림프절 전이 위험. EndoTODAY 이준행

[조기위암 림프절 전이 위험인자] - 終

1. 조기위암 림프절 전이 위험인자

조기위암 림프절 전이 위험인자에 대한 가장 유명한 분석은 2000년 Dr. Godota의 연구입니다 (Gotoda. Gastric Cancer 2010;3:219). Expanded indication에 대한 제안이 포함되어 있습니다.

2009년 Hirasawa가 비슷한 논문을 발표하였는데 2000년 Gotoda의 연구와 거의 비슷한 결과입니다 (Hirasawa. Gastric Cancer. 2009). 사실 두 연구가 같은 병원(동경암센터와 동경암연구회병원)에서 이루어졌기 때문에 Hirasawa 연구에 Gotoda 연구 자료가 포함된 것은 아닌가 의심됩니다. Hirasawa는 undifferentiated-type만을 대상으로 하였고 환자 숫자가 훨씬 많았습니다.

2008년 네덜란드의 Kwee가 메타분석을 발표하였습니다 (Kwee. Gastric Cancer. 2008). 흥미로운 점은 점막암에서 젊은 나이 (57세 이하)와 점막하암에서 여성이 위험인자였다는 점입니다. 젊은 여성에서는 조심해야 함을 시사하고 있습니다.

2018년 일본 가이드라인에 실린 동경암센터 자료입니다.

2. 1기 위암 재발위험인자

2016년 1월호 Gastric Cancer지에 아산병원 외과에서 1기 위암 재발위험인자를 분석한 결과를 보고하였습니다 (Park JH. Gastric Cancer 2016). 6개의 independent risk factor가 제시되었습니다. 림프절 전이보다는 lymphovascular invasion이 더 중요하다는 말일까요?

2024년 5월 영국의 다기관 후향적 연구가 있었습니다 (Pucher Ann Surg 2024). 저자 스스로 금번 영국 자료가 currently accepted evidence와는 일치하지 않는 나쁜 결과였다고 말하고 있습니다. 림프절 전이를 예측할 수 있인자를 찾을 수 없었기 때문에 ( we did not find a significant association between pathological variables and LNM risk) 비록 early stage에서도 모든 환자에게 수술을 권해야 하는 것 아닐까 (Should all patients with early EG cancer, regardless of stage, be offered surgical consultation?)라는 다소 황당한 discussion까지 하고 있습니다. 도무지 아무 것도 모르겠다는 이야기인데요... 이 보고서를 읽으면서 저는 경악을 금치 못하였습니다. 8년 동안 26기관에서 1601명의 조기암을 치료한 아주 작은 후향적 연구 (한 기관에서 1년에 7.8명을 치료한 셈이니 우리나라 대형병원의 2-3일 분량도 되지 않는 case volume입니다)일 뿐인데 어찌 기존의 개념에 대하여 나는 모르겠소... 라는 말을 할 수 있는지 어이가 없었습니다. 아래 표를 보십시오. T1b로 예측하였던 환자의 final outcome 중 T1a가 한명도 없었다는 이런 엉터리를 어찌 믿을 수 있을까요? 영국 의료가 수준 이하라는 것은 잘 알고 있었지만 이처럼 엉터리인지는 미처 몰랐습니다. 우리는 우리나라의 자료에 근거하여 우리 환자를 치료하는 것이 최선이라고 생각합니다.

Flowchart illustrating differences between ER and final (surgical) pathology for patients undergoing initial ER followed by surgery. Individual plots for T stage, worst tumor differentiation grade, and LVI. Patients with initial R1 ER margins excluded from this analysis.

3. 점막에 국한된 signet ring cell carcinoma의 림프절 전이 위험

2016년 1월 Ann Surg에 점막에 국한된 signet ring cell carcinoma의 림프절 전이 위험에 대한 삼성서울병원의 분석이 발표되었습니다 (Pyo JH. Ann Surg 2016).

1,544명의 환자를 분석하였을 때 림프절 전이는 3.8%에서 발견되었습니다.
세 개의 위험인자가 확인되었습니다 (tumor size ≥1.7 cm, tumors of elevated type, and lymphatic-vascular involvement). Non-elevated type에 비하여 elevated type이 무려 5배 위험했습니다.
세 위험인자를 이용하여 risk scoring system이 만들어졌습니다.
이를 적용하였을 때의 점수와 림프절 전이가 linear한 관계가 있음을 보여주었습니다.

표정의 선생님, 이혁 선생님. 좋은 연구 축하합니다.

4. Two-dimensional tumor size is an acceptable measurement method for estimating the risk of LN metastasis (Kim TJ. Gastrointest Endosc 2016)

위암 크기를 2차원으로 측정하였을 때 림프절 전이 위험을 평가하는데 도움이 된다는 결론입니다.

5. Nomogram

삼성서울병원에서 조기위암 림프절 전이를 예측하는 nomogram을 개발하였습니다 (Endoscopy 2020).

Nomogram으로 예측한 값과 실제 림프절 전이를 비교하였을 때 매우 비슷함을 알 수 있습니다.

금번 논문에서는 실제 환자에서의 적용한 예를 몇 개 제시하였습니다. 임상에서 매우 유용하게 사용할 수 있는 nomogram이라는 것을 보여주었습니다.

김수미, 이준호 교수님. 고생 많으셨습니다.

[Cases]

[2016-5-16] 위 주변 림프절은 비특이적으로 커진 경우가 많으므로 CT의 specificity가 완벽하지는 않습니다. ESD를 고려했더라도 CT에서 r/o metastatic lymph node로 나오면 수술을 선택할 수 밖에 없습니다. 수술 후 림프절 전이가 없다고 나오면 아쉽지만... 어쩔 수 없는 선택이라고 생각합니다.

Stomach, subtotal gastrectomy: Early gastric carcinoma
1. Location : lower third, Center at antrum and posterior wall
2. Gross type : EGC type IIc
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, well differentiated (WHYX lesion)
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size : 0.9x0.4 cm
6. Depth of invasion : invades mucosa (muscularis mucosae) (pT1a)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 9.3 cm, distal 3.3 cm
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 35 regional lymph nodes (pN0) (0/35: "1", 0/1; "3", 0/12; "4", 0/6; "4sb", 0/2; "5", 0/0; "6", 0/3; "7", 0/1; "8a", 0/1; "9", 0/4; "11p", 0/2; "12a", 0/1; "greater curvature", 0/2)
9. Lymphatic invasion : not identified
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : not identified
12. AJCC stage by 7th edition: T1a N0

[2023-6-11] Ulcer finding은 연구마다 그 빈도가 다릅니다. 판정 기준이 다르다는 이야기입니다.

안수민 교수님 강의

[References]

1) EndoTODAY Undifferentiated-type 조기위암의 림프절 전이 위험