CDI. Clostridium difficile infection. EndoTODAY 이준행

[Clostridum difficile infection (CDI). Pseudomembranous colitis. 위막성 장염]

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1. Epidemiology & clinical pictures

미국에서 nosocomial C. difficile 감염은 증가하고 있습니다.
국내에서도 증가하고 있습니다.
여러 risk factor가 있습니다.
특정 유전자형에 감염되면 훨씬 심한 경과를 밟는다고 합니다.
많은 종류의 항생제와 관련되어 있습니다.
Proton pump inhibitor와 관련성이 높습니다. 약 3-4배 위험합니다.
무증상 carrier 부터 중증 질환까지 다양한 임상상을 보일 수 있습니다.
2022년 직원 필수교육을 받다가 이 문제를 틀렸습니다. C. difficile infection은 접촉감염이 됩니다. 병실에서 환경소독을 잘 해야 합니다. 일반환경소독제가 아닌 락스나 바이오스팟으로 소독해야 합니다.

2. Endoscopy

CRF 환자에서 발견된 위막성 대장염
NTM으로 투약중인 환자에서 발견된 위막성 대장염
위막성 대장염의 white patch들은 비교적 균일한 것이 특징입니다. 그러나 아래 증례처럼 서로 크기가 다른 경우도 있습니다.

3. Diagnosis

Toxins A and B bind to, and are endocytosed by, intestinal epithelial cells. It is thought that only the enzyme domain enters the cytosol from acidic endosomal compartments. In the cytosol, the toxins glucosylate Rho GTPases, which inhibits Rho protein functions and Rho signalling pathways. The tight junctions, and therefore the barrier function, of the epithelium are disturbed, which results in diarrhoea. Epithelial cells produce inflammatory factors, including interleukin-8 (IL8) and macrophage inflammatory protein 2 (MIP2). Toxins that reach subepithelially located monocytes and macrophages might stimulate release of cytokines. Similarly, toxins A and B induce activation of intestinal neuronal cells to release corticotropin-releasing hormone (CRH) and substance P, which also activates macrophages and monocytes. Neutrophil invasion occurs, which induces a dramatic inflammatory response.
오래된 슬라이드입니다. 과거에는 toxin과 배양으로 진단했다는 내용입니다. 2014년 이후에는 toxin과 PCR로 진단하고 있습니다. 임상상이 뚜렷하고 toxin이 양성이면 PCR을 하지 않고 치료합니다. 임상적으로 의심되고 toxin이 음성이면 PCR을 시행합니다.
가장 중요한 슬라이드입니다. 진단하면 더 이상 검사를 낼 필요가 없습니다. 가이드라인에도 "Repeat testing should be discouraged"라고 강하게 추천되고 있습니다. "Testing for cure"도 하지 말라는 것입니다. 불필요한 추적검사 하지 맙시다. 검사 자주 낸다고 환자가 좋아지는 것이 아닙니다.
Radiology. 2022-3-11. 삼성서울병원 식당 앞 게시판
Pathology

삼성서울병원에서는 2014년 7월 C. difficile에 대한 유전자 검사가 신설되었습니다. 진단검사의학과로부터의 메일을 옮깁니다. 보다 자세한 내용은 여기를 참조하시기 바랍니다.

- C. difficile 감염증 진단을 위해 기존에 사용하던 독소항원/배양검사(BL4225 Clostridicum difficile Toxin & Culture)와 별도로 독소유전자(BL4226 C.difficile toxin gene, detection) 검사가 신설됨
- 독소항원 검사 대비 민감도가 우수함(Toxin Ag ~50% vs Toxin Gene ~90%)
- 신속 분자진단검사로서 오전 중 의뢰시 당일 보고 됨(금요일 오후 및 주말/공휴일 제외)
- 단, 기존의 독소항원 및 배양 검사는 급여검사(34,455원)인 반면 Toxin Gene 검사는 비급여검사(84,000원)임
- 따라서, C. difficile 감염증이 의심되어 신속하게 진단하고자 할 경우 좋은 검사임
2018년 6월

4. Treatment

치료약은 결국 metronidazole 혹은 vancomycin 경구투여입니다. 그런데 최근 가이드라인에서는 primary로 vancomycin을 경구 투여하고, 만약 vancomycin이 available 하지 않을 때 경증 환자에 한하여 metronidazole을 쓰도록 하고 있습니다.
오래된 국내 가이드라인이므로 metronidazole이 primary로 언급되어 있습니다. 그러나 이제는 vancomycin (혹은 fidaxomicin) 경구 투여가 primary option입니다. 국내 가이드라인 개정이 필요합니다.
2018년 가이드라인입니다. Vancomycin 경구 투여가 primary option으로 명확히 언급되어 있습니다.
재발예에 대한 치료원칙입니다.
Probiotics는 한마디로 효과가 없습니다.
유망한 항생제가 있는데 2018년 현재 국내에는 들어오지 않았습니다. 가격때문인 모양입니다.

5. Fecal transplantation

현재로서 refractory한 경우 최선의 치료는 fecal transplantation입니다. 진단검사의학과에서 stool preparation을 하고 소화기내과에서 infusion만 하는 경우도 있고, 모든 과정을 소화기내과에서 시행하는 경우도 있습니다.
문헌에 보고된 인하대 증례입니다.
C. difficile 감염은 손위생과 관련되어 있습니다. Spore를 통하여 옮기므로 알코올로는 부족하고 깨끗하게 비누로 기계적으로 씻어야 합니다.

[FAQ]

[2018-9-10. Fellow 선생님의 질문]

CDI 진단 후 치료를 하면서 toxin assay나 PCR 검사를 반복하는 것은 의미가 없는 것은 잘 알겠습니다. 그래서인지 알 수 없으나 간혹 sigmoidoscopy follow up이 의뢰되고 있습니다. 어떻게 하는 것이 좋을까요?

[2018-9-10. 여러 선생님들과 논의 후 이준행 답변]

CDI 치료를 시작하고 증세가 호전되면 sigmoidoscopy가 필요하지 않습니다. 만약 설사가 다시 시작하였는데 CDI가 문제인지 혹시 다른 원인은 없는지 알고자 sigmoidoscopy가 처방되면 검사해 드릴 수 밖에 없을 것 같습니다. 가급적 추적검사는 하지 말도록 권해보기는 하겠습니다.

[References]

1) Clostridium difficile infection - 일원내시경교실 월요점심집담회 2016-4-11
2) EndoTODAY fecal transplantation