EndoTODAY 이준행

[3 가지 이야기 - 보험용 진단서, screening의 bias, 검진 PET ???]

1. 보험용 진단서 문구를 바꿔달라는 요청에 대하여

[2014-11-20. 애독자 질문]

대장내시경에서 0.4cm 작은 용종을 조직검사로 간단히 제거하였습니다. 진단서를 "대장내시경에서 대장 용종 한개 발견되었고 조직검사 포셉으로 조직검사하면서 용종을 제거하였음"으로 써 드렸습니다. 며칠 후 "제거"를 "절제"로 변경 가능한지 문의가 들어왔습니다. 제거한 것도 일종의 절제(?)이므로 제거를 절제로 변경하면 절대 안되는 것도 아닌 듯 합니다. 이 사례는 분명 "용종절제술"이라는 보험 혜택을 위해서 써달라는 것이므로 안된다고 할 예정입니다.
최근에는 이런 식으로 진단서 단어를 바꿔달라는 일이 많아 당황스럽고 자존심이 상합니다. 선생님은 보통 이런 애매한 경우에 원칙대로 하실 듯 하지만...단어 변경은 안 해주는 게 맞겠죠? 일반 로컬은 참 이런 일이 많네요 ㅠㅠ

[2014-11-20. 이준행 답변]

우선 감사합니다. 제가 원칙을 지킨다고 생각해 주셔서 감사합니다. 그러나, 저도 원칙을 지키지 못할 때가 있습니다. 세상사가 원칙대로 되는 것은 아니니까요. 하지만 특별한 이유가, 아주 특별한 이유가 없을 때에는 원칙을 지킵니다. 사소한 이유로 지키지 않을 것이면 '원칙'이 아닙니다. "일단 지킨다"를 기본으로 삼기를 권합니다. 이 사례는 원칙을 파괴할 아주 특별한 이유가 없는 경우입니다. 당연히 원칙대로 갑니다.
진단서는 정확히 써 드리는 것이 원칙입니다. 의학적 견지에서 특히 대장내시경 분야에서 '절제'와 '제거'를 명확히 정의해 놓은 것은 없습니다. 논란은 가능하지만, 관행이라는 것을 무시할 수 없을 것 같습니다. 일반적으로 용종을 올가미로 잡고 조여서 전기를 통과시켜 자르는 것을 절제라고 부르고 있습니다. 이게 관행입니다. 저 같으면 관행을 존중하여 아래와 같이 설명할 것 같습니다.
"일반적 의미의 '용종절제술'은 아니었습니다. 용종절제술을 했을 때 "용종을 절제하였다"고 쓰는 것이 의료의 관행입니다. 조직검사를 해 놓고 '절제했다'고 말하지는 않습니다. 따라서 환자분 진단서의 '제거'를 '절제'로 변경하는 것은 곤란한 일입니다.
원하시면 다음과 같이 사실관계를 좀 더 명확하게 써 드리겠습니다. Fact를 쓰는 것이 진단서이기 때문입니다. "0.4 cm 대장용종이 발견되어 포셉으로 조직검사를 하였고 이로서 용종이 제거되었음."
진단서를 변경하면 기록을 남겨놓게 되어 있습니다. 처음 작성한 진단서와 수정한 진단서가 모두 의무기록에 남는다는 말씀입니다. "재발급 사유: 환자의 요청 (단어 변경)"으로 사유를 남기게 됩니다. 내용을 변경하여 재발급한 근거가 있어야 하기 때문입니다. 기록이 없으면 추후 실사에서 모두 문제가 됩니다. 보험금을 받는가 못 받는가는 진단서 문구에 의한 것이 아니라 fact에 의하여 결정된다는 점을 말씀드리고 싶습니다."
보통 진단서에는 정확한 fact만을 간결하게 언급하고 '상세내용 의무기록 참조'라고 쓰는 것이 환자에게 가장 유리한 결과가 나옵니다.

2. Screening의 positive predictive value와 bias에 대하여

[2014-11-19. 애독자 편지 (직업환경의학과)]

국가암검진사업에 대한 Jung MS (2014)의 논문에 관한 사소하고 개인적인 의견입니다. 전체 글의 맥락은 전적으로 동의합니다...^^
1) 양성예측도(PPV)를 계산할 때, 암검진에서의 'positive cases(검진에서 암으로 판정함)'을 어떻게 정의하였는지 궁금합니다. 다른 암종은 차치하더라도 자궁경부암 검진인 경우 '자궁경부세포검사(Pap smear)' 결과로 판정을 하고 있는데, Pap smear에서 암세포가 발견되어 '자궁경부암 의심'으로 판정된 사람 중에서 평균 1.3%만 'true positive cases'이다는 것은 수긍하기 어렵습니다. 조작적 정의를 명확하게 밝힐 필요가 있습니다.
2) Fig. 1, 2 --> 출처가 2000년에 NEJM에 발표된 논문(N Engl J Med 2000; 343:1627-1633)인 것 같습니다. 도해 설명문도 거의 똑같습니다.
3) Table 1 --> 국가암검진사업에서 간암 검진은 고위험군에 한하여 1년에 1회 시행합니다.

[2014-11-20. 이준행 답변]

제가 소개한 문헌에 대한 의견에 감사드립니다. 저도 동의합니다. 완성도가 다소 낮고 상세한 detail이 부족한 문헌자료인 것은 틀림없습니다. 그러나 결론은 적절했다고 생각합니다. Pap smear 검사에 대한 부분도 자료가 제시되지 않아 정확히 판단하기 어렵습니다. 그림이 NEJM 논문과 비슷하다는 지적 감사합니다. New Engl J Med에서 그림 부분을 옮깁니다. 참 비슷하군요. 논문의 originality에 대해서는 제가 평가하고 싶지 않습니다. 다만 screening에는 몇 가지 중요한 bias가 있다는 것을 다시 한번 강조하고 싶습니다.

NEJM (2000) Figure 1. Lead-Time Bias. In the example shown, the diagnosis of disease is made earlier in the screened group, resulting in an apparent increase in survival time (lead-time bias), although the time of death is the same in both groups.

NEJM (2000) Figure 2. Length-Time Bias. The probability of detecting disease is related to the growth rate of the tumor. Aggressive, rapidly growing tumors have a short potential screening period (the interval between possible detection and the occurrence of symptoms). Thus, unless the screening test is repeated frequently, patients with aggressive tumors are more likely to present with symptoms. More slowly growing tumors have a longer potential screening period and are more likely to be detected when they are asymptomatic. As a result, a higher proportion of indolent tumors is found in the screened group, causing an apparent improvement in survival.

NEJM (2000) Figure 3. Overdiagnosis Bias. Overdiagnosis bias is an extreme form of length-time bias. The detection of very indolent tumors in the screened group produces apparent increases in the number of cases of lung cancer (three in the screened group in the figure and one in the control group) and in survival (two of three patients in the screened group were treated and died of natural causes, without evidence of disease [66 percent survival], and the one patient in the control group did not survive [0 percent survival]), with no effect on mortality (one death from lung cancer in each group). Two patients in the control group died with undiagnosed lung cancer that did not affect their natural life span.

3. 건강검진 PET-CT (???)에 대하여

앞으로 건강검진 목적으로 PET-CT를 촬영할 때 수진자에게 설명을 강화하기로 했다는 기사를 보았습니다. 참 한심한 정책이고 한심한 기사라고 생각하였습니다. "건강검진 목적의 PET-CT"의 유용성은 입증된 바 없는 반면 방사선으로 인한 위험성은 피할 수 없기 때문입니다. 의학 전문가를 대표하는 기관이라면 당연히 "앞으로 건강검진 목적의 PET-CT 중단을 권고한다"라는 의견을 내는 것이 옳다고 생각합니다. 국민의 '알 권리'가 중요하다지만, 이상한 수치를 알려준다고 '알 권리'가 충족되는 것은 아닙니다. '효과가 입증되지 않은 위험한 검사를 하면 안된다'는 것을 알려주는 것이 '알 권리' 아닐까요?

아래에 그 한심한 기사를 옮깁니다. "자연방사선 피폭량 3mSv의 3~8배 수준"인 "10~25mSv의 방사선량"이라고 알려준들 일반인이 무슨 "합리적인 판단"을 할 수 있겠습니까? 방사선에 관심이 많은 제가 들어도 알 수 없는데요... 이젠 제발 코메디는 그만두고 국민을 위한 정책을 제안하는 전문가집단이 됩시다. 의사의 권위가 있어야 의사의 권익도 찾을 수 있다고 생각합니다. 이런 엉터리 권고사항을 계속 낸다면 권위를 세울 수 없습니다. (2014-11-20. 이준행)

[2014-11-14. 청년의사] 건강검진시 방사능 피폭량 고시해야

앞으로 건강검진 목적으로 PET-CT를 촬영할 때 수진자는 검진 담당 의사 등에게 촬영 시 방사선 피폭량 등 관련 정보를 안내받을 수 있게 됐다. 보건복지부와 한국소비자원, 관련 학회(대한핵의학회, 대한영상의학회), 협회(대한병원협회, 대한의사협회)는 오는 7일 이러한 내용의 수진자 표준안내문과 의료기관 권고사항을 확정해 공동 발표할 예정이라고 밝혔다.
발표가 예정된 권고사항은 ▲건강검진용 PET-CT는 환자와 장비의 상태에 따라 최적화된 조건으로 촬영한다 ▲건강검진용 PET-CT 촬영 여부를 결정할 때 대상자의 연령, 가족력 등 암 발생 위험인자를 고려해 이득과 위험도를 비교한다 ▲건강검진기관은 PET-CT를 시행하기 전에 해당 검사에 의한 방사선 피폭량 및 위험성 등에 관한 사항을 수진자에게 고지해 수진자가 PET-CT 검사에 따른 이득과 위험도를 비교해 볼 수 있도록 안내한다 등이다. 권고사항에 언급된 방사선량에 따른 위해성과 관련해서는 ‘한꺼번에 100 mSv(밀리시버트) 이상의 고선량 방사선을 받은 경우 장기추적 관찰 시 암발생률이 증가한다는 보고가 있다’고 설명한다.
이같은 권고사항은 암 위험요인이 없는 건강검진 수진자가 PET-CT 촬영에 따른 방사선 관련 정보를 인지하지 못한 채 촬영을 선택해 불필요하게 피폭될 가능성이 있다는 우려에 따른 것이다. 건강검진 시 암 조기진단을 위해 PET-CT를 촬영할 경우 약 10~25mSv의 방사선량을 받게 되는데, 이는 일상생활을 통해 받는 연간 자연방사선 피폭량 3mSv의 3~8배 수준이다. 따라서 건강검진 수진자가 암 위험인자나 증상에 따라 암을 조기 진단할 필요성과 방사선 피폭에 따른 위험을 함께 고려해 PET-CT 촬영 여부를 결정할 수 있도록 안내를 추진하는 것이다.
수진자 표준안내문은 해당 의료기관에서 PET-CT 촬영 시 방사선 피폭량, 촬영 시 고려해야 할 사항(암 조기진단의 이득, 방사선 피폭의 위험) 등을 담고 있다. 참고로 현재 PET-CT를 보유한 기관은 총 172곳이며, 이들 중 건강검진에 PET-CT를 활용하는 기관은 권고사항에 따른 표준안내문을 부착해야 하지만, 아직 권고사항이기 때문에 미부착에 따른 패널티는 없다. 한편 이번에 마련되는 표준안내문과 권고사항은 한국소비자원, 병협, 의협, 관련 의학회 등에서 소비자 또는 회원 대상으로 다양한 교육 및 홍보활동을 통해 전파될 예정이다.
복지부 관계자는 “표준안내문 제작,배포는 보건의료 정책현안에 대해 정부가 관련 학회, 단체와 논의 및 합의를 통해 공동으로 개선방안을 만들고 의료계의 자발적 확산을 추진한 첫 사례라는데 큰 의미를 둘 수 있다”고 밝혔다. 이 관계자는 “의료기관에서 안내문을 건강검진 수진자에게 적극적으로 안내해 수진자가 충분한 설명을 듣고 합리적인 판단을 할 수 있게 되기를 바란다”고 덧붙였다.

[2018-8-1. 이준행 추가]

조기위암 내시경치료 후 재발 소견 없이 잘 다니시는 분이 갑자기 PET 검사를 하고 싶다고 하셔서 안된다고 답변했습니다. 적응증이 아닌 검사를 국가 예산으로 시행할 수는 없기 때문입니다. 영 하고 싶으면 자기 돈 내고 검진기관에서 하도록 설명하였습니다.

[References]

1) EndoTODAY 보험

2) EndoTODAY 암검진