 0.8% indigocarmine 0.1 ml Knives Dual knife & IT-2 knife Electrosurgical unit ERBE ICC 300D (2) electrosurgical unit 고주파 발생장치 VIO 300D 설정 (이준행 교수)
Marking (Dual knife) Spray Coag E1 30W
Forced Coag E2 W50Pre and circumferential cutting (Dual knife +/- IT-2 knife) Endo Cut I E3 D3 I3
Endo Cut Q E3 D3 I3Submucosal dissection (IT-2 knife or Dual knife) Swift Coag E3 80W
Endo Cut I E3 D3 I3Hemostasis (Coagrasper) Soft Coag E5 80W (3) 시술 단계 - 그림을 click 해 보세요.
ESD 후 장기 성적은 세계 최고 수준을 유지하고 있습니다. 그 결과를 정기적으로 논문 발표하고 있습니다.
2018년 12월 11일 '중앙SUNDAY'에 '위 절제 대신 내시경으로 위암 잡는다'라는 제목의 기고를 했습니다.
그림을 click하면 PDF file이 연결됩니다. 열기 암호는 smcgi 입니다.
이번 기고에서 저는 (1) 위암의 표준 치료는 아직도 수술이며, 일부 제한된 조건을 만족하는 경우에 한하여 내시경치료를 할 수 있다, (2) 내시경 치료에는 상당 부분 합병증이 동반되며, 병리결과에 따라 수술을 받아야 하는 환자가 제법 많다, (3) 내시경 치료는 수술보다 재발률이 높다, (4) 헬리코박터 치료가 필요하지만 많은 경우 약값 전액을 환자가 부담해야 한다는 등 다른 기사에서는 잘 다루지 않는 부분을 모두 실었습니다. 싱겁게 먹으면 위암을 예방할 수 있다는 등 현실성이 없는 내용은 포함하지 않았습니다.
68세 남성 최모씨는 조기 위암 내시경절제술을 받은 후 오히려 더 건강한 삶을 살고 있다. 5년 전 건강검진 내시경 검사에서 위암이라는 진단을 듣고 얼마나 놀랐는지 지금 생각해도 가슴이 두근거린다. 고혈압 이외에 특별한 지병이 없었다. 담배는 10년 전에 끊었고, 일주일에 3-4번 이상 꾸준히 운동하는 등 건강에는 자신이 있던 터였다. 그런데 갑자기 위암이라니 믿어지지가 않았다.
위암 환자는 모두 수술을 받아야 하는 줄 알았는데 내시경으로 치료할 수 있는 상태인 것 같다는 설명에 깜짝 놀랐다고 한다. CT 등 여러 검사 후 3박 4일 입원하여 내시경 치료를 받았다. 시술 후 약간의 메스꺼움과 가벼운 복통 이외에 큰 어려움은 없었다. 퇴원 후 하루 한 알 궤양약 2개월, 헬리코박터 항생제 1주일 이외에 특별한 치료는 없었다. 의사의 권유에 따라 식생활은 조금 싱겁게, 육식을 줄이고 채식을 늘리면서 골고루 소식하는 방향으로 바꿨다. 몸무게에도 신경을 써 천천히 정상으로 만들었고, 술을 줄이고 취미 생활에 보다 많은 시간을 할애하면서 치료 이전보다 훨씬 건강한 삶을 살고 있다.
위암은 우리나라에서 많이 진단되는 암 중 하나다. 조금 감소하는 경향이지만 아직도 매년 2만 5000명 이상 발생하고 있다. 2013년 기준 남자 78세, 여자 85세인 기대 수명까지 생존할 경우 남자는 5명 중 2명, 여자는 3명 중 1명 정도가 암 진단을 받게 된다. 70대 중반까지 살펴보면 남자는 7.3%, 여자는 2.7%에서 위암이 발생할 수 있다. (평균 위암 누적발생률 4.9%, 2012년 기준)
위암의 전통적인 치료법은 수술이다. 위암 위치에 따라 위의 아래쪽 3분의 2, 혹은 위 전체를 제거하면서 재발 방지를 위해 주변 림프절까지 넓게 치료하는 큰 수술이다. 최근에는 이러한 개복술 대신 복강경 수술이나 로봇 수술을 통해 수술 부위 상처가 작고, 통증이 덜하며, 입원기간이 짧은 치료법이 선호되고 있다. 위의 상단부에 위치한 조기 위암의 경우 위 전체를 제거하지 않고 위의 상부 절반 정도만 수술하는 방법도 시도되고 있다. 그러나 수술은 수술이다. 비록 수술의 효과는 잘 입증돼 있으나 전신마취에 따른 심장이나 폐 합병증의 위험, 체중 감소, 수술 후 삶의 질 저하 등 크고 작은 문제들이 있다. 이에 따라 수술을 피하고 내시경으로 치료하는 방법이 도입된 것이다.
위암 검사에서 점막에 국한된, 궤양이 없는, 2㎝ 이하의 분화세포형 조기 위암이란 진단이 나오면 내시경 치료를 생각해볼 수 있다. 건강검진 내시경을 통해 위암이 발견되는 조기 위암 환자가 많아 최근 위암 환자 중 4분의 1 이상은 내시경 치료 대상이다. 삼성서울병원은 2017년 위암 수술 1660여 건, 내시경 치료 900여 건을 시행했다.
위암 내시경 치료의 표준적인 방법은 내시경점막하절제술(ESD, Endoscopic Submucosal Dissection)이다. 3박 4일 정도 입원이 필요하고, 시술 자체에 소요되는 시간은 평균 1시간 정도다. 환자 입장에서는 마치 긴 내시경 검사를 받는 것과 비슷한 경험이다. 내시경 절제가 불가능한 1%를 제외하고, 99% 환자는 내시경으로 위암이 제거된다. 합병증은 출혈이 5~10%, 천공이 1% 발생하며 대부분 약물 혹은 내시경으로 치료할 수 있다. 퇴원 후 가벼운 일상생활은 가능하다.
위암 내시경 치료 후 병리결과 확인이 중요하다. 85% 이상 좋은 결과가 나오지만, 7명 중 1명 정도 병리결과에서 재발 위험인자가 발견되면 의사는 환자에게 수술을 권유한다.
수술은 위 3분의 2 혹은 전체를 제거하지만 내시경 치료는 병만 제거해 위가 보존된다. 식생활도 그대로이고 체중도 빠지지 않으므로 삶의 질이 유지된다. 다만 수술에 비하여 내시경 치료의 단점은 재발률이 다소 높다는 것인데 정기적인 내시경 검사가 필요하다.
조기 위암 내시경 치료 후 위암 발생의 중요한 위험인자 중 하나인 헬리코박터 감염이 확인되면 1~2주 동안 항생제 치료를 하는 것이 좋다. 과거에는 위궤양이나 십이지장 궤양, 위 림프종, 조기 위암 내시경 치료 후에만 헬리코박터를 치료하곤 했다. 하지만 올해 1월부터 ▶내시경으로 위 선종 절제술 후 ▶부모·형제·자매 등에게서 위암 가족력이 있는 경우 ▶위축성 위염 ▶기타 제균치료에 동의하는 경우 헬리코박터 감염자는 항생제 치료를 받을 수 있다.
아직 소화성 궤양이나 위암 환자가 아닌 경우 ‘약값 전액을 환자가 부담한다’는 조건이 남아있긴 하다. 그렇지만 헬리코박터 제균치료로 위암 발생률을 낮추고, 정기적인 검진 내시경으로 위암을 조기에 발견한다면 위암은 충분히 정복할 수 있다.
여기서 재발률이 다소 높다는 것은 수술에 비하여 이소성 위암 (metachronous cancer)이 많기 때문입니다. 이는 당연한 일입니다. 수술은 위를 2/3 혹은 전부 제거하므로 이소성 위암이 생길 위 자체가 없는데, ESD는 위가 그대로 남기 때문에 이소성 위암의 위험성은 높습니다. 그래서 정기적인 검사가 더욱 중요합니다.
2. FAQ - 진단 부분
1) 내시경 사진 보는 꿀팁 알려주세요.
내시경 사진을 보고 병소 위치를 파악하는 것은 쉽지 않습니다. 자주 보는 수 밖에 없지만, 위의 내시경 anatomy를 알고 있으면 도움이 됩니다.
2) 내시경 시술(ESD)과 수술을 결정하는 indication 알려주세요.
정부에서 정해 놓은 기준 (내시경적 점막하 박리 절제술(ESD)의 인정기준. 시행일자 2012.4.1.)은 다음과 같습니다. 종양 및 암의 크기는 내시경육안소견을, 림프절 전이 여부는 수술 전 검사 소견을 기준으로 적용합니다.
1) 본인일부부담하는 경우 - 점막에 국한된 궤양이 없는 2㎝이하의 분화형 조기암
- 절제된 조직이 3㎝이상인 선종 및 이형성증, 섬유화를 동반한 선종
- 점막하 종양2) 전액본인부담하는 경우 - 본인일부부담 적응증 이외의 '림프절 전이가 없는 조기암' 현실적으로 전액본인부담(100/100)으로 시술하는 경우는 거의 없으므로 선종과 점막에 국한된 2cm 이하의 분화형 (W/D, M/D) adenocarcinoma가 ESD의 주된 대상입니다. 이를 조금 벗어나는 경우 ESD를 시도할 수 있는데 이를 확대적응증 (expanded indication, extended indication)이라고 합니다. 고령이거나 타 장기 질환이 있는 경우 종종 시행합니다. 최근 signet ring cell carcinoma 중 1cm 이하인 경우 ESD를 적극 검토하고 있습니다.
3) 분화암의 경우 크기가 상관없는 이유가 궁금합니다.
조기위암 내시경 치료를 처음 시작할 무렵에는 2cm를 최대 크기로 생각했습니다. 그러나 ESD라는 술기가 개발되고, 또 치료경험이 많아지면서 분화형 점막암의 경우 2cm보다 다소 크더라도 내시경 치료 후 재발률이 매우 낮습니다. 대한민국 정부에서는 '전액본인부담'이라는 조건을 붙여 놓았지만, 환자와 상의하여 조심스럽게 시술해 볼 수 있는 영역입니다. 그렇더라도 너무 큰 것은 피하고 있습니다.
4) Signet ring cell carcinoma나 poorly differentiated adenocarcinoma는 적응증이 되지 않는 이유가 궁금합니다.
림프절 전이 위험이 높기 때문입니다. 내시경은 국소 병소만 치료하고 림프절은 손댈 수 없는 치료입니다. 따라서 림프절 전이 위험이 높은 경우는 림프절까지 치료하는 수술이 최선입니다.
최근 1cm 미만의 평탄하고 퇴색형인 signet ring cell carcinoma는 림프절 전이가 거의 없다고 알려지고 있어서, 저희 병원에서도 조심스럽게 ESD를 해 보려고 합니다.
5) En bloc resection(일괄 절제)과 complete resection (완전 절제)는 무슨 차이가 있습니까?
En bloc resection은 one piece resection을 이야기합니다. 즉 한 조각으로 모두 제거하였다는 의미입니다. Complete resection은 비록 one piece가 아니더라도 눈에 보이는 것을 모두 제거하였음을 뜻합니다. 두 조각으로 모두 제거하였으면 en bloc resection은 아니지만 complete resection입니다.
3. FAQ - ESD 시술의 기술적 측면
1) ESD 시술 시 무엇을 가장 주의하고 시술하시나요?
완치입니다. 완벽한 치료가 우선입니다. 간혹 완벽한 치료를 위하여 조금 무리하다싶은 시술을 하기도 합니다. 그때는 합병증이 다소 많아집니다. 그러나 어쩔 수 없습니다. 합병증 위험을 감수하더라도 최대한 완벽하게 치료하는 것이 장기적으로 환자에게 도움이 됩니다.
2) ESD 후 몇 달 정도 지나면 아무나요?
빠르면 1개월, 늦으면 2개월 정도 걸립니다. 중간에 아물었는지 확인하기 위해서는 내시경 검사를 해야 하므로, 저희 병원에서는 중간 내시경 검사를 하지 않고 그냥 2개월 동안 PPI 투약을 하고 있습니다. 보다 자세한 내용은 아래 강의 동영상을 참고하시기 바랍니다.
3) ESD 후 복부 팽만이 있는 환자에서 가스를 배출하기 위하여 시술 첫 날 도움되는 것이 있을까요?
ESD 시술을 마치는 시점에서 최대한 공기를 빼려고 노력하고 있습니다만 ESD는 시술의 특성으로 인하여 천공이 없더라도 제법 복부가 팽만될 수 있습니다. 현실적으로는 좋은 방법이 없습니다. 시간이 지나면 저절로 나올 것이라고 안심시켜드리는 수 밖에...
천공이 있는 환자에서 복부 가스가 많아서 매우 불편해하시면 needle로 공기를 빼는 것도 가능합니다.
4) 이준행 교수님은 왜 MAC 마취를 하지 않으십니까? Midazolam sedation의 장점이 있습니까?
5) ESU (electrosurgical unit)에 대한 설명 부탁합니다.
electrosurgical unit 고주파전류장치는 고주파를 이용하여 에너지를 전달하는 도구입니다.
일반 가정용 전기와 같은 50-60Hz로도 에너지를 전달할 수 있지만, 근육의 수축이 발생하므로 의료용으로 사용할 수 없습니다. 톰과 제리를 생각해 보세요! 고주파 전류에서는 근육수축이 발생하지 않습니다. 의료용으로 사용할 수 있다는 의미입니다. 1926년 William Bovie라는 biophysical engineer가 개발했습니다. 수술장에서 사용하는 Bovie 아시지요?
고주파전류장치를 이용할 때 가장 주의해야 할 점이 접지입니다. Pad와 피부가 넓게 접촉되어야 합니다. Pad가 말라붙어 좁은 면적으로 많은 전류가 통하면 화상을 입을 수 있기 때문입니다.
화상으로 인하여 skin graft가 필요하였던 증례
[고주파발생장치의 원리]
의료용 고주파 전류는 duty cycle에 따라 cutting current와 coagulation current의 특성을 가질 수 있습니다. Duty cycle이란 전체 시간 중 전류가 흐르는 시간의 percent입니다. 100%에서는 pure cut 효과가, 6%에서는 pure coagulation 효과가 나옵니다. 그 중간 12-80%에서는 blended effect가 나옵니다 (Gastroinet Endosc 2003).
- Cutting (= incision): 고주파전류를 이용하여 높은 Joule heat를 지속적으로 가하면 세포내액 온도가 급속시 상승하며 steam explosion (spark)가 발생하여 조직이 잘립니다.
- Coagulation: Joule heat를 간헐적으로 올려서 세포내 및 세포간 액체의 온도를 천천히 올려서 탈수,건조 효과가 발생하면 조직이 응고됩니다. [참고] 응고효과는 고주파 전류의 duty cycle을 낮추는 방법이 전통적입니다. 최근에는 constant voltage source에서 전압을 낮게 유지하면 응고효과를 낼 수 있습니다. VIO 300D의 soft coagulation이 좋은 예입니다. ERBE 300D에서는 coagulation current를 이용한 cutting도 가능합니다.
[ERBE ICC200]
ERBE ICC200 부터는 Endocutting이라는 기능이 가능해졌습니다. ERBE ICC 200에는 Endo Cut라는 획기적인 모드가 있어 인기가 있었습니다. 일정한 간격의 cutting 사이에 coagulation current가 자동으로 흘러주는 방식이었습니다. Endo Cut의 한 주기는 0.8초(Auto Cut 0.05 sec + Soft Coagulation 0.75 sec)입니다. 전압은 Effect로 출력은 Max Watt로 조절할 수 있지만 보다 섬세한 조절은 어려웠습니다.
[ERBE ICC 300D]
ERBE ICC 300D의 모드는 크게 cutting mode와 coagulation mode로 나누어집니다. 300D의 좌측 화면이 cutting mode, 우측 화면이 coagulation mode입니다.
Cutting mode에는 Q와 I 두 가지가 있습니다. Q 모드(알파벳 Q는 snare처럼 생겼습니다)는 주로 snare에 사용하는 모드이지만, needle type knife에도 쓸 수 있습니다. I 모드(알파벳 I는 needle처럼 생겼습니다)는 주로 needle type knife에 사용하는 모드입니다.
Endocutting에서 effect를 올리면 cutting 전류 사이에 깔리는 coagulation 전류의 전압이 높아집니다 (0-400 V). Effect를 올리면 cutting 효과가 강해지는게 아니고 응고효과(=지혈)가 강해집니다. Cutting이 안된다고 Effect를 올리면 cutting은 더욱 안됩니다. Effect는 보통 2 혹은 3을 선택합니다. Effect 4는 coagulation이 너무 강해서 조직손상이 심하기 때문에 조심해야 합니다.
ERBE ICC 300D가 나오면서 cutting duration, cutting interval, baseline coagulation 강도 등 보다 섬세한 조절이 가능해졌습니다.
Coagulation mode는 5 가지입니다. Dry cut, Swift coagulation, Forced coagulation의 주된 차이는 duty cycle입니다. 이름에 coagulation이 쓰이기도 하고 cut가 쓰이기도 했지만 본질적으로 비슷하고 모두 cutting에 이용할 수 있는 높은 voltage를 제공하는 모드입니다. Spray coagulation은 non-contact 방법이고, Soft coagulation은 peak voltage가 낮아 cutting 효과가 전혀 없는 지혈 전용입니다. Soft coagulation 빼고는 모두 cutting에 사용할 수 있습니다.
1) Dry cut: Duty cycle 30%, peak voltage 843 Vp (E4). 초보자는 사용하지 않는 것이 좋습니다. 다루기 어렵습니다. 너무 강한 모드입니다. ERBE300D에서는 coagulation mode로 분류되어 있지만 사실은 강력한 cutting 효과를 가지고 있습니다.
2) Swift coagulation: Duty cycle 20%, peak voltage 990 Vp (E3). Dry cut에 비해 절개효과는 떨어지나 지혈능력이 우수합니다. Cutting과 coagulation 목적 모두 가능하며, ESD에서 submucosal dissection에 가장 많이 사용되는 모드입니다. 조금 빨리 움직이면 cutting 효과, 조금 천천히 눌러주면 coagulation이 됩니다. 연기가 적게 발생합니다.
3) Forced coagulation: Duty cycle 10%, peak voltage 1430 Vp (E3). 기존 응고파에 가장 가까우며 높은 전압으로 빠른 응고를 유발합니다. 응고시간이 길어지면 조직이 탄화되고 knife에 달라 붙습니다. 최근 단순 지혈을 넘어서 ESD시 출혈이 심한 병변의 점막하박리 때 효과적인 모드로 사용되기도 합니다.
4) Spray coagulation: Non-contact 방법입니다. 접촉하지 않고 공중 방전이 가능한 강력한 응고 모드입니다. 전기 스파크가 3 mm까지 발생하므로 응고 깊이가 얕습니다. 시술 후 넓은 범위의 미만성 출혈(diffuse hemorrhage)에 사용하면 좋습니다. 잔존 조직의 소작에도 사용할 수 있습니다. 연기가 많이 발생합니다. ESD의 첫 단계인 marking에 사용할 수 있습니다. 전기 spark가 발생하므로 Dual Knife의 tip을 내지 않고도 marking 할 수 있습니다. Achalasia의 내시경치료인 POEM에서 유용하게 사용되는 모드입니다.
5) Soft coagulation: Peak voltage (Vp)가 200 이하이므로 spark가 발생하지 않고 탈수,건조효과만 발생합니다. 응고가 진행되면 조직에 전류가 잘 흐르지 않아 조직이 달라 붙는 현상이 적습니다. Coagrasper (지혈겸자)에서 이용됩니다.
ERBE 300D에는 foot switch 큰 발판 사이에 작고 둥근 발판이 있습니다. 이를 누르면 Endo Cut 모드는 그대로 두고 응고모드만 변경할 수 있습니다. 자주 사용하는 응고모드 두개를 사전에 정해두고 서로 옮겨가면서 작업하면 편합니다. ESD에서는 Soft coagulation과 Swift coagulation을 선택하여 옮겨가면서 작업합니다.
ERBE 300D에서는 시술자별로 setting을 저장할 수 있습니다. 김재준 교수님의 ERBE 300D setting이 삼성서울병원의 gastric ESD 기본 setting입니다. 조금 센 편입니다. 민병훈 교수님, 이혁 교수님, 민양원 교수님도 같은 모드를 사용하고 있습니다.
이준행은 다른 교수님보다 조금 약한 setting을 사용하고 있습니다. 주된 knife가 Dual knife이기 때문이기도 합니다.
Marking (Dual knife) Spray Coag E1 30W Pre and circumferential cutting (Dual knife +/- IT-2 knife) Endo Cut I E3 D3 I3
Endo Cut Q E3 D3 I3Submucosal dissection (IT-2 knife or Dual knife) Swift Coag E3 80W
Endo Cut I E3 D3 I3Hemostasis (Coagrasper) Soft Coag E5 80W
아래는 책에서 언급된 여러 기관의 setting입니다.
김도하 - 소화관 종양 내시경 치료술의 실제
고주파발생장치 (일본어 단행본)
Gastic ESD by Morita at Kobe University (Gastrointest Endosc Clin N Am 2014)
Esophageal ESD by Fujishiro at Toko University
동경암센터에서 2015년 발표한 논문(Suzuki H. WJG 2015)
4. FAQ - 합병증 부분
1) ESD 후 bed rest 하는 것이 출혈 예방에 도움이 됩니까?
약간 불명확합니다. 너무 많이 움직이는 것은 피하는 것이 좋겠지만 absolute bed rest가 꼭 도움이 되는지 자료가 부족합니다.
퇴원 전까지는 가급적 병동 밖을 나가지 마시도록 권하고 있습니다. 1층이나 지하 매점 근처를 돌아다니시다가 출혈 (hematemesis나 melena)을 하면 신속한 조치가 어렵기 때문입니다.
2) ESD 후 출혈의 위험인자와 빈도는?
크게 치료한 경우, 어려운 곳 (cardia 가까운 곳)에 위치한 병소, 항혈소판제를 드셨던 환자 등에서 출혈 위험이 높습니다.
ESD 후 출혈은 5-10% 정도 발생합니다.
대부분은 3박 4일 입원 기간에 발생하지만 간혹 퇴원 후 출혈하는 경우도 있습니다. 환자들에게는 '퇴원 후 2주 이내에 출혈하는 경우가 1%입니다. 이때는 가까운 병원을 찾아주세요'라고 설명하고 있습니다.
ESD 9일째 출혈. Aspirin 복용 중.
3) ESD 후 발생한 출혈은 어떻게 치료합니까?
모든 경우 내시경 검사가 필요한 것은 아닙니다. 소량의 melena만 보이면서 vital이 안정적이고 CBC상 혈색소 감소가 경미하면 IV PPI를 쓰면서 diet만 조금 늦추고 있습니다. Melena의 양이 많거나, hematemesis를 했거나, vital이 불안정하거나, 혈색소가 2이상 감소하면 대부분 내시경이 필요합니다. 활동성 출혈이 있거나 뚜렷한 출혈병소가 보이면 지혈술을 합니다.
4) ESD 시술 직후 내시경실에서 천공 유무는 바로 확인할 수 있습니까?
일반적으로 천공은 아래와 같은 경우 의심합니다. 물론 아무 sign도 없을 수 있습니다.
(1) Severe pain during the EMR procedure
(2) Most perforations are not detected during the procedure.
(3) Prominent abdominal distention immediately after the procedure
(4) Free air on chest X-ray taken after the procedure.
(5) Persistent abdominal pain after EMR임상에서는 ESD 관련 천공을 다음과 같은 3 가지로 나누어 관리합니다.
(1) Frank perforation: 시술 도중 천공 구멍이 발견되는 경우입니다. 심하지 않으면 그 자리에서 바로 clipping 하고 있습니다.
시술 도중 작은 천공이 발견되어 clipping으로 꿰맸습니다.
(2) Micro-perforation: 시술 도중 천공을 확인할 수 없었으나 시술 직후 chest X-ray에서 free air가 발견되는 경우입니다.
Microperforation. 금식을 하면서 기다렸고 매일 free air가 감소되었습니다.
(3) Delayed perforation: 시술 도중 혹은 시술 후 chest PA에서 천공이 없었으나 그 이후에 천공이 발견되는 경우입니다. 드물지만 가장 중요합니다. 호전되던 환자가 갑자기 통증이 심해지면 의심해보아야 합니다.
5) 천공은 어떻게 치료합니까? 금식 기간은?
천공의 치료 방법은 천공의 위치, 크기, 모양에 따라 달라집니다. 시술 중 작은 천공이 발견되면 바로 clipping을 시행한 후 IV 항생제를 사용하면서 1-2일 정도 diet 시작을 늦추는 것으로 간단히 해결할 수 있습니다. 시술 중 발견된 천공이라도 그 크기가 크거나 clipping이 확실히 되었는지 의심되면 좀 더 오래 금식하고, diet 시작 전 upper GI series를 시행하여 더 이상의 leak가 없는지 확인하기도 합니다. 천공에 대한 clipping 후 금식과 항생제를 사용했음에도 불구하고 증상이 지속되면 Neoveil 시술을 하거나, 수술을 할 수도 있습니다.
시술 중 천공이 발견되지 않았으나 시술 후 chest X-ray에서 free air가 발견된 microperforation은 추가 검사 없이 항생제와 금식만으로 치료하기도 하고, 상황이 불확실하면 내시경으로 확인을 해 보기도 합니다.
Microperforation 증례. 시술 일 저녁에 복통이 있었으나 다음 날에는 점차 호전되었습니다. 시술 다음 날 아침 시행한 CBC에서 WBC가 조금 올라가 있었지만 이내 정상화되었습니다. 복강에 공기가 남아있더라도 증상이 호전되면 조심스럽게 diet를 시작할 수 있습니다.
"환자들이 간호사 라운딩마다 언제까지 금식해야 하는지 질문한다"는 이야기를 들었습니다. 환자로서는 당연히 가질 수 있는 질문이고, 전적으로 의사가 답변해야 합니다. 문제는 의사도 잘 모른다는 것입니다. (1) 천공 발생 시의 상황, (2) 복통, 발열, WBC의 변화, (3) 최종 병리결과 등을 종합하여 diet 시작 시점을 결정하기 때문입니다. 그래서 애매하게 "며칠 금식하면서 상황을 봅시다"라고 설명할 수 밖에 없는 것입니다. 꼭 정해달라고 하면 저는 "1주일 금식합시다"라고 말씀드린 후 상황을 보아서 조금 일찍 diet를 시작하고 있습니다.
Microperforation의 경우 평균 4일 금식하고 있다는 결과를 논문으로 발표한 바 있습니다.
In a total of 13 microperforation cases, 2 patients were managed surgically. The remaining patients successfully recovered without surgical management. In the case of 11 patients without surgery, 7 experienced abdominal pain, which required analgesics, 2 patients experienced mild discomfort and 2 patients experienced no symptoms. A body temperature above 37.5 degrees C was observed in 9.1% (n=1) patients and leucocytosis above 9,000 was in 72.7% (n=8) patients.
6) ESD 후 점막이 치유되는 과정에서 어떤 합병증이 가능합니까?
ESD는 병소를 들어내는 치료이지만 그로 인한 함몰부 (=인공 궤양)를 suture 할 수 없습니다. 내시경 clip으로 닫아주더라도 금방 다시 열리므로 큰 의미는 없습니다. 결국 인공 궤양이 아무는 동안 출혈을 할 수 있고 delayed perforation이 가능합니다.
ESD 관련 천공은 시술 도중 발견되거나 (= frank perforation), 시술 도중 천공을 확인할 수 없었으나 시술 직후 chest X-ray에서 free air가 발견되는 경우 (= micro-perforation)가 대부분입니다. 그러나 처음에는 문제가 없는 듯 하다가 며칠 후 천공이 발견되면 (= delayed perforation) 치료가 쉽지 않습니다. 내시경 clipping이나 Neoveil 같은 것을 붙여주는 방법으로 치료되는 경우도 있지만 수술이 필요한 경우도 있습니다.
협착도 발생할 수 있습니다. 시술 몇 주 후 dysphagia나 vomiting을 보입니다. 들문(cardia)이나 날문(pylorus)근처에서 큰 ESD를 했을 때, 가까운 부위에서 ESD를 여러번 하였을 때 발생합니다. 따라서 협착 발생 우려가 큰 경우는 최대한 예방하기 위하여 4주 혹은 8주 oral steroid를 투여하기도 합니다.
날문 인접 작은 EGC 2개를 ESD 후 협착이 발생하였으나 풍선확장술로 증상이 호전되었습니다.
ESD 후 협착 예방 경구 steroid 4주 코스 ESD 2일째 Pd 투약 시작
1주: 매일 30mg (5mg 6알)
2주: 매일 20mg (5mg 4알)
3주: 매일 10mg (5mg 2알)
4주: 매일 5mg (5mg 1알)
5주: 중단
7) 시술 부위 섬유화가 문제가 되는 경우가 있습니까?
ESD로 인한 인공 궤양의 호전 과정에서 섬유화는 반드시 일어납니다. 그러나 협착이 발생하지 않는 한 섬유화 자체는 큰 문제가 없습니다.
(1) 국소 재발 혹은 (2) 과거 병소 가까운 곳의 조기위암/선종이 발견되어 내시경 치료를 해야 하는 경우에는 섬유화때문에 시술이 어렵습니다. Submucosal injection solution을 주사하면 점막이 lifting되어야 합니다. 그러나 점막하층의 섬유화가 심하면 lifting이 되지 않아 아예 시술을 하지 못하는 경우도 있습니다 (non-lifting sign).
8) 혈당이 높으면 치유에 영향이 있습니까? 당뇨 환자의 경우 차이가 있는지 궁금합니다.
혈당이 높으면 치유가 다소 늦어진다지만 임상적으로 의미있는 차이는 아닙니다. 드물게 8주 후 내시경에서 인공 궤양이 덜 아물어서 2주 정도 PPI를 추가 처방하는 경우가 있습니다.
9) MAC 마취 ESD 후 열이 나거나 폐렴이 발생하는 경우가 있습니다. 병실에서 respiratory care를 하는 것이 출혈이나 천공을 유발할 가능성이 있습니까? (2018-2-6)
등을 두드리거나 기침을 권하는 것이 출혈이나 천공을 유발할 가능성은 매우 낮을 것 같습니다.
5. FAQ - 추적관찰 및 기타
1) ESD 후 외래에서 어떤 주기로 추적관찰을 합니까?
보통 6개월 간격으로 추적관찰을 합니다. 병소의 특성이나 시술 당시의 상황 등에 따라서 3년 이후에는 12개월로 검사 간격을 늘리기도 합니다.
2) 본인일부부담과 본인전액부담의 비용차이는 얼마나 됩니까?
정부 정책이 워낙 자주 바뀌어 저도 잘 알지 못합니다. 어짜피 100/100 개념입니다. 몇 십 만원 차이 정도로 알고 있습니다.
3) 상부 ESD와 하부 ESD의 절차적 차이가 있습니까?
기본 개념은 비슷합니다. 그러나 위와 대장의 해부학적 차이에 의하여 시술의 techinical한 측면은 상당히 다릅니다.
4) Adenoma와 조기위암의 재발률에 차이가 있습니까?
큰 차이는 없습니다.
조기위암 내시경 치료 후 원 병소의 재발은 10년 동안 1% 정도입니다. 이소성 위암 (metachronous cancer)이 훨씬 흔한데 매년 1% 정도 발생합니다. 환자는 원 병소의 재발과 이소성 위암을 잘 구분하지 못합니다. 어짜피 자기 배 속에서 병이 생긴 경우이므로... 따라서 이 모든 것을 고려하여 5년 사이에 재발률이 5% 정도라고 설명하고 있습니다. 조기위암 내시경 치료 후 이소성 선종도 제법 흔합니다.
선종 내시경 치료 후에는 국소 재발은 위암의 경우보다 조금 더 흔합니다. 위암은 절제변연 양성이며 수술을 권하는 경우가 많지만 선종의 경우는 절제변연 양성이라도 경과관찰을 하는 경우가 많기 때문입니다. 선종 내시경 치료 후 이소성 위암 (metachronous cancer)은 위암 내시경 치료 후 이소성 위암과 거의 비슷한 빈도로 (매년 1% 정도) 발생합니다. 이소성 선종은 상당히 흔합니다.
5) 식습관이나 생활 습관의 영향이 큰지, 유전적 영향이 큰지 궁금합니다.
위암은 유전적 영향보다 환경적 영향이 더 중요합니다. 환경적 영향의 가장 중요한 요소는 헬리코박터 감염입니다. 따라서 위암 내시경 치료 후 헬리코박터 감염이 있으면 꼭 치료하고 있습니다. 2018년 1월 1일부터 심평원 기준이 변경되어 위암이나 위궤양이 없더라도 100/100으로 헬리코박터 제균치료를 할 수 있게 되었습니다. 간호사 여러분들도 헬리코박터 감염을 가지고 있으면 치료할 것을 권하고 있습니다. 이를 위하여 두 종류의 항생제와 한 종류의 위산분비억제제를 1주 투약합니다. 주로 항생제 때문에 설사 등 위장장애나 알러지와 같은 부작용이 가능합니다만 개인차는 큽니다. 심하면 약을 중단해야 하겠지만 경한 위장장애만 있는 경우는 가능한 모든 약을 정해진대로 전부 복용하시기 바랍니다. 제균 성공률은 80% 전후입니다. 치료가 잘 되었는지 확인하기 위하여 약 8 주 후 호기검사를 합니다.
식습관은 생각만큼 결정적인 차이를 가져오지 않습니다. 식습관을 바꾸기 어려울 뿐더러 50-70년간 드셨던 것을 지금부터 바꾼다고 짧은 기간에 큰 차이를 가져올 것 같지도 않습니다. 상식적인 수준에서 너무 짜거나 너무 자극적인 음식, 탄 음식 정도를 피하도록 권하고 있습니다. 체중 관리가 중요하고 편식하지 않고 골고루 잘 드시는 것이 좋습니다.
위암은 예방법이 뚜렷하지 않으므로 정기 검진을 통하여 일찍 발견 하는 것이 최선입니다.
6) 내시경 시술 시간을 미리 확인할 수 있는 방법이 구현되었으면 합니다. 시술 전날 입원한 후 환자와 보호자의 첫 질문은 대강 비슷합니다. "내일 내시경 시술이 몇 시 인가요?" "보호자가 내시경 시술에 맞추어 와야 하는데, 시간을 정말 알 수 없나요?" "직장 휴가를 내고 와야 하는데 내일 아침 8시부터 무조건 기다려야 하나요?" 교수님들의 회진 전까지 이러한 문제로 간호사들은 힘든 응대를 하고 있습니다.
제 환자의 시술 시간은 며칠 전에 미리 순서를 정하여 내시경실로 알리고 있는데... 앞으로는 암6서 part장님께도 보내겠습니다. 민병훈 교수님과 이혁 교수님의 시술 순서는 Darwin의 top 메뉴 중 수술 중 '수술 예정 입력및 현황 조회'에 들어가면 보실 수 있습니다. 1EN 과 2EN이 암센터 내시경실입니다. 교수 이름을 click하면 환자 이름을 알 수 있습니다. 이 부분을 표준화하지 못하여 죄송합니다.
이준행이 내시경실로 보내드리는 시술 순서 Excel 파일
민병훈 교수님과 이혁 교수님 환자의 시술 시간을 알 수 있는 화면
7) ESD 시술 결과를 보고 환자를 어떻게 관찰해야 할 지 참고합니다. 간혹 결과지를 보고도 중요한 사항을 파악하기 어려운 경우가 있습니다.
결과지에 천공이 없다고 되어 있는데 병실에 환자가 올라온 후 chest PA에서 free air가 보이면 microperforation입니다. 이는 결과지 작성 당시에는 확인하기 어려운 사항이므로 어쩔 수 없는 측면이 있습니다.
기타 중요한 사항은 결과지의 comment에 쓰도록 하겠습니다.
8) 상부 ESD와 하부 ESD 식사가 다른 이유가 있나요?
상부 ESD의 경우 다음 날 아침 금식 - 점심 SOW- 저녁 SFD를 권하고 있고, 하부 ESD는 다음 날 아침부터 soft diet를 권하고 있습니다. 식사 시작 시점이 다릅니다.
9) ESD를 위해 입원한 환자에서 혈액검사 재검 기준이 궁금합니다?
좋은 지적 감사합니다. 현재는 혈액검사가 다소 과잉으로 처방되고 있는 것 같습니다. 적절한 수준으로 기준을 하향 조정하겠습니다.
10) MAC 마추ESD 후 약간의 발열을 보이는 환자에서 blood culture가 꼭 필요한지요?
별로 필요하지 않을 가능성이 높습니다. 늘 항상 blood culture를 해야 하는 것은 아닙니다. 병동 주치의의 판단에 따르시면 되겠습니다. 가능하면 blood culture를 적게 하도록 권고하겠습니다.
11) ESD 후 음식에 대하여 묻는 분이 많습니다.
ESD 후 초기 며칠은 출혈 위험이 높습니다. 저는 시술 다음 날 금식 (저녁은 SFD), 이후 3일간 SBD, 이후는 정상 식사를 하시되 잘 씹어드시도록 권하고 있습니다. 상식에 준한 건강한 식생활이면 충분하고 특정 음식을 피하거나 꼭 먹어야 하는 음식은 없습니다. 우리 병원 clinical pathway 설명서에 일반적인 내용을 기술해 두었습니다.
상황 버섯이나 비타민 등을 물어보는 분들이 많은데요 저는 냉정하게 설명하고 있습니다. 그런 것 하지 마시라고.
[References]
2) 20023-6-21. 내시경실에 observation 온 간호사들에게 설명을 하였습니다.
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
