전 조직검사에서는 수술을 권하는 것이 보통인 미분화조직형 위암 (signet ring cell carcinoma 또는 poorly differentiated adenocarcinoma)으로 나왔는데 재검한 것은 분화조직형 위암 (well or moderately differentiated adenocarcinoma, 점막암인 경우 85% 정도의 초기 성공률을 예상하는 상황에서 내시경 치료를 시도해볼 수 있는 종류)로 나왔습니다. 이런 경우는 혼재암(섞여 있는 경우)인 것으로 추정합니다. 전체를 수술이나 내시경으로 제거한 후에는 더 많은 세포형으로 결정하면 되지만 조직검사만으로는 전체에서 각 세포형이 차지하는 비율을 알기 어렵습니다. 이처럼 두 번의 결과가 서로 다른 경우 과거에는 모두 수술을 했습니다. 수술은 장점과 단점이 있습니다. 보통 위를 2/3 혹은 전부 제거하게 되므로 암의 재발률은 가장 낮지만 삶의 질이 저하되고, 수술 자체의 위험이나 통증이 문제입니다. 내시경치료는 장단점이 반대입니다. 재발률은 약간 더 높습니다. 그러나 삶의 질이나 치료에 따른 위험성은 훨씬 덜합니다. 최근에는 혼재형으로 평가되면 환자와 잘 상의하여 내시경치료를 시도해보기도 합니다. 표준적응증(절재적응증)에 대한 설명을 약간 변형하여 설명하겠습니다. 위암 내시경치료의 절대적응증(표준적응증)은 점막에 국한된 궤양이 없는 2cm 이하의 분화형 조기위암입니다 (2012년 4월 1일 심평원). 이러한 기준을 벗어난 조기위암에 대해선 보통 수술을 권합니다. 그러나 기준을 약간 벗어난 병소에 대해서는 내시경치료를 시도해 보기도 합니다. 이를 확대적응증이라고 합니다. 과거에는 절대적응증(표준적응증)을 확실하게 지켰습니다. 조금이라도 기준을 벗어나면 반드시 큰 수술을 받도록 권하는 방식이었습니다. 다만 고령이거나 심한 다른 장기 질환이 있어서 수술이 어려운 환자에서만 확대적응증에 대한 내시경 치료를 했습니다. 그 결과 작은 위암에 대해서도 큰 치료를 하는 셈이 되었고, 비록 암 재발률은 낮았지만 수술에 따른 합병증과 삶의 질 저하가 큰 문제가 되었습니다. 최근에는 절대적응증을 벗어난 위암이라도 크기가 작은 경우, 즉 확대적응증 중 그래도 내시경 치료를 할 수 있다고 생각되는 일부에 대해서는 - 비록 아직 정부(심평원)에서 보험 급여로 인정하고 있는 부분은 아닙니다만 - 수술을 피하고 내시경 치료를 선택하기도 합니다. 일반적으로 절대적응증 내시경 치료 후 수술이 필요하다는 병리결과가 나오는 경우는 15%, 장기적인 재발률은 5% 수준입니다. 혼재암 추정의 경우 이보다 조금 상회하는 수준일 것으로 생각하시면 되겠습니다. 시술방법은 내시경점막하절제술(ESD)입니다. 이를 위하여 3박 4일의 입원이 필요합니다. 준비시간을 제외하고 시술 자체에 소요되는 시간은 평균 45분입니다. 시술 도중 혹은 직후 급성 합병증으로 응급 수술이 필요한 경우는 0.1-0.2%입니다. 시술 후 약간의 복통이 가능하며 출혈과 천공 (=위벽에 작은 구멍이 남)이 5-6% 정도 발생합니다. 혹시 합병증이 있더라도 대부분 입원기간에 발생합니다. 퇴원 후 출혈하는 경우는 2-3%입니다. 내시경 시술 후 최종 병리결과는 1주일 후 외래에서 보실 수 있습니다. 분화조직형 위암에서는 7명 중 1명, 즉 15% 정도는 병리결과에서 세포형, 깊이, 범위, 림프관 침윤 등에 문제가 있어 수술이 필요하다고 나오고 7명 중 6명, 즉 85% 정도는 추가 치료가 필요없는 것으로 나옵니다. 환자분의 경우는 혼재암 추정이므로 이보다 조금 상회하는 수준일 것입니다. 간혹 암이라는 진단으로 내시경치료를 하였으나 단순 염증으로만 나오는 분도 있으나 그 빈도는 3%입니다. 시술 2개월 후 내시경 검사를 통하여 치료부위는 다 아물었는지, 잔류병소는 없는지 확인하여 문제가 없으면 더 이상 치료는 없습니다. 이후는 최소한 1년에 한번 이상 재검을 권합니다. 원래 병소가 재발하는 경우도 있지만, 첫 병소와 무관한 새로운 병소가 발견되는 경우도 많습니다. 현재 세 가지 정도의 어려움이 있습니다. (1) 최대한 빠른 진료를 위해 노력하고 있습니다만, 내시경절제술 대기환자가 무척 많습니다. 가장 빠른 시술일자를 잡아드리겠습니다. (2) 병원의 병실이 부족합니다. 간혹 예정된 입원일에 병실사정이 여의치 않을 수 있음을 양해하여 주시기 바랍니다. (3) 절대적응증이 아닌 경우 시술료 본인 부담으로 되어 있으나 그 비용은 정부에서 정해두었으므로 그다지 비싸지는 않습니다. 최종 조직검사 결과가 나온 후 약간 조정될 수 있습니다 (퇴원시 가수납). 저희는 규정에 어긋나지 않는 한 환자분께 경제적 부담이 되지 않도록 적절히 조처하겠다는 점을 약속드립니다. 혼재암에 대한 시술에서는 환자분께 생각할 시간을 드리고 있습니다. 다음 주로 외래를 예약해 두겠습니다. 일단 시술 일자는 잡아두겠습니다. 계획 1: 의무기록 복사 계획 2: 1주일 후 외래 계획 3: ESD 예약